Written in Dutch; this first Hovon study was closed a long time ago

HOVON-ALL78

Click for Full screen

PROTOCOL VOOR DE BEHANDELING VAN ACUTE LYMFATISCHE LEUKEMIE BIJ VOLWASSENEN EN ADOLESCENTEN

1 NOVEMBER 1978

Opmerking: Standarisatie van diagnose en voorstel tot behandeling; protocol al lang geleden afgesloten, maar nog toegepast voor de behandeling van ouderen ( > 70-75 jaar) met ALL

R. Willemze, Afdeling Hematologie, AZ Leiden, aangepast door A. v.d. Borne 29-9-96.

 

1. DIAGNOSTISCHE CRITERIA, ONDERZOEKINGEN EN -DEFINITIES

1.1 Verplicht en facultatief onderzoek
1.2 Definities

2. BEHANDELINGSPROTOCOL

2.1 Algemeen
2.2 Specifiek

3. FLOW DIAGRAM BEHANDELINGSPROTOCOL VOLWASSENEN MET ALL

1 DIAGNOSTISCHE CRITERIA, ONDERZOEKINGEN EN -DEFINITIES

Alle tevoren onbehandelde patiënten, die ouder zijn dan 14 jaar, komen in aanmerking voor behandeling volgens dit protocol.

Voor de diagnose Acute Lymfatische Leukemie (ALL) moet worden voldaan aan de volgende 3 criteria:

Morfologie
De blasten (perifere bloed en/of beenmerg) moeten voldoen aan de criteria voor een lymfoblast: L1,2,3 (F.A.B. classificatie)

Cytochemie
Sudan B black (evt. peroxidase) negatief zijn (dit is geen strikt criterium meer)

Immunocytologie
Celmerkeropmaak van B- of T-lymfoblastaire cellen.

NB: Bevestiging van monoklonaliteit door moleculair biologisch onderzoek naar Ig- en/of TCR-receptor genherschikking is aan te bevelen.

Van elke patiënt moeten ten tijde van de diagnosestelling bloed en beenmergpreparaten gezonden worden naar de Morfologie Commissie te Rotterdam (R.R.T.I., was indertijd Dr. W.F. Stenfert Kroese).

1.1 Verplicht en facultatief onderzoek
Perifeer bloed May Grünwald-Giemsa kleuring + cytochemisch onderzoek indien onmogelijk te verrichten op beenmerg materiaal (Sudan B black, esterases, evt. peroxidase, zure fosfatase, PAS) 
  Celmerkers immunocytologisch (leukemie panel, CALLA, TDT, cIgM, B en T celmerkers) 
  Moleculair biologisch onderzoek naar Ig- en/of TCR-receptor genherschikking 
  Cytogenetica, indien geen beenmergmateriaal beschikbaar 
Beenmerg Cytochemie (zie perifeer bloed) 
  Celmerkers (zie perifeer bloed) 
  Moleculair biologisch onderzoek (zie perifeer bloed) 
  Histologie, Yamshidi-boring (facultatief) 
  Cytogenetica
Suspecte gebieden Cytologie, celmerkers en/of histologie 
Liquor cerebrospinalis Cytologie (m.b.v. sedimentatie-techniek) en celmerkers 
  Celaantal, LDH, glucose, eiwit 

1.2 Definities
Complete remissie
Beenmergaspiraat: Normale cellulariteit
  Minder dan 5% blasten (t.o.v. witte reeks en alle kernhoudende cellen) 
Perifere bloed: Geen blasten 
  Leukocyten >3 x 109/L 
  Granulocyten > l,5 x 109/L 
  Trombocyten > 100 x 109/L 
Elders: Geen tekenen van leukemie 
Recidief
Beenmergaspiraat:  Terugkeer van meer dan 5% blasten
Perifere bloed: Aanwezigheid van blasten 
Elders: Aanwezigheid van blasten 

2. BEHANDELINGSPROTOCOL

2.1 Algemeen:

bullet uraat profylaxe
bullet evt. tuberculose profylaxe
bullet behandeling van infecties, sanering van occulte infectiebronnen
bullet evt. preventie van menstruaties

