Achtergrond en doel
In de 1ste lijn komt secundaire hypertensie voor bij ongeveer 5% van de patiënten met hypertensie
In de 2de en 3de lijn is de kans op secundaire hypertensie 2 tot 3 x
zo groot of het zinvol is om onderzoek te verrichten naar secundaire
hypertensie hangt af het risico op (cardiovasculaire) morbiditeit en
mortaliteit gunstig kan worden beïnvloedt.
Verder dient rekening gehouden te worden met de belasting van
aanvullend onderzoek voor de patiënt en de kosten die het aanvullend
onderzoek met zich meebrengt.
Standaard evaluatie verwezen patiënt met hypertensie
Anamnese: leeftijd ontstaan hypertensie, eerdere bloeddrukwaarden,
reactie op therapie (effect op bloeddruk, bijwerkingen), drop (incl.
zoethoutthee) en zoutgebruik (vraag naar extra zout bij het eten, opinie
mee-eters, gebruik kant-en-klaarmaaltijden), familie-anamnese
(hypertensie, dyslipidemie, diabetes, nierziekten, hart- en
vaatziekten), medicatie (met name NSAID's, orale anticonceptie),
orthostatische intolerantie (kan duiden op overbehandeling bijv. door
witte jas effect), intoxicaties: roken en alcohol-gebruik.
Tractus-anamnese: recidiverende urineweginfecties, hematurie,
prostatisme (renale of post-renale oorzaak), aanvalsgewijze klachten van
hoofdpijn, palpitaties, zweten, bleek zien, angst/paniek
(feochromocytoom), snurken en apnoes, moe opstaan (obstructief slaap
apnoe syndroom), evt. spierzwakte en tetanie (hyperaldosteronisme), evt.
recente gewichtstoename, diabetes mellitus (syndroom van Cushing), snel
spierkrampen onderste extremiteiten na inspanning (coarctatio aortae).
Lichamelijk onderzoek: Habitus: Cushing-uiterlijk, cafe-au-lait
vlekken, lengte en gewicht, bloeddruk links en rechts, pols,
schildklier: palpabel en vergroot, hart: ictus palpabel, tonen en
souffles, longen: crepitaties, abdomen: vaatgeruizen, pulserende
zwelling, extremiteiten: pulsaties, vaatgeruizen (juist ook bij jonge
personen ivm mogelijkheid coarctatio aortae) ?
Aanvullend onderzoek: Nuchter bloedonderzoek: kalium, kreatinine,
(urinezuur), glucose, lipiden-spectrum. Elektrocardiogram:
linkerventrikelhypertrofie, ischemie
Ochtend-urine: microalbumine/kreatinine-ratio en sediment. Thuismeting bloeddruk volgens protocol (zie protocol bloeddrukmeten)
De 4 patiëntengroepen waarbij aanvullende analyse geïndiceerd kan zijn:
1. Potentieel diagnostische aanwijzing (PDC) secundaire hypertensie
2. Therapieresistente of maligne hypertensie:
3. Jonge patiënten (<30 jaar) met hypertensie:
4. Patiënten met een incidentaloom van de bijnier:
Oorzaken voor therapieresistente hypertensie/ hypertensie
Secundaire oorzaken van hypertensie blijven, ook bij jonge patiënten
en patiënten met therapieresistente hypertensie relatief zeldzaam: bij
patienten met therapieresistente hypertensie is nog steeds 80-90%
essentieel.
De meest voorkomende oorzaken van therapieresistente hypertensie zijn
witte-jas effect, incompliantie, overgewicht en overmatig zoutgebruik.
Om onnodig aanvullend onderzoek te vermijden verdient het aanbeveling
deze meest voorkomende oorzaken van (therapieresistente) hypertensie -
voor zover als mogelijk – uit te sluiten.
1. Verkeerd meten van de bloeddruk:
Juiste grootte bloeddrukcuff, invloed gedrag voor bezoek spreekkamer
(roken, inspanning) → aanpassen cuff grootte, meten na 5 min. rust,
evt. herhaalde metingen gedurende 15-30 min.VN3
2. Witte-jas effect:
Ontbreken orgaanschade (linkerventrikelhypertrofie, microalbuminurie)
ondanks persisterend verhoogde bloeddrukwaarden → thuismeten via M.
