therapie

Chronische lymfatische leukemie, B-CLL

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 verplicht aanvullend onderzoek

CLL-immuunfenotype: positief: CD19, CD5, CD23; zwak: CD20, monoklonaal lambda of kappa; additioneel positief: CD200, CD43, additioneel zwak/negatief: CD79b
diagnose CLL: aantal circulerende monoklonale B-cellen >5 x 10⁹/l en immunofenotypering passend bij CLL
SLL: aantal circulerende monoklonale B-cellen <5 x 10⁹/l, lymfadenopathie/splenomegalie/beenmerginfiltratie en PA passend bij CLL (grumulee-patroon, immuunfenotype)
MBL: aantal circulerende monoklonale B-cellen <5 x 10⁹/l, geen lymfadenopathie of organomegalie, geen cytopenie, geen ziektegerelateerde symptomen zijn

let op: prognostische cijfers op basis van Rai/Binet is van voor de tijd van de moderne middelen!
voor studies/biobank nog wel van belang
Rai/Binet: op basis van alleen lichamelijk onderzoek
Rai/Binet: bij cytopenie telt een auto-immuun cytopenie niet
d.d. trombopenie: hypersplenisme, secundaire ITP; een trombopenie zonder anemie door beenmergverdringing is niet waarschijnlijk

anti-CD20-therapie
- in NL (en Almere) rituximab gangbare anti-CD20-therapie
- obinutuzumab wereldwijd feitelijke standaard

geen p53-mutatie of del(17p)
- chemotherapie
  - <65:
    - SIRS >6: GLOW-studie (zie >65)
    - HOVON 140-studie ¹
    - 6x R-FC (liefst minimaal 4x) ²
    - te overwegen bij nierfunctiestoornis (of sterke wens patient): 6x R-benda
  - >65
    - GLOW-studie tenzij del17p of p53-mutatie
      - nog niet geopend in Almere
      - ibrutinib / venetoclax versus obinutuxumab / chloorambucil
    - 65-70: 6x R-benda ³
    - >70: 6x Chl + anti-CD20
      - waarde van ibrutinib ten opzichte van Chl plus anti-CD20 nog niet onderzocht
      - argument tegen chloorambucil: secundaire maligniteit bij lange overleving door nieuwe middelen?
wel p53-mutatie / del(17p)
- ibrutinib
- idelalisib met rituximab bij contra-indicatie voor ibrutinib
  - antistolling geldt niet als voldoende contra-indicatie
  - na publicatie initiele studie melding van oversterfte aan infecties

HOVON 141: ibrutinib plus venetoclax
geen p53-mutatie / del(17p)
- respons op R-FC / benda >2-3 jaar: zelfde keuze als in eerste lijn
  - let op: benda niet in tweede lijn geregistreerd? en wel voor SLL?
- respons chloorambucil >6-12 maanden: herhalen
- kortere respons: zie eerstelijns therapie bij p53-mutatie / del(17p)
nieuwe p53-mutatie / del(17p)
- zie volgorde bij eerstelijns therapie
ibrutinib-refractaire CLL
- allogene stamceltransplantatie
- idelalisib-R

inductie: 3x R-DHAP, minstens PR noodzakelijk
50% long term survival
met name bij lage kans op TRM
- lage leeftijd, goede WHO, 10/10 donor, comorbiditeit, vrouwelijke donor bij man en co-morbiditeit

CLL is een niet te genezen vorm van kanker met een relatief gunstige prognose van vele jaren. Daar vroege therapie de overleving niet verlengt, wordt CLL alleen behandeld bij (snel te verwachten) ziekte-gerelateerde klachten, het zogenoemde "watchful waiting". Over het algemeen reageert de leukemie dan goed op behandeling en zijn er meerdere lijnen therapie mogelijk. De belangrijkste te verwachten klachten zijn lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, recidiverende infecties, een hemorrhagische diathese en klachten van een anaemie. Wij bespraken dit uitgebreid met patiënt. Wij houden patienth graag onder controle.

HOVON 139 / GIVE: obinutuzumab, 6x O-ven, 6x ven; R: ven-maintenance vs MRD-guided ven
- populatie: 1e lijn, unfit for R-FC
- resultaten:
  - na 2x obinutuzumab geen hoog-risico op tumorlysis meer
  - na 6x O-ven 80% MRD-negatief
Muranostudie: R-venetoclax vs R-benda
- populatie: recidief, cytogenetica niet relevant
- resultaten:
  - R-ven superieur aan R-benda
  - 60% MRD-negatief
ibrutinib
- 30% stopt vanwege bijwerkingen
venetoclax monotherapie, Roberts, NEJM 2015.