Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)
Inhoudsopgave
Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu
1 verplicht aanvullend onderzoek
1.1 inleiding
- trombocytengetal dient minimaal <100 te zijn voor de diagnose ITP
1.2 aanvullend onderzoek
- anamnese:
- alarmsymptomen maligniteit
- dieet: kinine-houdende producten: tonic / bitter lemon
- medicatie
- alcoholgebruik
- familie-anamnese: AML / MDS / trombopenie
- recente transfusie
- lichamelijk onderzoek:
- lymfadenopathie
- splenomegalie
- hemorragische diathese
- bloedonderzoek:
- bloedbeeld
- MCV
- uitstrijkje perifeer bloed: dysplasie, maligne lymfocyten, fragmentocyten, May-Hegglin
- leverproeven
- IgA / IgM / IgG: onderliggende B-celmaligniteit of CVID?
- hemolyseparameters (alternatieve diagnose TTP, Evans?)
- aPTT / PT (passend bij aPS of DIS)
- CRP
- eerder normaal trombocytengetal?
- serologie HBV (rituximab), HCV, HIV
1.3 aanvullend onderzoek op indicatie:
- trombocyten in citraat (bij geen bloedingsneiging)
- echo milt (indien lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk is)
- bij bijpassende kliniek:
- D-dimeren, fibrinogeen (bij verdenking DIS)
- LE- en RA-serologie
- HAV, HBV, HEV, EBV/CMV
- HIT-antistoffen / 5xT-score
- alloimmuun antistoffen (gericht tegen HPA-1a, PTP)
- van dubieuze waarde (in principe niet verrichten):
- H.pylori-diagnostiek
1.4 indicatie beenmergonderzoek
- falen op eerstelijns therapie
- leeftijd geen criterium
- trombopenie geen contra-indicatie voor botbiopt
2 DD geisoleerde trombopenie
- artefact
- pseudotrombopenie
- toegenomen afbraak
- primaire ITP
- secundaire ITP
- auto-immuunziekten
- lymfoproliferatieve ziekte
- acute virale infectie (EBV, CMV, rubella) en dengue / malaria
- chronische virale infectie zoals HIV / HCV
- ALPS
- anti-fosfolipidensyndroom (eerder trombose, verlengde aPTT)
- post-stamceltransplantatie
- geassocieerd met CVID
- medicatie / HIT
- dieet (kinine-bevattende dranken)
- splenomegalie
- afgenomen aanmaak
- MDS
- verworven amegakaryocytaire aplasie
- congenitale trombopenie
- giant platelet syndrome
- May-Hegglin anomalie
- syndroom Wiskott-Aldrich, Alport, Fanconi, thrombocytopenia-absent radius (TAR)
- alcoholgebruik
- ziekte van Von Willebrand, type 2B
- syndroom van Bernard-Soulier (CD42) of Glanzman (CD41, CD61)
- toegenomen verbruik
- grote bloeding, dan vaak ook verdunning door transfusies
- DIS
- TTP/TMA
- posttransfusie purpura
- wisselende trombopenie meestal: sepsis/DIC of HIT/medicatie/kinine
3 therapie
3.1 indicatie therapie
- bloedingsneiging en trombo's <50
- dwingende indicatie antistolling en <50
- alleen in eerstelijn: geen bloedingsneiging maar <20 (of <30 bij risicofactoren bloeding)
3.2 altijd overwegen bij ernstige ITP
- tranexaminezuur: 4dd 1000 mg, contra-indicatie: hematurie
- lokale applicatie (neusbloeding, mondslijmvliesbloeding)
- bij menstruerende vrouwen onderdrukken menstruatie middels progestageen, bijv. 1dd 5 mg primolut
- staken antistolling
- evt. stress-schema steroiden rond chirurgie
- behandelen hypertensie
- obstipatie vermijden
- geen NSAID's
3.3 lijnen therapie
- steroiden: dexamethason 40 mg 4 dagen 1dd
- op dag 10 te herhalen bij trombocyten <30 1
- 80% respons (tot 3 weken na start), 30% langdurig
- respons zelden eerder dan na 2 dagen bij dexamethason (en 4 dagen bij prednison)
- alternatief: hoge dosis prednison, nadelen:
- toxischer wat betreft glucocorticoide werking maar niet effectiever2
- "niet durven afbouwen als trombo's weer wat dalen/stabiliseren"
- splenectomie, liefst laparoscopisch
- liefst tevoren trombocyten >50 middels overbruggingstherapie (bv. middels dexa indien eerder kortdurende respons steroiden, IVIg of TPO-agonisten)
- evt. peroperatieve trombocyten na afklemmen a.lienalis
- in principe pas vanaf half jaar na diagnose, met name bij jonge patient
- 60% langdurige remissie, 80% respons, recidieven meestal 1e 6 maanden na chirurgie (cave bijmilt)
- TPO-agonist
- gezien toedieningsvorm eerste keus: eltrombopag
- onbekende lange termijn-effecten, respons >80%
- rituximab (niet vergoed / off-label)
- 20% langdurige remissie, respons 60% tot 8 weken na therapie, 40% CR
- tevoren vaccinaties als nog geen splenectomie verricht is
- daarna geen volgorde van voorkeur
- alternatieve TPO-agonist: romiplostim, ook bij geen respons op eltrombopag
- langdurig low-dose steroiden (7,5 mg 1dd of minder) met incidenteel pulsen
- azathioprine
3.4 therapie bij bloeding:
- IVIg 1 gr/kg/dag gedurende twee dagen
- respons al mogelijk na 6 uur, gemiddeld na 1-3 dagen, rond de 2-7 dagen ligt piek, duur van de respons is 2-3 weken
- chronisch gebruik: hoge kosten, kans op hyperviscositeit
- bij levensbedreigende bloeding, evt. combineren met:
- hoge dosis steroiden: methylprednisolonstootkuur
- trombocytentransfusie, liefst tijdens of na inlopen IVIg, dan 1-uurs- en 24-uurs opbrengst bepalen
4 bijzondere situaties
4.1 zwangerschap
4.1.1 DD
- vaker komen voor in zwangerschap de diagnosen:
- zwangerschapstrombopenie (>70, derde trimester)
- pre-eclampsie (hypertensie, proteïnurie, derde trimester
- HELLP: leverproefstoornis (verschil met TTP: HELLP geeft vaak afwijkende stollingstijden, geen neurologische klachten anders dan epilepsie bij eclampsie, herstel binnen 3 dagen na partus
- TTP
- ITP
4.1.2 therapie
- indicatie therapie als buiten zwangerschap en alleen op geleide van trombocytengetal van de moeder
- trombocytengetal >50: geen consequenties, wel frequent vervolgen (via gynecoloog)
- anders: streven naar trombocyten >50 ten tijde van bevalling
- bij trombopenie <50 in principe 1 week voor partus starten met dexamethason
- bij geen geplande partus ongeveer met week 37
- trombocytentransfusie tijdens partus
- <30 bij vaginale partus
- <50 bij sectio
- timing bij korte opbrengst: postpartum gezien grootste kans op bloeding die periode
- eerste keus therapie: glucocorticoid
- partus niet op korte termijn (<2 weken) verwacht: prednison vanwege geringere steroidexpositie van kind
- anders dexamethason vanwege voordeel bij foetale longrijping
- tweede keus: IVIG
- eerstelijns therapie van keus bij noodzaak tot snelle stijging: combinatie dexamethason en IVIG
- bijv. bij beginnende partus / indicatie epidurale anesthesie
- bij bloedingsneiging
- liever geen rituximab of TPO-agonisten vanwege mogelijk effecten op foetus
- liever geen splenectomie: bij vroege zwangerschap kans op vroeggeboorte, later lastige procedure bij grote uterus
- indien noodzakelijk liefst in 2e trimister
- sectio is op maternale gronden / trombocytenwaarde is hier geen reden voor
- altijd klinische bevalling
- in principe geen epidurale anesthesie
- kunstverlossing zoveel mogelijk vermijden; UpToDate: liever forceps dan vaccuum
- postnatale zorg via kinderarts vanwege kans op neonatale trombocytopenie
- kans circa 12%, tot 1 week postpartum, nadir dag 4
- kans is gecorreleerd met maternale splenectomie en ernst trombopenie
- maar is ook bij normaal maternaal trombocytengetal mogelijk
- kans van 1% op ernstige perinatale bloeding
5 toekomst
- toevoegen TPO aan steroiden: na 6 en 12 mnd CR +17%