Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 verplicht aanvullend onderzoek

1.1 inleiding

  • trombocytengetal dient minimaal <100 te zijn voor de diagnose ITP

1.2 aanvullend onderzoek

  • anamnese:
    • alarmsymptomen maligniteit
    • dieet: kinine-houdende producten: tonic / bitter lemon
    • medicatie
    • alcoholgebruik
    • familie-anamnese: AML / MDS / trombopenie
    • recente transfusie
  • lichamelijk onderzoek:
    • lymfadenopathie
    • splenomegalie
    • hemorragische diathese
  • bloedonderzoek:
    • bloedbeeld
    • MCV
    • uitstrijkje perifeer bloed: dysplasie, maligne lymfocyten, fragmentocyten, May-Hegglin
    • leverproeven
    • IgA / IgM / IgG: onderliggende B-celmaligniteit of CVID?
    • hemolyseparameters (alternatieve diagnose TTP, Evans?)
    • aPTT / PT (passend bij aPS of DIS)
    • CRP
  • eerder normaal trombocytengetal?
  • serologie HBV (rituximab), HCV, HIV

1.3 aanvullend onderzoek op indicatie:

  • trombocyten in citraat (bij geen bloedingsneiging)
  • echo milt (indien lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk is)
  • bij bijpassende kliniek:
    • D-dimeren, fibrinogeen (bij verdenking DIS)
    • LE- en RA-serologie
    • HAV, HBV, HEV, EBV/CMV
    • HIT-antistoffen / 5xT-score
    • alloimmuun antistoffen (gericht tegen HPA-1a, PTP)
  • van dubieuze waarde (in principe niet verrichten):
    • H.pylori-diagnostiek

1.4 indicatie beenmergonderzoek

  • falen op eerstelijns therapie
  • leeftijd geen criterium
  • trombopenie geen contra-indicatie voor botbiopt

2 DD geisoleerde trombopenie

  • artefact
    • pseudotrombopenie
  • toegenomen afbraak
    • primaire ITP
    • secundaire ITP
      • auto-immuunziekten
      • lymfoproliferatieve ziekte
      • acute virale infectie (EBV, CMV, rubella) en dengue / malaria
      • chronische virale infectie zoals HIV / HCV
      • ALPS
      • anti-fosfolipidensyndroom (eerder trombose, verlengde aPTT)
      • post-stamceltransplantatie
      • geassocieerd met CVID
      • medicatie / HIT
      • dieet (kinine-bevattende dranken)
    • splenomegalie
  • afgenomen aanmaak
    • MDS
    • verworven amegakaryocytaire aplasie
    • congenitale trombopenie
      • giant platelet syndrome
      • May-Hegglin anomalie
      • syndroom Wiskott-Aldrich, Alport, Fanconi, thrombocytopenia-absent radius (TAR)
    • alcoholgebruik
    • ziekte van Von Willebrand, type 2B
    • syndroom van Bernard-Soulier (CD42) of Glanzman (CD41, CD61)
  • toegenomen verbruik
    • grote bloeding, dan vaak ook verdunning door transfusies
    • DIS
    • TTP/TMA
    • posttransfusie purpura
  • wisselende trombopenie meestal: sepsis/DIC of HIT/medicatie/kinine

3 therapie

3.1 indicatie therapie

  • bloedingsneiging en trombo's <50
  • dwingende indicatie antistolling en <50
  • alleen in eerstelijn: geen bloedingsneiging maar <20 (of <30 bij risicofactoren bloeding)

3.2 altijd overwegen bij ernstige ITP

  • tranexaminezuur: 4dd 1000 mg, contra-indicatie: hematurie
  • lokale applicatie (neusbloeding, mondslijmvliesbloeding)
  • bij menstruerende vrouwen onderdrukken menstruatie middels progestageen, bijv. 1dd 5 mg primolut
  • staken antistolling
  • evt. stress-schema steroiden rond chirurgie
  • behandelen hypertensie
  • obstipatie vermijden
  • geen NSAID's