Cammenga (81- 58134), evt. ambulante (24-uurs) meting. VN4
3. Incompliantie:
Aanwijzingen incompliantie: verzuimen of steeds verzetten van
afspraken, last hebben van bijwerkingen, hoge polsfrequentie ondanks
beta-blokkers, niet stijgend urinezuur ondanks lis-diureticum,
onveranderde kaliumwaarden ondanks (combinaties van) kaliumsparende of
verliezende anti-hypertensiva, onveranderd ACE en PRA bij ACE-remmers en
renine blokkers → bespreken compliantie, evt. spiegels anti-
hypertensiva in overleg met apotheek, gesuperviseerde medicatie-inname.
4. Overgewicht:
Bij overgewicht (BMI > 27) → dieetadviezen o.a. www.voedingscentrum.nl. of consult bij diëtist. VN5
5. Overmatig zoutgebruik:
Zoutbeperking indien urine natrium > 150-200 mmol/24-uur →
adviezen ten aanzien van zoutbeperking via www.voedingscentrum.nl
(zoeken op minder zout) of (uitgebreider) via brochure Dieetadviezen bij
een natriumbeperking (brochure 851, www.webshop.voedingscentrum.nl.),
consult bij dietist, evt. effect natriumbeperking monitoren via 24- uurs
urine natrium, streven naar natrium in de urine van <100-150 mmol/24
uur. VN6
6. Overmatig alcoholgebruik:
Gebruik van 4-5 IE alcohol per dag of meer verhoogt de bloeddruk;
beperking of staken van het alcoholgebruik tot 1-2 IE per dag leidt tot
een verlaging van de bloeddruk→ adviezen ten aanzien van matig
alcoholgebruik, zn. Inschakelen verslavingszorg (aanmelden via
www.verslavingszorg.amc.nl of telefonisch tst. 63364). VN7
7. Medicamenten die de bloeddruk verhogen:
Orale-anticonceptie (incl. sub30-pil), NSAID's, corticosteroïden,
erythropoietine, tricyclische-antidepressiva, anabole steroïden,
cocaine, ephedrine, amfetamine of thyroxine bevattende (afslank)middelen
→ staken medicatie (indien mogelijk) en evalueren effect op de
bloeddruk (meestal<3-6 weken).
8. Renovasculaire oorzaak:
Bij therapieresistente hypertensie is de kans op het vinden van een
nierarteriestenose 10- 15%. Behandeling van een nierarteriestenose leidt
in het algemeen niet tot een significante verbetering van de
nierfunctie, maar kan, in ca. 50% van de gevallen, wel leiden tot een
betere bloeddrukcontrole (en daardoor tot minder orgaanschade op de
lange termijn).2
Bij patiënten met therapieresistente hypertensie en bij jonge
patiënten (<30 jaar mannen, <40 jaar vrouwen) met matig-ernstige
hypertensie zonder andere oorzaak voor de hypertensie dient onderzoek
naar een nierarteriestenose overwogen te worden → zie verder onderzoek
nierarteriestenose.
9. Mineralocorticoïde hypertensie:
Bij patiënten met therapieresistente hypertensie en bij jonge
patiënten met ernstige hypertensie is een indicatie voor bepaling van
PRA en aldosteron onder gestandaardiseerde condities → zie onderzoek
mineralocorticoïde hypertensie
Initieel onderzoek
1. Nierziekte (primair):
Bij verdenking nierziekte: sediment uit ochtendurine met vraagstelling
leukocyten, (dysmorfe) erythrocyten, celcilinders; kreatinine en totaal
eiwit in 24 uurs urine; echografie nieren (vorm en grootte beide
nieren, breedte pyelum, links-rechts verschil);
Verder onderzoek op indicatie (afwijkend sediment, proteïnurie > 1
gram/24 uur, afwijkingen bij echografie van de nieren) in overleg met
nefroloog (bij nefrogene oorzaak) of vasculair geneeskundige (bij
renovasculaire oorzaak).
2. Nierarteriestenose (atherosclerose, FMD):
Het aangewezen beeldvormende onderzoek bij verdenking op een
nierarteriestenose is afhankelijk van de waarschijnlijke oorzaak
(nierarteriestenose op basis van atherosclerose of FMD) en nierfunctie
(GFR< of > 45 ml/min).
Verdenking atherosclerotische nierarteriestenose (leeftijd
mannen>30 jaar, vrouwen>40 jaar tenzij aanwijzingen voor
atherosclerose elders): CT-angiografie of MRI met gadolinium.
CT-angiografie wordt verricht bij patiënten met GFR > of gelijk
aan 45 ml/min of bij patienten met nierfunctievervangende therapie
wegens irreversibele nierfunctiestoornissen; indien GFR< 45 ml/min.
wordt een MRI verricht met gadolinium (zie beslisboom). VN8
Verdenking FMD: directe angiografie nierarteriën met
dotterbehandeling bij aanwezigheid stenose indien verdenking
nierarteriestenose bij leeftijd <30 jaar voor mannen en <40 jaar
voor vrouwen, en geen aanwijzingen voor atherosclerose elders.
