* introductie
- warmte-antistoffen
  - activiteit bij 37 'C, vaak IgG, zelden IgM en zeer zelden IgA
  - 50% primair / idiopathisch
  - 50% secundair
  - 18% heeft/krijgt uiteindelijk toch lymfoom
  - verhoogd risico op trombose


* onderliggende aandoening behandelen
- met name medicatie staken, zie hemolyse
  - beruchte medicatie: methyldopa, IFN, AB, NSAIDs, kinine, fluda, lorazepam, oxali, carbo, rifampcine, cimetidine
- ALPS

* verplicht aanvullend onderzoek
- nagaan allo / recente transfusie: vertraagde transfusiereactie?
- nagaan inflammatoire darmziekte
- bloedbeeld: onderliggende leukemie?
- lab: standaard plus HIV-test, Ig's (CVID?), ANA (10% heeft SLE)
- CT hals t/m abdomen: solide of hematologische maligniteit
- BM
- denk aan ALPS

* therapie
- altijd
  - overleg bloedband voor uitgebreide kruisproeven
  - foliumzuursuppletie
- 1e lijns therapie
  - prednison 1 mg/kg
    - bij Hb >6,5 is er sprake van respons, Coombstest mag positief blijven
    - indien geen respons: 
    - bij respons: 
      - 1 mg/kg nog 1 week volhouden
      - daarna in 2 weken afbouwen naar 20 mg/dag, dat 1 maand volhouden
        - meestal: ieder 2 of 3 dagen 10 mg minder
      - dan per 2 weken 2,5 mg afbouwen
- 2e lijns therapie
  - rituximab
    - met name bij onderliggende B-celmaligniteit of contra-indicatie chirurgie
  - splenectomie
    - m.n. bij miltlyfmoom
    - niet bij ALPS!
- 3e lijns therapie
  - immuunsuppressie: cyclofosfamide, azathioprine, danazol, ciclosporine, mycofenol
  - alemtuzumab (niet in Almere)
  - vincristine
- bij dreigende ischemie
  - transfusie
  - IVIg
  - O2
  - bedrust
  - ECG evt. dagelijks herhalen
- EPO te overwegen
  


 


Cold antibody AI HA (1:1000,000, <30 'C irrelevant, vaak IgM, Folman: nooit IgG!)
   primary / idiopathic
      frequently herald of occult lymphoma
   secondary
      lymfoom (m.n. Waldenstrom)
      IgM MGUS
      infection (mycoplasma, EBV)

Biphasic haemolysins (rare, best rond 30 'C, maar ook complementactivatie rond 37 'C)
   Idiopathic
   Secondary
      Postviral
      syphilis

Mixed forms with warm and cold antibodies
  Idiopathic
  Secondary
     Autoimmune diseases (SLE)
 

IgM very efficient in complement activation
   above 30 °C till insertion of MAC leading to (intravascular hemolysis)
IgG with/without C3c/C3d: preferentially removed Fc-gamma receptor mediated in spleen
   IgG1, IgG3 efficient complement activators
   IgG2 and IgA only weak capacity
   IgG4 geen capaciteit

C3c/C3d in the absence of IgG destroyed via complement-receptor mediated phagocytosis in liver
C3c/C3d in the absence of an autoantibody
            CA-Ab (IgM), WA-Ab (IgM, IgA) or biphasic antibodies

Generally, the complement system is not completely activated and complement degradation products (C3c, C3d) can be detected as traces on RBC’s (‘Complement footprints’). However, complement activation may proceed until the formation and introduction of the membrane attack complex C6-9 (MAC) leading to RBC lysis.

IgA auto-Ab’s without IgG auto-Ab’s are very rare. However they show an optimal binding at 37 °C and can lead to fulminant and fatal haemolysis

Specific WA-Ab’s frequently directed to entire Rhesus system, rarely to the Kell system

CA-Ab frequently directed to I-antigen or H antigen

biphasic auto-Ab’s have anti-P specificity