3.3 lijnen therapie

  1. steroiden: dexamethason 40 mg 4 dagen 1dd
    • op dag 10 te herhalen bij trombocyten <30 1
    • 80% respons (tot 3 weken na start), 30% langdurig
    • respons zelden eerder dan na 2 dagen bij dexamethason (en 4 dagen bij prednison)
    • alternatief: hoge dosis prednison, nadelen:
      • toxischer wat betreft glucocorticoide werking maar niet effectiever2
      • "niet durven afbouwen als trombo's weer wat dalen/stabiliseren"
  2. splenectomie, liefst laparoscopisch
    • liefst tevoren trombocyten >50 middels overbruggingstherapie (bv. middels dexa indien eerder kortdurende respons steroiden, IVIg of TPO-agonisten)
    • evt. peroperatieve trombocyten na afklemmen a.lienalis
    • in principe pas vanaf half jaar na diagnose, met name bij jonge patient
    • 60% langdurige remissie, 80% respons, recidieven meestal 1e 6 maanden na chirurgie (cave bijmilt)
  3. TPO-agonist
    • gezien toedieningsvorm eerste keus: eltrombopag
    • onbekende lange termijn-effecten, respons >80%
  4. rituximab (niet vergoed / off-label)
    • 20% langdurige remissie, respons 60% tot 8 weken na therapie, 40% CR
    • tevoren vaccinaties als nog geen splenectomie verricht is
  5. daarna geen volgorde van voorkeur
    • alternatieve TPO-agonist: romiplostim, ook bij geen respons op eltrombopag
    • langdurig low-dose steroiden (7,5 mg 1dd of minder) met incidenteel pulsen
    • azathioprine

3.4 therapie bij bloeding:

  • IVIg 1 gr/kg/dag gedurende twee dagen
    • respons al mogelijk na 6 uur, gemiddeld na 1-3 dagen, rond de 2-7 dagen ligt piek, duur van de respons is 2-3 weken
    • chronisch gebruik: hoge kosten, kans op hyperviscositeit
  • bij levensbedreigende bloeding, evt. combineren met:
    • hoge dosis steroiden: methylprednisolonstootkuur
    • trombocytentransfusie, liefst tijdens of na inlopen IVIg, dan 1-uurs- en 24-uurs opbrengst bepalen

4 bijzondere situaties

4.1 zwangerschap

4.1.1 DD

  • vaker komen voor in zwangerschap de diagnosen:
    • zwangerschapstrombopenie (>70, derde trimester)
    • pre-eclampsie (hypertensie, prote├»nurie, derde trimester
    • HELLP: leverproefstoornis (verschil met TTP: HELLP geeft vaak afwijkende stollingstijden, geen neurologische klachten anders dan epilepsie bij eclampsie, herstel binnen 3 dagen na partus
    • TTP
    • ITP

4.1.2 therapie

  • indicatie therapie als buiten zwangerschap en alleen op geleide van trombocytengetal van de moeder
  • trombocytengetal >50: geen consequenties, wel frequent vervolgen (via gynecoloog)
  • anders: streven naar trombocyten >50 ten tijde van bevalling
    • bij trombopenie <50 in principe 1 week voor partus starten met dexamethason
    • bij geen geplande partus ongeveer met week 37
    • trombocytentransfusie tijdens partus
      • <30 bij vaginale partus
      • <50 bij sectio
      • timing bij korte opbrengst: postpartum gezien grootste kans op bloeding die periode
  • eerste keus therapie: glucocorticoid
    • partus niet op korte termijn (<2 weken) verwacht: prednison vanwege geringere steroidexpositie van kind
    • anders dexamethason vanwege voordeel bij foetale longrijping
  • tweede keus: IVIG
  • eerstelijns therapie van keus bij noodzaak tot snelle stijging: combinatie dexamethason en IVIG
    • bijv. bij beginnende partus / indicatie epidurale anesthesie
    • bij bloedingsneiging
  • liever geen rituximab of TPO-agonisten vanwege mogelijk effecten op foetus
  • liever geen splenectomie: bij vroege zwangerschap kans op vroeggeboorte, later lastige procedure bij grote uterus
    • indien noodzakelijk liefst in 2e trimister
  • sectio is op maternale gronden / trombocytenwaarde is hier geen reden voor
  • altijd klinische bevalling
  • in principe geen epidurale anesthesie
  • kunstverlossing zoveel mogelijk vermijden; UpToDate: liever forceps dan vaccuum
  • postnatale zorg via kinderarts vanwege kans op neonatale trombocytopenie
    • kans circa 12%, tot 1 week postpartum, nadir dag 4
    • kans is gecorreleerd met maternale splenectomie en ernst trombopenie
    • maar is ook bij normaal maternaal trombocytengetal mogelijk
    • kans van 1% op ernstige perinatale bloeding

5 toekomst

  • toevoegen TPO aan steroiden: na 6 en 12 mnd CR +17%

Voetnoten:

1

Wei et al. Blood 2016: 269

2

Mithoowani. Lancet Haematol. 2016: e489.

Auteur: Koen de Heer

Created: 2018-09-23 zo 14:52

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate