Hemolyse en AIHA
Inhoudsopgave
1 hemolyseparameters
| hemolyseparameters (hapto-, LDH+, bili+) | reti | |
|---|---|---|
| bloeding | normaal | hoog |
| resorptie groot hematoom | alleen LDH+ en bili+ | bij herstel anemie hoog |
| ineffectieve hematopoiese | passend bij hemolyse | laag/normaal |
| hemolyse en aanmaakprobleem | passend bij hemolyse | laag/normaal |
| hemolyse | passend bij hemolyse | hoog |
hemolyse + negatieve Coombstest + trombopenie = TMA (en TTP tot tegendeel bewezen)
2 verplicht aanvullend onderzoek
- anamnese:
- donkere urine?
- acrocyanose: snel in remissie na opwarmen (in tegenstelling tot Raynaud, tevens geen reactieve hyperemie)
- ziekte met hypersplenisme
- kleplijden/kunstklep
- hypertensie
- medicatie
- met name chemo, cocaine, cyclosporine, tacrolimus, ticlopidine, clopidogrel, IViG, anti-D, dapson, nitriet, aniline, hypotonic solutions
- verder, zie onderstaande tabel
- favisme
- lab
- eerder normaal Hb?
- fragmentocyten, ellipto/sfero/ovalo, LGL-cellen (en afwijkingen passend bij loodvergiftiging)
- Coombstest
- standaardlab
- op indicatie
- ADAMSTS-13
- PNH-diagnostiek
- G6PD-diagnostiek
- saneren medicatie
- echo buik/milt
- echo cor
- bij geen verklaring en negative standaard Coombs: denk aan anti-IgA (niet standaard bij Coombstest meegenomen)
3 DD
3.1 TMA
- primary TMA (vaak over dagen)
- verworven TTP
- erfelijke TTP
- HUS (evt. Shiga-toxine gerelateerd)
- DITMA
- complement-mediated TMA (hereditary or acquired)
- rare hereditary disorders of vitamin B12 metabolism (MMACHC gene), or factors involved in hemostasis
- uitlokkend: BLWI, GE-itis, vaccinatie, zwamgerschap (met name post-partum)
- secundaire TMA (–> therapie gericht op onderliggende aandoening)
- bij zwangerschap
- postpartum: complement-gemedieerd
- TTP
- severe preeclampsia/HELLP syndrome
- SLE
- ernstige hypertensie (oorzaak en gevolg, nb tijdsrelatie, TTP zelden nierfalen) > alleen therapie HT
- maligniteit
- infectie: HIV, endocarditis, CMV, parvo
- autoimmune disorders (SLE, aPLS, SSc); bekende ziekte; therapie SLE nuttiger dan PEX
- stem cell or organ transplantation (rejection kidney)
- regimen for bone marrow ablation
- immunosuppressie
- DIS
- ernstige B12 deficientie
- SP-HUS: infectie met Streptococcus pneumoniae
- bij zwangerschap
3.2 hemolyse
- zowel intra- als extravasculair
- infecties met hemolyse: malaria, bartonella, babesia, clostridium
- G6PD
- slangenbeet
- enkel extravasculair
- erfelijk / intrinsiek
- inherited red cell membrane defects: ellipto/sfero/ovalo
- hemoglobinopathie: sikkelcel, thalassemia, instabiele Hb's
- PK
- verworven / extrinsiek
- AIHA, warm/koud, medicatie
- leverziekte / miltziekte
- lood
- LGL
- Ivig
- oxidanten: dapson, nitriet, aniline
- erfelijk / intrinsiek
- enkel intravascular, alleen verworven
- transfusiereacties → Coombs-positief
- microangiopathy
- koude agglutinatie
- PNH
- hypotonic infusie
- anti-D
4 therapie
- cave Fe-def (bij intravasculaire hemolyse)
- bij chronische hemolyse foliumzuursuppletie
- nierfalen bij ernstige hemolyse
- bij B19-negatieve patient: bij chronische hemolyse B19-veilige transfusies (om aplastische crise te voorkomen)
- Cadenza-studie
5 AIHA
5.1 warmte AIHA
5.1.1 introductie
- warmte-antistoffen
- activiteit bij 37 'C
- vaak IgG, zelden IgM en zeer zelden IgA (dan vaak ook IgG)
- vaak gericht tegen gehele rhesussysteem, zelden tegen het Kell-systeem
- vaak geen C3c/C3d: via Fc-gamma receptor verwijderd via milt
- IgG1 en IgG3 effectieve activator, IgG2 and IgA matig, IgG4 geen
- 50% primair / idiopathisch, 50% secundair
- 18% heeft/krijgt uiteindelijk toch lymfoom
- verhoogd risico op trombose
5.1.2 verplicht aanvullend onderzoek
- nagaan allo / recente transfusie: vertraagde transfusiereactie?
- nagaan inflammatoire darmziekte
- bloedbeeld: onderliggende leukemie?
- lab: standaardlab plus HIV-test, Ig's (CVID?), ANA (10% heeft SLE)
- CT hals t/m abdomen: solide of hematologische maligniteit?
