last edited 08-07-08
In dit protocol wordt de chemotherapie afgestemd op het stadium waarin de patiënt verkeert, en op de leeftijd. De patiënten worden ingedeeld in 3 groepen.
stadium I met nodale lokalisatie, waarbij het lymfoom gereseceerd is of | |
stadium II met abdominale lokalisatie, waarbij de lymfomen tevens geheel gereceseerd dienen te zijn. De patiënten moeten een normaal LDH hebben. Patiënten met extranodale lokalisaties of lokalisaties buiten de tractus digestivus horen niet in groep A thuis. |
Alle patiënten met een stadium III, niet gereseceerde lymfomen stadium I en II, alle stadia II die extranodaal of buiten de tractus digestivus gelegen zijn. De patiënten met neuromeningeale of beenmerginfiltratie worden ingedeeld in groep C.
Patiënten met neuro-meningeale of beenmerginfiltratie.
Patiënten met een Burkitt-celleukemie (L3).
Cl: patiënten tussen 18-40 jaar
C2: patiënten tussen 40-60 jaar
< 30% beenmerginfiltratie: Burkitt lymfoom stadium IV
> 30% beenmerginfiltratie: leukemie
In beginsel 3 kuren.
dag 1, 2, 3 |
Cyclofosfamide 2 dd 250 mg/m2 in 100 ml NaCl 0.9% in 15 minuten. |
dag 1 + 6 |
Vincristine 2 mg i.v. push. |
dag 1 |
Adriamycine 60 mg/m2 i.v. push. |
dag 1 t/m 5 |
Prednison 60 mg/m2 per os. |
dag 1 |
= dag 22. |
dag 4 | Rituximab 375 mg/m2 i.v. |
Ulcusprofylaxe: Ranitidine 2 dd 150 mg.
Obstipatie (Vincristine) 3 dd 500-1000 mg MgO.
Starten na adequate hydratie, alkalinisatie van de urine en Allopurinol (1 dd 300 mg p.o.).
dag 1 |
Cyclofosfamide 300 mg/m2 in 100 ml NaCl 0,9% in 15 minuten. |
dag 1 |
Vincristine 1 mg/m2 push (maximaal 2 mg). |
dag 1 t/m 7 |
Prednison 60.mg/m2 p.o. |
dag 1 |
Methotrexaat (MTX) 15 mg intrathecaal |
NB in 8.20.3.96.2. staat nog dat rituximab wordt gegeven op dag 2, dit wordt
er zsm uitgehaald
Dit wordt gevolgd door twee inductiekuren met COPADM en G-CSF.
Te starten op dag 8 na de COP-kuur.
dag 1 |
Vincristine 1,4 mg/m2 (max. 2 mg) i.v. push. |
dag 1 |
MTX 3000 mg/m2 in 500 ml glucose 5% in 3 uur. |
dag 2 t/m 6 |
Leucovorine 15 mg/m2 4 dd, eventueel per os, te starten 24 uur na het starten van de MTX. MTX-spiegels na 24 en 48 uur. De MTX spiegel bepaling wordt voortgezet totdat de spiegel < 80 nmol/l is. De leucovorine rescue wordt voortgezet totdat de MTX spiegel gedaald is onder de 80 nmol/l. |
dag 2 t/m 4 |
Cyclofosfamide 500 mg/m2 in 100 ml NaCl 0,9% in 15 minuten. |
dag 2 |
Adriamycine 60 mg/m2 i.v. push. |
dag 1 t/m 5 |
Prednison 60 mg/m2 p.o.; na dag 5 in 3 dagen tot 0 afbouwen. |
dag 5 | Rituximab 375 mg/m2 i.v. |
dag 2 + 6 |
MTX 15 mg intrathecaal (1e gift vóór 1e gift leucovorine). |
dag 6 e.v. |
G-CSF 300 microgram/dag s.c., indien de patiënt een gewicht heeft van < 75 kg 480 microgram/dag s.c. indien > 75 kg, tot dat de leukocyten > 2 x 109/l zijn. |
anti-emetica:
dag 1 t/m 4 |
2 dd 3 mg Kytril i.v., |
z.n. vanaf dag 5 |
4 dd 10 mg Motilium |
prehydratie:
dag 1 |
NaHCO3 1.4%, 500 ml in 2 uur tijd op voor de toediening van de cytostatica |
hydratie
tijdens kuur |
Totaal 3 liter per 24 uur, waar de NaHCO3 voor en na de MTX toediening ook onderdeel van uitmaakt. |
te starten op dag 18 na COPADM I, mits leuco's > 2 x 109/l en trombo's > 100 x 109/l zijn.
Gelijk aan COPADM I, behalve nu Cyclofosfamide 1000 mg/m2 dag 2 t/m 4 en een extra gift op Vincristine
dag 6.
dag 1 + 6 |
Vincristine 1,4 mg/m2 (max. 2 mg) i.v. push. |
dag 1 |
MTX 3000 mg/m2 in 500 ml glucose 5% in 3 uur. |
dag 2 t/m 6 |
Leucovorine 15 mg/m2 4 dd, eventueel per os, te starten 24 uur na het starten van de MTX. MTX-spiegels na 24 en 48 uur. |
dag 2 t/m 4 |
Cyclofosfamide 1000 mg/m2 in 100 ml NaCl 0,9% in 15 minuten. |
dag 2 |
Adriamycine 60 mg/m2 i.v. push. |
dag 1 t/m 5 |
Prednison 60 mg/m2 p.o.; na dag 5 in 3 dagen tot 0 afbouwen. |
dag 5 | Rituximab 375 mg/m2 i.v. |
dag 2 + 6 |
MTX 15 mg intrathecaal (1e gift vóór 1e gift leucovorine). |
dag 6 e.v. |
G-CSF 300 microgram/dag s.c., indien de patiënt een gewicht heeft van < 75 kg 480 microgram/dag s.c. indien > 75 kg, tot dat de leukocyten > 2 x 109/l zijn. |
Bij klinische remissie op de COP-kuur: consolidatie met 2 CYM-kuren. Indien geen remissie op de COP-kuur: consolidatie met 2 CYVE-kuren.
Te starten op dag 22 na COPADM II. Tevoren evaluatie respons
dag 1 |
MTX 3000 mg/m2 in 500 ml glucose 5% in 3 uur. |
dag 2 t/m 4 |
Leucovorine 15 mg/m2 4 dd, eventueel per os, starten 24 uur na het starten van de MTX. |
dag 2 t/m 6 |
Ara-C 2 dd 50 mg/m2 in 500 ml 0,9% NaCl, elke 12 uur als continu infuus |
dag 2 |
MTX 15 mg intrathecaal. |
dag 7 |
Ara-C 40 mg intrathecaal. |
dag 8 e.v. |
Op indicatie G-CSF, zoals beschreven bij COPADM I. |
Voorzorgsmaatregelen, prehydratie, hydratie, anti-emetica: als voor COPADM kuren.
De patiënt moet een CR bereikt hebben na CYM I.
Chirurgische resectie van restafwijkingen is toegestaan. Als de afwijkingen alleen bestaan uit fibrose of necrose wordt dit als een CR beschouwd en wordt verder behandeld volgens het protocol.
Indien de patiënt geen CR heeft bereikt na CYM I:
bij incomplete resectie intensificatie met BEAM en ABMT of PSCT. Deze behandeling dient plaats te vinden binnen 8 weken na de chirurgische ingreep. | |
bij complete resectie van nog vitaal tumorweefsel: 1 of 2 CYVE-kuren i.p.v. CYM |
te starten op dag 22 na CYM I. Gelijk aan CYM I. Tevoren evaluatie respons (zie hierboven)
te starten dag 22 na CYM II.
dag 1 t/m 5 |
Prednison 60 mg/m2 p.o., in 3 dagen afbouwen tot 0. |
dag 1 |
MTX 3000 mg/m2 in 500 ml glucose 5% in 3 uur. |
dag 2 t/m 4 |
Leucovorine 15 mg/m2 4 dd, eventueel per os, starten 24 uur na het starten van de MTX. |
dag 1 + 2 |
Cyclofosfamide 500 mg/m2 in 100 ml NaCl 0,9%. |
dag 1 |
Vincristine 1,4 mg/m2 (max. 2 mg) i.v.push. |
dag 2 |
Adriamycine 60 mg/m2 i.v. push. |
dag 2 |
MTX 15 mg intrathecaal, vóór 1e gift Leucovorine. |
dag 3 | Rituximab 375 mg/m2 i.v. |
Anti-emetica, ondersteunende maatregelen en G-CSF als bij COPADM in het begin.
Groep 1: < 40 jaar; groep 2: 40-60 jaar.
Initieel is de behandeling vrijwel gelijk aan die van groep B. De neuromeningeale component is echter geïntensiveerd. Eventueel in overleg met de neuroloog een Ommaya-reservoir laten plaatsen.
De beschreven behandeling kan vrij neurotoxisch zijn, vooral door de combinatie van de Ara-C en MTX intrathecaal, waarbij tevens ook systemisch gebruik gemaakt wordt van deze middelen. Indien de patiënt klaagt over neurologische stoornissen, hoe discreet ook, is dit altijd reden voor verder onderzoek en eventueel aanpassing van het therapiebeleid!
Starten na adequate hydratie, alkalinisatie van de urine en Allopurinol.
dag 1 |
Cyclofosfamide 300 mg/m2 in 100 ml NaCl 0,9% in 15 minuten. |
dag 1 |
Vincristine 1 mg/m2 push (maximaal 2 mg). |
dag 1 t/m 7 |
Prednison 60 mg/m2 p.o. |
dag 1, 3, 5 |
Methotrexaat (MTX) 15 mg intrathecaal |
dag 1, 3, 5 |
Ara-C 40 mg intrathecaal |
te starten op dag 8 na de COP-kuur.
dag 1 |
Vincristine 1,4 mg/m2 (max. 2 mg) push. |
dag 1 |
MTX 3000 mg/m2 in 500 ml glucose 5% in 3 uur bij patiënten tussen 40-60 jaar en patiënten < 40 jaar zonder neuro-meningeale lokalisatie; |
dag 2 t/m 6 |
Leucovorine 15 mg/m2 4 dd, eventueel per os, te starten 24 uur na het starten van de MTX. |
dag 2 t/m 4 |
Cyclofosfamide 500 mg/m2 in 100 ml NaCl 0,9% in 15 minuten |
dag 2 |
Adriamycine 60 mg/m2 push i.v |
dag 1 t/m 5 |
Prednison 60 mg/m2 p.o.; na dag 5 in 3 dagen tot 0 afbouwen |
dag 5 | Rituximab 375 mg/m2 i.v. |
dag 2, 4, 6 |
MTX 15 mg intrathecaal (1e gift vóór 1e gift leucovorine). |
dag 2, 4, 6 |
Ara-C 40 mg intrathecaal |
dag 6 e.v. |
G-CSF 300 microgram/dag s.c. bij gewicht < 75 kg |
Prehydratie, posthydratie, anti-emetica: zie COPADM onder groep B.
te starten op dag 18 na COPADM I, mits leuco's > 2 x 109/l en trombo's > 100 x 109/l zijn.
Gelijk aan COPADM I, behalve:
dag 2 t/m 4 |
Cyclofosfamide 1000 mg/m2 in 250 ml NaCl 0,9% in 15 min. |
dag 1 + 6 |
Vincristine 1,4 mg/m2 push, maximaal 2 mg i.v. |
Bestaande uit 2 CYVE-kuren. Tevoren evaluatie respons
Te starten op dag 22 na COPADM II.
dag 1 t/m 5 |
Ara-C 50 mg/m2/12 uur in 500 ml 0,9% NaCl als continu infuus (20.00 u-8.00 u). |
dag 2 t/m 5 |
Ara-C 3000 mg/m2 indien < 40 jaar |
dag 2 t/m 5 |
VP16 200 mg/m2 in 1000 NaCl 0,9% (14.00-16.00 u.) |
dag 6 - e.v. |
Rituximab 375 mg/m2 i.v. G-CSF 300 microgram/dag s.c. bij gewicht < 75 kg |
te starten op dag 28 na CYVE I. Geheel gelijk aan CYVE I.
Anti-emetica: 2 dd 3 mg Kytril i.v., zonodig 3 dd 1 mg Temesta i.v.
Hydratie: 3 liter per 24 uur, zonodig KCl suppletie.
De patiënt moet een CR bereikt hebben na CYVE II. Chirurgische resectie van restafwijkingen is toegestaan. Als de afwijkingen alleen bestaan uit fibrose of necrose wordt dit als een CR beschouwd en wordt verder gehandeld met de onderhoudskuren.
Indien de patiënt geen CR heeft bereikt na CYVE II: intensificatie met BEAM en PSCT.
te starten op dag 29 na CYVE II. Tevoren evaluatie respons (zie hierboven)
dag 1 t/m 5 |
Prednison 60 mg/m2 p.o., in 3 dagen afbouwen tot 0. |
dag 1 |
MTX 3000 mg/m2 of 8000 mg/m2 in het geval van patiënt die jonger is dan 40 jaar en een leptomeningeale lokalisatie heeft, in 500 ml glucose 5% in 3 uur. |
dag 2 t/m 4 |
Leucovorine 15 mg/m2 4 dd, |
dag 2 + 3 |
Cyclofosfamide 500 mg/m2 in 100 ml NaCl 0,9%. |
dag 1 |
Vincristine 1,4 mg /m2 (max. 2 mg) push. |
dag 3 |
Adriamycine 60 mg/m2 push i.v.. |
dag 2 |
MTX 15 mg intrathecaal, vóór 1e gift Leucovorine. |
dag 2 | Ara-C 40 mg intrathecaal. |
dag 4 | Rituximab 375 mg/m2 i.v. (NB in 8.20.3.96.13 staat rituximab nog op dag 5 wordt zsm aangepast) |
Eventueel bij leptomeningeale lokalisatie RT starten op het cerebrum vanaf dag 10-12. Dit moet overlegd worden en hangt af van de klinische situatie van de patiënt.