2.2 Specifiek: 
A. Remissie inductie: gedurende 6 weken

Na 3 weken beenmergonderzoek ( en onafhankelijk van uitslag):

bullet vincristine: 1.4 mg/m2 (maximaal 2 mg) i.v. 1 x per week
bullet predniso(lo)n: 40 mg/m2 (maximaal 60 mg) p.o. dagelijks
bullet daunorubicin 60 mg/m2 I.V. 1 x per week toevoegen (tegelijk met de 4 e en 5 e injectie vincristine)
B. Preventie of behandeling van CZS lokalisatie:
1. Preventie:
NB: Bij een verlengde bloedingstijd de procedure uitstellen tot bloedingstijd genormaliseerd is, tenzij klinische verdenking op meningeale lokalisatie: zie dan B 2.
bullet methotrexaat 10 mg/m2 ( maximaal 15 mg) intrathecaal
bullet (indien bloedingstijd normaal) tijdens eerste diagnostische punctie (wanneer in het perifere bloed geen blasten meer worden gevonden). gevolgd door intrathecale injecties wekelijks. In het totaal dienen tijdens de remissie inductiebehandeling tenminste 3 injecties te worden gegeven.
bullet 
2. Behandeling:
bullet methotrexaat 10 mg/m2 (maximaal 15 mg) intrathecaal (indien bloedingstijd normaal. of genormaliseerd d.m.v. trombocytentransfusies): 1-2 x per week, totdat de liquor geen maligne cellen meer bevat; gevolgd door:
bullet schedelbestraling (2400 rad).

C. Behandeling van solide tumormassa's, zoals mediastinum of testis

Na remissie inductie:
radiotherapie ( > 1000 RD) op persisterende tumor
NB: bij aangetoonde testis lokalisatie, eerst biopsie uit niet verdachte testis ter beperking (bepaling) van het bestralingsveld.

D. Consolidatie behandeling:

Start wanneer complete remissie is bereikt (zie definitie).
Bestaande uit:
bullet L-asparaginase 200 IE/kg lichaamsgewicht per i.v. infusie dagelijks, gedurende 7-10 dagen.
NB: proefdosis (10 E) intracutaan voorafgaande aan de behandeling. Indien test positief of indien bijwerking L-asparaginase (die staken noodzakelijk maakt binnen 5 dagen): cytosine arabinoside 100 mg/m2 2 dd i.v. gedurende 5 dagen.

E. Onderhoudstherapie:

Start: wanneer aan complete remissie criteria is voldaan (allopurinol staken)
Bestaande uit:
bullet 6-mercaptopurine 75 mg/m2/dd p.o.
bullet methotrexaat: 15 mg/m2/per week p.o.
De dosering van deze middelen dient zodanig te zijn dat een leukocytenaantal van + 3 x 109/L wordt gehandhaafd.

Aanpassing dosis 6-mercaptopurine:
Leukocyten Trombocyten  Dosis
> 2 x 109/L of > 100 x 109/L 100% 
1-2 x 109/L of 50-100 x 109/L 50% 
< 1 x 109/L of < 50 x 109/L 0% 
Deze behandeling wordt onderbroken door reïnductie kuren, die worden gegeven: maandelijks gedurende 6 maanden (kuur duurt 1 week), vervolgens 2 maandelijks gedurende de volgende 6 maanden (kuur duurt 2 weken), dan 3 maandelijks gedurende het volgende jaar (kuur duurt 2 weken) en tenslotte halfjaarlijks gedurende het volgende jaar (kuur duurt 2 weken).
De reïnductie kuren bestaan uit:
bullet vincristine: 1.4 mg/m2 i.v. wekelijks
bullet prednison: 40 mg/m2 p.o. dagelijks
bullet methotrexaat: 10 mg/m2 IT alleen op dag 1
bullet daunorubicine: 40 mg/m2 i.v. alleen op dag 1 wordt toegevoegd aan elke even reïnductie kuur (zie schema) gedurende 11/2 jaar
Alle behandeling wordt gestaakt nadat patiënt 3 jaar lang onafgebroken in remissie is geweest.

F. Patiënten bij wie geen complete remissie bereikt wordt:

Na 6 weken inductiebehandeling: 2 extra injecties daunorubicine, terwijl de vincristine/prednison behandeling wordt gecontinueerd. Indien dan alsnog remissie wordt bereikt, doorgaan met consolidatiebehandeling.
Indien geen remissie andere middelen: b.v. cyclophosphamide, cytosine arabinoside, L-asparaginase?

G. Patiënten met een relaps van de leukemie:

1. Meningeaal: behandelen als onder CZS lokalisatie, gecombineerd met een nieuwe reïnductie kuur.
2. Testis: behandelen met radiotherapie (> 1000 rad) en nieuwe reïnductie kuur, gecombineerd met CZS profylaxe.
3. Beenmerg: vincristine/prednison (+ daunorubicine of L-asparaginase) of andere combinatie bijv. C.O.A.P. of C.A.A. gecombineerd met CZS profylaxe.
Indien een complete remissie wordt bereikt vervolgen met onderhoudsbehandeling; eventueel daunorubicine vervangen door een niet-anthracycline middel (bijvoorbeeld cytosine arabinoside)

3. FLOW DIAGRAM BEHANDELINGSPROTOCOL VOLWASSENEN MET ALL

ALL 78 flow chart