2a. Voorbereiding directe angiografie:
Bespreken risico's ingreep. Angiografie gerelateerd: hematoom
(frequent), aneurysma spurium (zeldzaam), risico cholesterolembolieën
(zeer zeldzaam); dotter en stent gerelateerd: risico dissectie, risico
stenttrombose (zeldzaam)
Nagaan evt. allergische reacties jodiumhoudend contrast in het verleden bij CT en directe angiografie.
Voor en na directe angiografie altijd een renogram (eventueel met en
zonder captopril) ter evaluatie van de functie van beide nieren.
Dagopname regelen (bijv. short-stay F6zuid).
Prehydratie met natriumbicarbonaat 500 ml 1,4% iv in ½ -1 uur voor en
na contrast-toediening. Indien bekend met compensatio cordis:
natrium-bicarbonaat 8,4% pomp 1 uur tevoren, infusiesnelheid: 30 ml/h
gedurende 1 uur, gevolgd door 10 ml/h gedurende 6 uur na contrast
toediening.
Na ingreep in principe 6 uur platliggen met drukverband tenzij anders aangegeven door interventieradioloog.
Controleer perifere circulatie en bloeddruk direct na ingreep op afdeling en na verwijderen drukverband.
Evalueer kreatinine en bloeddruk 3-5 dagen na ingreep op polikliniek.
3. Mineralocorticoïde hypertensie:
Stop anti-hypertensiva (beta-blokkers afbouwen).
Diuretica (lis, thiazide, spironolacton en eplerenone) 4 weken voor bloedafname staken.
Beta-blokkers, calciumantagonisten, ACE remmers en ARB's 2 weken voor bloedafname staken.
Streven naar normaal kalium voor bloedafname PRA/aldosteron, bij PRA/aldosteron bepaling ook kalium bepalen.
Test is afwijkend indien de ratio tussen aldosteron/PRA > 0.7 en aldosteron > 0.35 nmol/l. VN9
4. Ziekte van Cushing:
2 x 24 uurs urine op cortisol en kreatinine in combinatie met een
dexamethason suppressie test (1ste nuchtere cortisol om 8.30 uur,
dexamethason 1 mg om 23.00 uur, 2de nuchter cortisol volgende dag,
afspreken via functiekamer endocrinologie 81-59776, zie verder protocol
endocrinologie Cushing syndroom).
5. Feochromocytoom:
Anti-hypertensiva 1 week voor diagnostiek stop (beta-blokkers afbouwen)
Indien noodzakelijk (bloeddruk > 180/110 mmHg) doxasozine (Cardura) continueren
Plasma en 2x24 uurs urine catecholaminen onder standaard condities (zie verder protocol endocrinologie pheochromocytoom).
Na diagnostiek anti-hypertensive medicatie hervatten, beta-blokker
therapie insluipen in verband met risico op hypertensieve crise bij
aanwezig feochromocytoom.
6. Obstructief slaapapnoesyndroom:
Ambulante bloeddrukmeting (bij hypertensie door obstructief
slaap-apnoe syndroom is de normale bloeddrukdaling 's nachts afwezig).
Slaapregistratieonderzoek (overleg longziekten)
Voetnoten
VN1 Bij jonge patiënten kunnen afwijkingen in het PRA en aldosteron
duiden op primaire bijnierhyperplasie, (occult) gebruik van
glycerizzinezuur en glycerizzinezuur bevattende voedingsmiddelen,
renovasculaire oorzaak en monogenetische vormen van hypertensie
(zeldzaam).
VN2 De meeste (ca. 85%) incidentalomen zijn benigne en
niet-functioneel, echter de kans op het vinden van een cortisol of
catecholamine producerende tumor is hoog genoeg om aanvullende
diagnostiek naar het syndroom van Cushing en feochromocytoom te
verrichten, ook indien aanwijzingen voor cortisol of catecholamine
excess ontbreken.
Van een grote serie patienten met een incidentaloom van de bijnier met
een doorsnede van meer dan 0.5 cm was bij 9.2% sprake van het syndroom
van Cushing (number needed to screen (NNS) 1:10) en bleek 4.2% een
feochromocytoom (NNS 1:20) te hebben. Hiervan bleek slechts de helft
hypertensief. 3 Weinig incidentalomen bleken te berusten op een
aldosteron-producerend adenoom (1.6%). Deze patienten waren allen
hypertensief. Verdere diagnostiek hoeft dus alleen te worden verricht
indien tevens sprake is van hypertensie. Incidentalomen die uiteindelijk
maligne bleken waren groter dan 4 cm in diameter (93%).4 Naast grootte
van de massa zijn ook afgrensbaarheid, dichtheid, homogeniteit en de
aanwezigheid van calcificaties belangrijke criteria om benigne van
maligne te onderscheiden.
VN3 Een te kleine bloeddrukcuff kan een systematische overschatting
geven van de bloeddruk bij patiënten met adipositas van 5-15 mmHg
systolisch, roken geeft een tijdelijke bloeddruk (15-30 min) verhoging
van 10-20 mmHg. Een meer zeldzamere variant is de zogeheten
pseudohypertensie, waarbij door uitgebreide verkalking en hypertrofie
van de media de niet-invasief gemeten bloeddruk verhoogd lijkt doordat
de vaten niet gecomprimeerd kunnen worden. Deze patiënten zijn vaak
ouder, hebben vaak diabetes of atherosclerose en hebben ondanks
persisterend verhoogde bloeddrukwaarden geen aanwijzingen voor
hypertensieve orgaanschade of krijgen, tijdens behandeling met
anti-hypertensiva, klachten van orthostase. De aanwezigheid van
uitgebreide vaatverkalkingen op een banale röntgenfoto kan een
aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van pseudohypertensie
VN4 Een witte-jas of spreekkamer effect komt veel voor. Bij patiënten
die vanwege therapieresistente hypertensie werden verwezen blijkt
20-30% een normale bloeddruk te hebben tijdens ambulante (24 uurs)
bloeddrukmeting. 5 Deze patiënten hebben in tegenstelling tot degenen
met verhoogde ambulante waarden minder orgaanschade
(linkerventrikelhypertrofie, microalbuminurie). Vanwege het frequent
voorkomen van een witte jas effect verdient het aanbeveling om bij
iedereen met therapieresistente hypertensie tenminste een
gestandaardiseerde thuismeting te (laten) verrichten met een
gevalideerde bovenarmsmeter. Bij twijfel over het bestaan van een
(belangrijk) witte jas effect (bijvoorbeeld door het uitblijven van
orgaanschade ondanks persisterend verhoogde bloeddrukwaarden) blijft
24-uurs ambulante bloeddrukmeting de gouden standaard.
VN5 Overgewicht is een belangrijke determinant voor het krijgen van
hypertensie en patiënten met adipositas hebben dan ook vaker een
moeilijk behandelbare bloeddruk (ook na aanpassing van de grootte van de
bloeddrukcuff aan de omtrek van de bovenarm, zie 1). Bij patiënten met
morbide adipositas die bariatrische chirurgie ondergaan geneest bijna
2/3 van zijn/haar hypertensie. Gemiddeld daalt voor iedere 10 kg
gewichtsreductie de systolische bloeddruk met 6 mmHg en diastolisch met
4.6 mmHg. 6
VN6 In populaties met weinig zoutgebruik (Papoeas in Nieuw Guinea,
Indianen in het Amazone gebied) komt hypertensie niet voor. Het
gemiddelde Westerse (Nederlandse) dieet bevat ongeveer 150 mmol/24 uur
zout (9 gram keukenzout per dag). Bij verwezen patienten met
therapieresistente hypertensie komt overmatig zoutgebruik (> 150
mmol/24 uur) vaak voor. 7 Vermindering van de zoutinname met 75 mmol/24
uur zorgt voor een gemiddelde bloeddrukafname van 5 mmHg systolisch en 3
mmHg diastolisch,8 maar kent grote individuele verschillen. Bij
patiënten met zogeheten zout-gevoelige hypertensie, patiënten van
Afrikaanse afkomst, ouderen en patiënten met nierfunctiestoornissen
(bijv. in het kader van diabetes en hypertensie) wordt een grotere
gemiddelde bloeddrukdaling gezien na zoutbeperking. 9,10 Overmatig
zoutgebruik kan de behandeling van hypertensie aanzienlijk bemoeilijken
doordat het de effectiviteit van de anti-hypertensive therapie (met name
van blokkers van het renin-angiotensine systeem en diuretica) nadelig
beïnvloedt.
VN7 Een tot 2 eenheden alcohol is cardioprotectief, daarna neemt het
risico op hart- en vaatziekten toe. Naast overall cardiovasculair
risico, verhoogt overmatig alcoholgebruik (>80 gram per dag~4-5
glazen) de bloeddruk. 11 Vermindering of staken van alcohol gebruik tot
een bloeddrukdaling van gemiddeld 5 mmHg systolisch en 3 mmHg
diastolisch. 12, 13
VN8 CT en MRI-angiografie lijken niet geschikt om FMD uit te sluiten
(sensitiviteit ~ 30%). Voor patienten met verdenking op een
nierarteriestenose op basis van atherosclerose zijn CT en
MRI-angiografie redelijk betrouwbaar (sensitiviteit ~80%).
Bij een hoge klinische verdenking op een nierarteriestenose dient, ook
in geval van atherosclerotisch vaatlijden, directe angiografie te
worden overwogen. CT-angiografie is gelijkwaardig of beter dan MRI met
gadolinium contrast. Ter voorkoming van contrastnefropathie heeft MRI
met gadolinium de voorkeur bij patienten met een GFR<45 ml/min.(CBO
richtlijn jodiumhoudende contrastmiddelen 2007)
Gadolinium-contrast is geassocieerd met nefrogene systemische sclerose
bij patiënten die een (pre)terminale nierinsufficiëntie hebben.
Derhalve verdient CT-angiografie de voorkeur bij patiënten met
nierfunctievervangende therapie wegens irreversibele
nierinsufficiëntie.
VN9 Interpretatie afwijkende PRA en aldosteron waarden. Bij verdenking
drop-gebruik, AME evt. aanvullend onderzoek door middel van 24 uurs
urine tetrahydro-cortison/cortisol.
Hoog PRA, hoog aldosteron = secundair hyperaldosteronisme
Normaal-laag PRA, hoog aldosteron = primair hyperaldosteronisme
Laag-onmeetbaar aldosteron, normaal-laag renine
renovasculair
idiopathisch hyperaldosteronisme (primaire bijnierhyperplasie)
laag-renine hypertensie
hoog-renine hypertensie
aldosteron-producerend adenoom
drop of zouthout(thee) gebruik (glycerrhizinezuur)
nefrogeen
glucocorticoid remediable hyperaldosteronisme (GRA)
syndroom van Cushing hoge dosis prednison en hydrocortison ~ cortisol excess
maligne hypertensie
aldosteron producerend carcinoom
apparent mineralocorticoid excess (AME)
reninoom
11-beta-hydroxylase deficiëntie, 17-alfa hydroxylase deficiëntie ~ deoxycorticosteron excess
syndroom van Liddle
Referenties:
1. Vasbinder GB, et al. Accuracy of computed tomographic angiography
and magnetic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis.
Ann Intern Med. 2004;141:674-682.
2. van Jaarsveld BC, et al. The effect of balloon angioplasty on
hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal
Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med.
2000;342:1007-1014.
3. Mantero F, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study
Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin
Endocrinol Metab. 2000;85:637-644.
4. Hermida RC, et al. Effects of time of day of treatment on
ambulatory blood pressure pattern of patients with resistant
hypertension. Hypertension. 2005;46:1053-1059.
5. Aucott L, et al. Effects of weight loss in overweight/obese
individuals and long-term hypertension outcomes: a systematic review.
Hypertension. 2005;45:1035-1041.
6. Nishizaka MK, et al. Validity of plasma aldosterone-to-renin
activity ratio in African American and white subjects with resistant
hypertension. Am J Hypertens. 2005;18:805-812.
7. He FJ, et al. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD004937.
8. Cappuccio FP, et al. Double-blind randomised trial of modest salt restriction in older people. Lancet. 1997;350:850-854.
9. Swift PA, et al. Modest salt reduction reduces blood pressure and
urine protein excretion in black hypertensives: a randomized control
trial. Hypertension. 2005;46:308-312.
10. Potter JF, et al. Pressor effect of alcohol in hypertension. Lancet. 1984;1:119-122.
11. Puddey IB, et al. Regular alcohol use raises blood pressure in
treated hypertensive subjects. A randomised controlled trial. Lancet.
1987;1:647-651.
12. Aguilera MT, et al. Effect of alcohol abstinence on blood
pressure: assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring.
Hypertension. 1999;33:653-657.
13. Othersen JB, et al. Nephrogenic systemic fibrosis after exposure
to gadolinium in patients with renal failure. Nephrol Dial Transplant.
2007;22:3179-3185.
Naslag:
Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med. 2004;350:1862-1871.
Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K. Phaeochromocytoma. Lancet. 2005;366:665-675.
Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, et al.
Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a
scientific statement from the American Heart Association Professional
Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.
Circulation. 2008;117:e510-e526.
Stewart PM. Mineralocorticoid hypertension. Lancet. 1999;353:1341-1347.
CBO Richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen
2007.
www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_jodium_2007.pdf