te starten op dag 22 of, bij onvoldoende beenmergherstel op dag 29 na deel l:
dag 1 t/m 5 |
Ara-C 2 dd 50 mg/m2 s.c. |
dag 1 t/m 3 | VP16 150 mg/m2 in 1000 ml NaCl 0,9% in 1 uur. |
dag 6 | Rituximab 375 mg/m2 i.v. |
te starten op dag 29 na het 2e deel van onderhoudskuur I. De kuur is identiek aan de eerste (dus deel 1 en deel 2).
Voor de COP kuur voorzorgsmaatregelen om een tumorlysissyndroom te voorkomen:
corrigeer elektrolyt- en zuurbasestoornissen indien deze aanwezig zijn | |
adequate prehydratie: 3 liter-4 liter/dag, waarvan 1/3 gedeelte bestaat uit NaHCO3 1.4%. De urine pH moet boven 7 zijn als er gestart wordt met chemotherapie. De prehydratie start minstens 24 uur voor de chemotherapie en gaat door tot 48 uur na het starten van de chemokuren. Het infuusbeleid wordt aangepast aan de conditie van de patiënt. Het bijhouden van een vochtbalans en dagelijks wegen zijn gewenst. | |
start 1 dd 300 mg allopurinol | |
Op indicatie/bij sterk verhoogd risico op tumor lysis syndroom: rasburicase ipv allopurinol (zie protocol TLS) | |
2 dd 150 mg ranitidine (Zantac) | |
op indicatie: primperan of Motilium als anti-emeticum | |
op indicatie: 3 dd 500-1000 mg MgO of ander laxans ter voorkoming van obstipatie t.g.v. vincristine | |
contoleer dagelijks: glucose, Na, K, Cl, Ca, fosfaat, urinezuur, LDH, lactaat, kreatinine, ureum, albumine, urine pH, op indicatie Astrup (mag ook veneus of capillair zijn, het gaat vnl. om de pH) t/m 3 dagen na het starten van de chemotherapie. Daarna op indicatie. | |
overige laboratoriumwaarden, waaronder b.v. stollingsstatus, op indicatie |
Voor het starten met de eerste COPADM kuur: volledig bloedbeeld, nierfunctie, electrolyten, leverintegraal, glucose, totaal eiwit en -spectrum, op indicatie andere laboratoriumwaarden. Let op de reactie op de COP kuur, omdat dit consequenties heeft voor de vervolgbehandeling van de patiënt.
Na de kuren minstens 1 x per week: bloedbeeld, nierfunctie, electrolyten, leverintegraal, glucose en LDH. Op indicatie vaker controle. Tussen de kuren door tenminste 1 x een polikliniekbezoek bij de behandelend specialist, zonodig vaker.
2 dd 150 mg ranitidine | |
op indicatie: SDD | |
voorkom obstipatie met MgO of een ander laxans | |
absoluut geen middelen gebruiken rondom de MTX toediening die MTX van albumine verdringen, zoals ketaconazol, aspirine, sulfa-preparaten, dus ook geen cotrimoxazol! | |
tijdens de kuren dagelijkse controle van nierfunctie en electrolyten en bij MTX bevattende schema's urine pH | |
patiënten die klagen over hoofdpijn na lumbaalpunctie: 24 uur bedrust | |
let op de voedingsstatus van de patiënt | |
bij slechte voedingsstatus en moeten starten van de chemotherapie: overweeg 100 mg thiamine i.v. te geven ter voorkoming van acute beri-beri. Sommige patiënten hebben een verlaagde thiamine spiegel omdat het snel groeiende Burkitt lymfoom hiervan veel gebruikt en de patiënt relatief te weinig inneemt om hiervoor te compenseren. | |
voor het starten met de MTX: let op de nierfunctie, leverintegraal en de aanwezigheid van een derde ruimte! De nierfunctie moet normaal zijn, de ASAT en ALAT onder 100 U/l en evt. ascites of pleuravocht moeten gedraineerd zijn voordat gestart mag worden met hoge dosis MTX! | |
op indicatie: controle ejectiefractie en/of echocardiogram |
Voor de CYM; CYVE kuren gelden in principe dezelfde prehydratie en andere voorzorgsmaatregelen als voor de COPADM kuren. Indien de kuur geen MTX bevat, kan NaHCO3 1.4% uit het (pre)hydratieschema weggelaten worden.