- beenmergonderzoek
- denk aan ALPS
5.1.3 therapie
- altijd
- overleg bloedband voor uitgebreide kruisproeven
- foliumzuursuppletie
- onderliggende aandoening behandelen
- met name medicatie staken
- beruchte medicatie: methyldopa, IFN, AB, NSAIDs, kinine, fluda, lorazepam, oxali, carbo, rifampcine, cimetidine
- ALPS
- met name medicatie staken
- 1e lijns therapie
- prednison 1 mg/kg
- bij Hb >6,5 is er sprake van respons, Coombstest mag positief blijven
- bij respons:
- 1 mg/kg nog 1 week volhouden
- daarna in 2 weken afbouwen naar 20 mg/dag, dat 1 maand volhouden
- meestal: ieder 2 of 3 dagen 10 mg minder
- dan per 2 weken 2,5 mg afbouwen
- prednison 1 mg/kg
- 2e lijns therapie
- rituximab
- met name bij onderliggende B-celmaligniteit of contra-indicatie chirurgie
- splenectomie
- m.n. bij miltlymfoom
- niet bij ALPS!
- rituximab
- 3e lijns therapie
- immuunsuppressie: cyclofosfamide, azathioprine, danazol, ciclosporine, mycofenol
- alemtuzumab (niet in Almere)
- vincristine
- bij dreigende ischemie
- transfusie
- IVIg
- O2
- bedrust
- ECG evt. dagelijks herhalen
- EPO te overwegen
5.2 koude-agglutinatie
5.2.1 behandeling
- rituximab
5.2.2 inleiding
- <30 'C irrelevant
- vaak IgM, Folman: nooit IgG!
- IgM very efficient in complement activation: insertion of MAC leading to intravascular hemolysis
- Generally, the complement system is not completely activated and complement degradation products (C3c, C3d) can be detected as traces on RBC’s (‘Complement footprints’).
- CA-Ab frequently directed to I-antigen or H-antigen
- intravasculaire hemolyse =hemolysinen
5.2.3 DD
- koude-agglutinatie
- primary / idiopathic
- frequently herald of occult lymphoma
- secondary
- lymfoom (m.n. Waldenstrom)
- IgM MGUS
- infection (mycoplasma, EBV)
- primary / idiopathic
- bifasische hemolysinen
- zeldzaam, activiteit rond 30 'C, maar ook complementactivatie rond 37 'C
- Idiopathic
- Secondary: Postviral, syphilis
- biphasic auto-Ab’s have anti-P specificity
- gemengde vormen
- Mixed forms with warm and cold antibodies
- Idiopathic
- Secondary: Autoimmune diseases (SLE)
6 medicatie geassocieerd met hemolyse
| AIHA | Amoxicillin |
| AIHA | Amphotericin B |
| AIHA | Ampicillin |
| Oxidant | Arsine gas |
| ECI | Artesunate |
| AIHA | Aspirin |
| DITMA | Bevacizumab |
| DITMA | Bortezomib |
| AIHA | Carbimazole |
| AIHA | Carboplatin |
| DITMA | Carfilzomib |
| AIHA | Cefazolin |
| AIHA | Cefotaxime |
| AIHA | Ceftazidime |
| AIHA | Ceftizoxime |
| AIHA | Ceftriaxone |
| AIHA | Cefuroxime |
| AIHA | Cephalexin (Keforal) |
| AIHA | Chloramphenicol |
| AIHA | Chlorinated hydrocarbon insecticides |
| AIHA | Chlorpromazine |
| AIHA | Ciprofloxacin |
| AIHA | Cisplatin |
| DITMA | Cocaine |
| ECI | Copper |
| AIHA | Cyclosporin |
| DITMA | Cyclosporine |
| Oxidant | Dapson |
| AIHA | Diclofenac |
| DITMA | Ecstasy (MDMA also known as Molly) |
| AIHA | Erythromycin |
| AIHA | Fluorouracil |
| AIHA | Furosemide (positive DAT only) |
| DITMA | Gemcitabine |
| ECI | Hemodialysis |
| AIHA | Hydrochlorothiazide |
| AIHA | Ibuprofen |
| AIHA | Imatinib |
| AIHA | Insulin |
| AIHA | Interferon |
| DITMA | Interferon |
| AIHA | Isoniazid |
| AIHA | Levofloxacin |
| AIHA | Mefloquine |
| AIHA | Methadone (positive DAT only) |
| AIHA | Methadone (positive DAT only) |
| AIHA | Methotrexate |
| AIHA | Methotrexate |
| DITMA | Mitomycin |
| AIHA | Naproxen |
| Oxidant | Nitrites |
| AIHA | Oxaliplatin |
| DITMA | Oxaliplatin |
| DITMA | Oxymorphone extended release (Opana ER) |
| AIHA | Paracetamol |
| Oxidant | Paraquat ingestion |
| AIHA | Pemetrexed |
| AIHA | Penicillin |
| DITMA | Pentostatin |
| Oxidant | Phenazopyridine |
| AIHA | Piperacillin |
| AIHA | Probenecid |
| AIHA | Puerarin (Chinese herb) |
| AIHA | Pyrimethamine |
| AIHA | Quinidine |
| AIHA | Quinidine |
| AIHA | Quinine |
| AIHA | Quinine |
| DITMA | Quinine |
| AIHA | Ranitidine |
| Oxidant | Ribavirin |
| AIHA | Rifampin |
| Oxidant | Rifampin |
| sinecathechinzalf | |
| DITMA | Sirolimus |
| AIHA | Streptomycin |
| AIHA | Sulfasalazine |
| DITMA | Sunitinib |
| DITMA | Tacrolimus |
| AIHA | Teicoplanin |
| AIHA | Tetracycline |
| AIHA | Ticarcillin |
| AIHA | Tolbutamide |
| Oxidant | Topical anesthesia with benzocaine and other agents |
| AIHA | Triamterene |
| AIHA | Trimellitic anhydride (used in dyes resins) |
| AIHA | Trimethoprim/sulfamethoxazole |
| DITMA | Trimethoprim-sulfamethoxazole |