Aplastische anemie, AA

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 verplicht onderzoek

  • aantonen/uitsluiten idiopathisch AA (70-80%)
  • anamnese gericht op geassocieerde ziekten
    • Familiair voorkomen van telomeerproblemen pancytopenie, longfibrose, leverfalen, hematologische maligniteiten.
    • Recentelijk doorgemaakte infecties
    • Geneesmiddelengebruik
    • Expositie aan chemicalien/bestrijdingsmiddelen
    • Auto-immuunziekten zoals SLE
    • zwangerschap
    • thymoom
    • eosinofiele fasciitis
  • lichamelijk onderzoek gericht op geassocieerde ziekten
    • Aandacht voor congenitale afwijkingen passend bij Fanconi-anemie: dysplasie duimen, onderontwikkelde radius, cafe-au-lait-vlekken, klein hoofd/ogen
    • Aandacht voor congenitale afwijkingen passend bij dyskeratosis congenita: nageldystrofie, reticulaire huidpigmentatie, mucosale leukoplakie
    • Aandacht voor aanwezigheid van lymfadenopatie of hepatosplenomegalie
    • Anorexia nervosa
  • lab gericht op diagnose en DD: standaard + reti, hapto, DAT, B12, FZ
  • lab gericht op geassocieerde ziekten
    • virologie: diagnostiek CMV, EBV, hiv, Parvovirus B19, HHV-6, hepatitis A, B, C, D
    • aanwijzingen voor recente hepatitis
    • PNH-diagnostiek
  • HLA-typering: voorspellen respons IST, analyse trombocytentransfusiesrefractoriteit, allo-match
    • associatie met HLA-DRB1*15
    • HLA-DRB1*1501 en 1502: geassocieerd met goede respons op IST
  • BM: morfologie, biopt (% cellulariteit)
    • cave:
      • hypoplastische MDS/AML (discrete dysplasie ook bij verworven AA)
      • T-LGL (bij verworven AA ook expansie van deze cellen)
      • "Hairy cell"-leukemie
      • myelofibrose
    • cytogenetica inclusief FISH
      • afwijkingen passen ook bij AA, vaak trisomie
      • bij afwijkend karyotype na enkele maanden herhalen aangezien afwijkingen kunnen verdwijnen, monosomie 7 niet
  • CT-thorax ter uitsluiting van thymoom
  • gericht op onderliggende genetische aandoening (30% geen uiterlijke kenmerken)
    • <40 jaar: uitsluiten Fanconi-anemie: mitomycine-C-test, zo nodig gevolgd door DNA-diagnostiek (VUmc)
    • verdenking telomeerziekte: FA met idiopatische levercirrose, longfibrose, beenmergfalen, AML of MDS, evt. uiterlijke kenmerken
      • genetische counseling, TERT/TERC/TINF2-genmutatie UMCN

1.1 diagnostische criteria

  • >6 weken bestaand (daarna z.s.m. therapie)
  • niet-ernstige aplastische anemzie:
    • hypocellulair beenmerg
    • perifere bloedwaarden onder de normaalwaarden
    • geen SAA
  • SAA
    • beenmergcellulariteit <25% (of 25-50% indien <30% van het beenmerg bestaat uit hematopoetische cellen) plus >=2 van de volgende 3:
      • neutrofielen <0,5 x 109/l
      • trombocyten <20 x 109/l
      • reticulocyten <20 x 109/l
  • vSAA: zeer ernstige conform ernstige aplastische anemie, maar neutrofielen <0,2 x 109/l

2 therapie

2.1 indicatie

  • SAA
  • transfusieafhankelijk

2.2 algemeen

  • potentieel beenmergtoxische medicatie staken
  • selectieve darmdecontaminatie
  • schimmelprofylaxe wordt dan ook aanbevolen bij langdurige neutropenie (in ieder geval indien sprake is van een zeer ernstige aplastische anemie)
  • geen primaire profylaxe met G-CSF
  • evt. aanwezige infecties zo goed mogelijk behandeld maar geen reden uitstel
  • chelatietherapie: geen deferipron gezien agranulocytose, en deferasirox en ciclosporine niet combineren: nierfunctieverlies
  • terughoudens met transfusie gezien potentiele antistofvorming, wat kan leiden tot afstoting

2.3 afweging allo vs. IST

  • comorbiditeit
  • (v)SAA en diepe neutropenie: voorkeur in eerste lijn allogene HSCT
  • monosomie 7: ook zonder aanwijzingen MDS of AML reden voor allogene HSCT, hoog risico AML-MDS

2.4 jongere, <40-50

  • 1e lijn
    1. HSCT van HLA-identieke "sibling"
    2. IST als geen HLA-identieke "sibling"
  • recidief
    1. HSCT van HLA-identieke onverwante donor
    2. tweedelijns-IST als geen HLA-identieke onverwante donor
    3. alternatieve IST
    4. alternatieve donor (dubbel "cord blood")
    5. "supportive care"

2.5 middle age, >40-50

  1. IST
  2. HSCT van HLA-identieke "sibling" of onverwante donor
  3. tweedelijns-IST als geen donor
  4. verder al bij jongere

2.6 oudere

  • beoordelen conditie voor ATG (tot 75-80 geen absolute contra-indicatie)
  • indien onvoldoende:
    • monotherapie ciclosporine
      • m.n. bij niet-SAA respons
      • evt. lagere ciclosporinespiegel (100-150 ug/l) nastreven vanwege grotere toxiciteit
    • TPO-agonist

2.7 IST

  • eerste lijn: paarden-ATG (ATGAM) met ciclosporine
  • tweede lijns
    • Thymogloguline
    • ATG-Fresenius (verkregen door immunisatie van konijn met Jurkat-T-celleukemiecellen)
    • Cyclofosfamide
    • Alemtuzumab

2.7.1 ATG

  • ATGAM geimporteerd na rechtstreekse bestelling bij producent (Pfizer)
  • acute bijwerkingen: koorts, koude rillingen, myalgie, artralgie, huiduitslag, hypotensie en hypoxemie
  • prednison plus afbouwschema over 3-4 weken tegen acute reacties en serumziekte
  • trombocyten zo mogelijk >20-30 x 109/l
  • dienen bestraalde bloedproducten
  • start op eerste dag, streef naar dalspiegel tussen 200 en 300 ug/l
  • ciclosporine-geinduceerde hypertensie: amlodipine
  • profylaxe tegen PCP en herpesvirus.
  • schimmelprofylaxe bij langdurige neutropenie (>30 dagen <0,5 x 109/L)
  • follow-up
    • eenmalig beenmergonderzoek 3 tot 4 maanden na bereiken respons op ATG, daarna op indicatie
    • jaarlijks gescreend op ontstaan PNH-kloon
      • dan binnen half jaar herhaald
  • waarschijnlijk verhoogde recidiefkans tijdens de zwangerschap
  • bij respons herhaling ATG te overwegen
    • zelfde ATG: grotere kans op antistofontwikkeling en overgevoeligheidsreactie

2.8 responsevaluatie

  • complete remissie: normalisatie van bloedbeeld
  • partiele remissie
    • niet-(v)SAA: indien voor behandeling transfusieafhankelijk) transfusieonafhankelijkheid zonder normalisatie bloedbeeld
    • (v)SAA: transfusieonafhankelijkheid en neutrofielenstijging tot >0,5 x 109/l

3 prognose

3.1 na respons ATG:

  • 30-40% recidief van AA
  • 10-15% van de responderende patienten ontwikkelt later MDS of AML
  • verhoogd risico secundaire solide tumoren

3.2 allogene SCT

3.2.1

  • onder optimale omstandigheden: uitstekende overleving
    • OS@10j
      • >85% bij jongvolwassen patienten <20 jaar met een verwante donor
      • neemt langdurige overleving neemt met elke decade af
      • ongeveer 50% boven 50 jaar
    • oudere patienten of
    • onverwante donor: slechter, groter verschil dan bij maligne ziektebeelden.
  • belangrijk tijdig allogene HSCT: lang interval geassocieerd met slechtere uitkomst

3.2.2 complicaties

  • direct medicatiegerelateerde bijwerkingen
  • verhoogde kans op transplantaatfalen (5-10%)
    • cave ATG-antistoffen bij conditionering indien ATG al gegeven
    • verhoogde kans op rejectie en GvHD
    • alternatief: alemtuzumab
  • belang vermijden graft-versus-hostziekt (GvHD)
    • beenmerg, T-cel-gedepleteerd
    • toch: kans op acute GvHD beperkt (10-20%) maar risico op chronische GvHD aanzienlijk (30-40%)
  • belang vermijden van negatieve langetermijneffecten, met name secundaire maligniteiten: geen TBI

4 standaardbrief

  • Aplastische anemie is een ziekte gekenmerkt door een hypocellulair beenmerg en pancytopenie. Waarschijnlijk is het een gevolg van een auto-immuun gemedieerde afbraak van beenmergstamcellen. Meestal is er geen oorzaak voor de afbraak aantoonbaar. Op de leeftijd van patient is de behandeling intensieve immuunsuppressie (middels ATG en ciclosporine) of, indien er een verwante stamceldonor beschikbaar is, allogene stamceltransplantatie. Wij zullen z.s.m. HLA-typeren. Bij een bloedingsneiging zal hij een trombocytentransfusie krijgen. Hier dient men evenwel terughoudend mee te zijn aangezien frequente transfusies kunnen leiden tot antistofvorming, wat weer kan leiden tot het afstoten van de stamcellen bij een stamceltransplantatie in de toekomst.
  • Wij houden u op de hoogte.

Auteur: Koen de Heer

Created: 2019-02-01 vr 22:14

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate