Doel

Diagnostiek en Behandelingsrichtlijnen van Idiopathische (autoimmuun) Trombocytopenische Purpura (ITP) bij volwassenen

Definitie ITP (AITP)

Een verworven geïsoleerde trombocytopenie (trombocytengetal < 100 x 10⁹/l bloed), door versterkte trombocytenafbraak t.g.v. autoantistoffen tegen plaatjesglycoproteïnes.
Secundaire AITP: er is er een begeleidende ziekte (andere autoimmuunziekte, een lymfoproliferatieve ziekte, HIV, etc.)

Kliniek

Bloedingsneiging van het purpuratype.

Diagnostiek

Volledig bloedbeeld, inclusief MPV, plasma Tpo-spiegel, op indicatie beenmerg.
NB ITP is een diagnose 'bij uitsluiting'. Het aantonen van plaatjesgebonden autoantistoffen kan de diagnose ondersteunen (± 70% positief). Bij verdenking op een andere AIZ is diagnostiek in deze richting zinvol (zoals LE- & RA-serologie). Cave verhoogde frequentie van positieve tests bij ITP

DD

Pseudotrombocytopenie: telling in citraat- of vingerprikbloed, bekijken van perifeer bloeduitstrijkje, eventueel onderzoek op EDTA-afhankelijke antistoffen.

Aanmaakstoornis: hoog Tpo, beenmergonderdrukking/afwijking.

NB: bij de zeldzame amegakaryocytaire trombocytopenie (AMT) zijn in het beenmerg alleen de megakaryocyten afwezig. Het plasma-Tpo is dan ook hoog.

Miltpoeling (grote milt): palpatie miltstreek, eventueel ECHO.

Verbruik (grote bloeding, DIS, TTP): anamnese & lichamelijk onderzoek, PTT, APTT, fibrinogeen, FDP's, reticulocyten, LDH, bloedstrijkje op fragmentocyten.

Verdunning door transfusies: transfusiegeschiedenis.

Geneesmiddel geinduceerd: alle medicatie noteren en indien mogelijk staken, bij heparinegebruik verdenking op HITT. Bij herstel immuundiagnostiek (met name bij heparine, kinine, kinidine, trimethoprim, sulfa) en eventueel 'rechallenge')

Therapie

Corticosteroïden: methylprednisolon 500 mg (7½ mg/kg) i.v. in 15 minuten gedurende drie opeenvolgende dagen, of dexamethason 40 mg per os gedurende vier opeenvolgende dagen. Effect is vaak pas na enkele dagen merkbaar. Daarna predniso(lo)n 20 mg per os per dag (één gift). Bij effect (trombocyten > 100 x 10⁹/l) voorzichtig afbouwen met 5 mg per 2 weken, waarbij eerst de even dagen worden verlaagd (alterende therapie)

Bij recidief weer methylprednison of dexamethason. Daarna predniso(lo)n 60 mg (of ~1 mg/kg) per os per dag (in drie giften), gevolgd door eenzelfde type afbouwschema. Ook steeds ascorbinezuur 2 g per os per dag (twee giften van 1 g) voorschrijven)

Bij beginnend tweede recidief de prednis(lo)n niet verder verlagen maar eerst azathioprine (immuran) toevoegen 100-150 mg per dag (of ~1 mg/kg). De dosis aanpassen tot er een lichte leukocytopenie ontstaat (leukocytengetal 2-4 x 10⁹/l). Daarna de predniso(lo)n verder uitsluipen. Cave bij fertiele vrouwen zwangerschap

Hoge dosis intraveneus gammaglobuline (HDIVGG): alleen voor noodgevallen, bij absolute contraindicaties voor corticosteroïden en ter voorbereiding op operative ingrepen, partus etc.: normaal immuunglobuline 6% voor i.v. gebruik (flacon à 3 en 9 gr), 1 gr/kg/dag gedurende twee dagen of (bij dreigende circulatoire overbelasting) 0,4 g/kg/dag gedurende 5 dagen. Effect is vaak pas na enkele dagen goed merkbaar.

Trombocytentransfusie: trombocytenconcentraat (6 E) alleen voor noodgevallen (ernstige bloedingsneiging, grote levensbedreigende bloedingen, hersenbloedingen). Steeds moet dan ook al met corticosteroïden en/of HDIVGG zijn aangevangen. Het effect is van korte duur(de donortrombocyten worden ook versneld afgebroken).Maximaal 3 x per dag.

Splenectomie: deze is geindiceerd als er een recidief optreedt na pediniso(lo)n, ascorbinezuur en azathoiprinetherapie. Steeds tevoren pneumococcenvaccinatie. Zo veel mogelijk laparoscopisch laten uitvoeren. Preoperatief zorgen voor een veilig aantal trombocyten (> 100 x 10⁹/l). Indien dit niet lukt peroperatief trombocytentransfusies overwegen. Postoperatief amoxycillinerecept mee!

Tranexaminezuur (Cyklokapron®): bij tandheelkundige ingrepen en slijmvliesbloedingen 4-6 x daags 500-1000 mg oraal of 500-1000 mg 2-3 x daags i.v. Gecontraindiceerd bij hematurie: stolselvorming in de urinewegen.
Locale applicatie (neusbloeding, mondslijmvliesbloeding) van een 4,8% waterige oplossing van cyklokapron (neusspray, mondspoelsel) 4-6 x daags

AITP in zwangerschap

Bij een toevallig gevonden trombocytengetal van ³ 50 x 10⁹/l tijdens de zwangerschap is geen actie nodig.
Bij een trombocytengetal < 50 x 10⁹/l of bij bekende AITP overleg met de gynaecologie. Diagnostiek en therapie als beschreven. Doorgaans is er voldoende reactie op corticosteroïden en/of IVGG. Cave corticosteroïden in het eerste trimester, wegens kans op congenitale afwijkingen bij het kind.
Durante partum streven naar een trombocytengetal > 50 x 10⁹/l, met behulp van corticosteroïden en/of HDIVGG. Voor de per- en postnatale zorg van het kind de pediatrie inschakelen.
Wegens de geringe kans op ernstige trombocytopenie (en hersenbloedingen) bij de foetus is een navelsstrengpunctie niet geindiceerd. Is deze toch noodzakelijk dan bij de zwangere voor een veilig aantal trombocyten zorgen (> 100 x 10⁹/l).
Bij een kinderlijk trombocytenaantal < 30 x 10⁹/l HDIVGG via de navelstreng toedienen.

I. Definitie

Een verworven geïsoleerde trombocytopenie (d.w.z. laag trombocytengetal bij overigens normaal bloedbeeld en beenmergbeeld), zonder associatie met andere ziektebeelden (zoals een HIV-infectie, SLE en andere autoimmuunziekten, lymfoproliferatieve aandoeningen, myelodysplasie, agammaglobulinemie*).
De incidentie van ITP wordt geschat op 58-66 per miljoen inwoners per jaar. Mannen : vrouwen = 1 : 3 (8).

* Men spreekt dan van secundaire autoimmuun trombocytopenie (SAITP). Deze wordt wel volgens dezelfde richtlijnen behandeld, zij het dat de primaire ziekte vaak ook behandeling behoeft.

II. Pathogenese

ITP is een autoimmuunstoornis die zich kenmerkt door de vorming van autoantistoffen tegen glycoproteïne(GP)-complexen op de membraan van de trombocyten (GP IIb/IIIa, GP Ib/IX en/of GP V, en soms ook GP Ia/IIa, en/of GPIV). Dit leidt tot destructie van bloedplaatjes in het macrofagensysteem via binding aan de Fc-gammareceptoren (FcgR I/IIa/IIIa). In 30-40 % zijn de autoantistoffen met de immunofluorescentietest (IFT) niet op de trombocyten van de patiënt aantoonbaar, in 60-70% niet in het serum. Een belangrijke test voor het autoantistofkarakter van aan trombocyten gebonden immunoglobulines (Igs) is de elutietest. De Ig's worden b.v. met ether van de trombocyten geëlueerd en met de IFT wordt aangetoond dat ze zich weer aan normale donortrombocyten kunnen binden. Tests bij de patiënt op aan plaatjesglycoproteïnen gebonden immunoglobulines (zoals de MAIPA = monoclonal antibody immobilization of platelet antigens) zijn veel meer ongevoelig: maar 30-35% is positief.
De oorzaak van de autoimmuunreactie is meestal onduidelijk. Men neemt aan dat er veelal sprake is van kruisreactie, dat wil zeggen dat de antistoffen primair gericht waren tegen microben (met name tegen virus) en daarbij ook met de trombocytaire antigenen reageren.
Trombocytopenie treedt hierbij gemakkelijk op, omdat de versterkte afbraak niet wordt gecompenseerd. Trombocyten dragen de receptor (Tpo-R) van het trombocytopoëse-regulerende hormoon trombopoëtine (Tpo). Tpo wordt in het bloed in de trombocyten opgenomen. Bij AITP (maar ook bij andere immuun trombocytopenieën) wordt het Tpo derhalve, tezamen met de trombocyten, versneld geelimineerd. Bij immuun-gemedieerde trombocytopenie in het algemeen is dus de plasma-Tpo-spiegel niet of nauwelijks verhoogd. Dit is daarom eenbelangrijke bepaling om dit soort trombocytopenieën te onderscheiden van trombocytopenie berustend op een aanmaakstoornis.

III. Symptomen

Bloedingsneiging; type bloedingen van het purpuratype:

petechieën (speldenknopgrote bloedinkjes in de huid, m.n. op de onderarmen, onderbenen en op punten van verhoogde druk (randen van sokken, ceintuurs etc; ook wel

verhemelte). Ook wel ecchymosen (vlakke oppervlakkige bloedingen) en hematomen (grotere onderhuidse bloedingen, vooral na puncties, trauma)

slijmvliesbloedingen (neus, gingiva vooral door tandenpoetsen, maagdarmkanaal, urinewegen, bij vrouwen menometrorrhagie)

andere bloedingen (zoals in de retina, subarachnoidaal, intracerebraal). Hersenbloedingen zijn gelukkig zeldzaam

Men spreekt van droge purpura als er alleen petechieën zijn, van natte purpura als er (ook) slijmvliesbloedingen of andere bloedingen zijn. Dit laatste is een ernstig verschijnsel

IV. Diagnostiek

Van groot belang is het vaststellen van de ernst van de bloedingsneiging.

1. Anamnese

Bloedingen (type (zie onder symptomen), ernst)

Systemische symptomen

Zwangerschap

Medicatie, bloedtransfusies

NB: 1. het is van groot belang medicament-geïnduceerde immuuntrombocytopenie uit te sluiten. Immers door staken van het medicament geneest de trombocytopenie. Ieder geneesmiddel kan in principe immuuntrombocytopenie veroorzaken, maar meestal zijn het heparine, kinine/kinidine en hun derivaten (cave kinine in tonic: 'cocktail-purpura'), goud, bactrimel of sulfapreparaten
NB: 2. soms kan na een transfusie de zogenaamde posttransfusie purpura (PTP) optreden. Dit is een vorm van alloimmuun trombocytopenie, meestal optredend bij vrouwen, die zwanger zijn geweest en tijdens de zwangerschap, via de foetus, zijn geimmuniseerd tegen het plaatjesantigeen HPA-1a (en zelf dus homozygoot HPA-1b zijn). Door de transfusie van HPA-1a-bevattende bloedprodukten (bloed, trombocyten, soms ook plasma) vindt er een heftige anamnestische immuunreactie plaats, waarbij initieel de antistoffen minder specifiek zijn en ook nog reageren met het eigen HPA-1b-antigeen (kruisreactie). Later verdwijnt deze kruisreactie, omdat de alloantistoffen meer specifiek ('strikter') worden. PTP kan met diepe trombocytopenie en ernstige bloedingen gepaard gaan.

2. Lichamelijk onderzoek

Goed algemeen lichamelijk onderzoek met aandacht voor type en ernst van de bloedingen.

Gradering van de bloedinsneiging

Naar Tamminga Tijdschrift kindergeneeskunde 1977;65:nr 5

3. Aanvullend onderzoek

V.Therapie

1. Indicaties voor behandeling (volgens richtlijnen ASH (1)

Het motto van de behandeling is: behandel de patiënt, niet het getal!!!
Als er geen hemorrhagische diathese bestaat is er niet veel aan de hand.

2. Medicatie

A). 1e keuze glucocorticosteroïden.

Corticosteroïdtherapie heeft een blijvend resultaat bij ~20% van de patiënten. Bij veel meer patiënten (~80%) is er een tijdelijk effect

dosering: 1 dd 500 mg methylprednisolon (Solumedrol) intraveneus, 3 dagen. Overigens wordt tegenwoordig in plaats hiervan ook wel dexamethason per os 40 mg dd, gedurende 4 dagen voorgeschreven.
Daarna bij sterke verbetering of normalisering van het trombocytengetal prednison (of prednisolon) 20 mg per dag oraal, gedurende 3 weken. Vervolgens afbouwen met 2,5 mg per week, waarbij naar alternerende toediening wordt overgegaan (vb van 20 mg per dag naar: 1 dag 20 mg, volgende dag 17,5 mg; een week later 20 mg om 15 mg, en zo naar 20 mg om 0 mg; vervolgens 17,5 mg om 0 mg etc.). Bij alternerende therapie zijn er minder bijwerkingen!
Predniso(lo)n bijwerkingen: o.a. hypertensie, diabetes mellitus, huidatrofie, verhoogde kans op infekties, spierzwakte, slapeloosheid, onrust, bij langdurig gebruik osteoporose, bijnierschorshypofunctie (Addison), cataract.
Indien er een recidief ITP optreedt na initieel goede respons (trombocytenstijging > 50 x 10⁹/l gedurende 4 weken) kan er overwogen worden om nogmaals 3 dagen hoge dosis methylprednisolon toe te dienen (of 4 dagen dexamethason), en daarna met een onderhoudsbehandeling van 3 x 20 mg dd door te gaan (die vervolgens in een ééndaagse gift wordt omgezet en dan wordt afgebouwd zoals besproken).
NB 1: Het is gebruikelijk om deze patiënten ook een hoge dosis ascorbinezuur (2 x daags 1 gram) voor te schrijven (zie verder).
NB 2: Wanneer er daarna weer een (beginnend) recidief optreedt is combinatie met azathioprine zinvol (2 à 3 x 50 mg dd, op geleide van het leukocytengetal, dat licht onderdukt moet zijn) (cave vrouwen/zwangerschap!). Azathioprine werkt prednisonsparend en heeft bovendien een eigen immunosupressief effect. Sommige patiënten blijven op immuran alleen in een remissie.

B). 2e keuze intraveneus gammaglobulines (IVGG).

Geen reactie op methylprednisolon of dexamethason

contraindicatie voor methylprednisolon of dexamethason

levensbedreigende situaties, eventueel dan gecombineerd met methylprednison of dexamethason

Respons kan snel optreden (binnen 1 dag), maar soms ook pas na enkele dagen. De respons is meestal van korte duur (3-4 weken). Soms kan er met een wekelijkse onderhoudsbehandeling een goed trombocytengetal worden verkregen en gehandhaafd

dosering: IV 1 gram per kilogram lichaamsgewicht 2 dagen of 0,4 gr/kg lichaamsgewicht 5 dagen; onderhoudsbehandeling 0,4 gr/kg lichaamsgewicht per week

bijwerkingen: hoofdpijn, rugpijn, pijn op de borst, misselijkheid en koorts. Zelden aseptische meningitis, hemolyse, nierinsufficientie etc. Vroeger werd wel hepatitis C gezien, door HCV-besmette donaties van plasma, de bron van gammaglobuline. Door een verbeterde donorscreening komt dit niet meer voor.

Veel van de bijwerkingen zijn te voorkomen daar in het eerste halve uur langzaam te infunderen
NB: IVGG is zeer prijzig. Gebruik het daarom alleen op stricte indicatie.

C). Ascorbaat (vitamine C)

In enkele case studies ((1) 100, 188-198) werd met ascorbaat bij 15 % van de patiënten een toename van de trombocyten gezien. Er zijn echter (nog) geen goede gerandomiseerde studies gedaan.
Echter, gezien de geringe kosten en de afwezigheid van bijwerkingen is het een goede gewoonte om aan de corticosteroïdtherapie ascorbaat 2 dd 1000 mg toe te voegen, zeker als er een recidief is opgetreden. In het AMC wordt dit eigenlijk aan iedere patiënt voorgeschreven. De indruk bestaat namelijk dat dit ook vaak een positieve invloed heeft op het effect van de corticosteroïdtherapie. Enkele patiënten worden nog alleen met ascorbaat behandeld en hebben hiermee een 'veilig' trombocytengetal (> 20-30 x 10⁹/l). Bij staken van de ascorbaat daalde het trombocytengetal weer.

D). Ernstige/Levensbedreigende bloedingen

Bv intracerebrale bloeding bij laag trombocytengetal.

trombocyten transfusie

intraveneus methylprednisolon en/of gammaglobuline

bij slijmvliesbloedingen tranexamine intraveneus of oraal indien mogelijk. Bij neusbloedingen of mondbloedingen ook locale applicatie

Dosering oraal: 3 dd 500-1000 mg. Lokaal een 4,8% waterige oplossing van cyklokapron (neusspray, mondspoelsel) 4-6 x daags.

Contraindicaties orale therapie: hematurie, gedissemineerde intravasale stolling.

E). Electieve splenectomie

Voorwaarde: Patiënt is minimaal 6 weken bekend met de diagnose ITP

1. Indicatie:

ITP refractair voor behandeling. Na 6 weken therapie trombocyten < 10 x 10⁹/l

Incomplete of partiele respons op therapie dwz trombocytengetal < 30 x 10⁹/l na 3 maanden therapie

Trombocyten dalen tot < 30 x 10⁹/l na afbouwen van de medicatie.

Bij trombocyten tussen de 30-50 x 10⁹/l en bloedingsneiging en/of risicofactoren.

Respons: bij > 90% van de patiënten met een ITP is er een trombocytenstijging op splenectomie; 70-80 % heeft een goede respons. De meesten recidieven treden op binnen een half jaar*. Law et al (3) beschrijven een relatie tussen de respons op gammaglobulines en de respons op splenectomie, anderen kunnen dit niet bevestigen.

*Overigens zijn er berichten dat er toch op de lange duur weer recidieven kunnen optreden. Levenslange controle is dus gewenst.

2. Voorbereiding:

pneumovax (immunisatie tegen streptococcus pneumoniae) 0,5 ml s.c. (evt i.m. bij voldoende trombocyten), zolang mogelijk voor de operatie toedienen. Minimaal 2 weken voor de operatie.

i.o.m. chirurg: echo bovenbuik

Indien trombocyten < 50 x 10⁹/l voorbehandelen met stootdosis methylprednisolon intraveneus (zie eerder) indien eerder respons op corticosteroïden. Indien geen respons gammaglobulines intraveneus. Bij geen goede respons trombocytentransfusie evt kort voor operatie en tijdens operatie.

Indien patiënt recent behandeld is met corticosteroïden rondom operatie hydrocortisonstressschema geven bestaande uit 3 dd 100 mg hydrocortison gedurende de stressvolle periode. Indien deze slechts enkele dagen duurt kan dit snel afgebouwd worden.

3. Splenectomie:

Indien mogelijk wordt een laparoscopische splenectomie verricht, gezien het geringere operatietrauma en het esthetisch beter ogende litteken.

4. Follow-up:

I.v.m kans op relaps na splenectomie worden alle patiënten regelmatig, de eerste jaren erna, gecontroleerd. In verband met grotere kans op infecties van mn streptococcus pneumoniae krijgen alle patiënten goede instructies mbt infectierisico en evt recept voor orale antibiotica (clamoxyl of augmentin) welke in geval van ernstig ziek zijn direct kunnen worden gestart. De pneumovaxinjectie dient iedere vijf jaar te worden herhaald.

E. RECIDIEF NA SPLENECTOMIE

Bijmiltscan verrichten om bijmilt uit te sluiten. Indien aanwezig deze chirurgisch laten verwijderen.

Therapie mogelijkheden:

In de literatuur zijn geen gerandomiseerde studies naar de therapie voor ITP na splenectomie.

Opnieuw een stootkuur methylprednisolon 3 dd 500 mg intraveneus gevolgd door 20 mg predniso(lo)n gedurende 3 weken daarna volgens afbouwschema Vitamine C starten. Dosering 2 dd 1000 mg.

In acute situaties evt gammaglobulines proberen 1 gr/kg gedurende 2 dagen of 0,4 gr/kg gedurende 5 dagen. Indien respons: meestal van korte duur

azathioprine. Dosering: 1 dd 100 mg, dosering ophogen indien leukocytengetal dit toelaat (tot 150-200 mg). Voor optimaal effect moet worden gestreeft naar een lichte leukcytopenie (2-4 x 10⁹/l leukocyten, ³ 1 x 10⁹ neutrofielen/l). Bij 20 % van de patiënten wordt een verbetering van het aantal

trombocyten gezien die blijft bestaan als de medicatie wordt afgebouwd, maar bij 50 % is een continue dosering van azathioprine noodzakelijk ((1) 100,175-178). Respons na 3-6 maanden, bij respons 18 maanden continueren, daarna afbouwen.

Bijwerkingen: o.a. leukopenie (neutropenie), secundaire maligniteiten (zeldzaam of afwezig), foetale malformaties (cave vrouwen/zwangerschap).

NB: dit middel is vooral zinvol als er bij het afbouwen van de corticosteroïdtherapie een (beginnend) recidief optreedt, in combinatie met predniso(lo)n. Het werkt prednisonsparend en heeft bovendien een eigen immunosupressief effect.

De volgende middelen zijn eveneens toegepast (volgode naar voorkeur in het AMC):

Mycophenolate mofetil (MMF): zie het protocol a phase II dose escalating study of mycophenolate mofetil in refractory adult chronic immune thrombocytopenic purpura

Ciclosporine A: Weinig literatuur over bekend. Dosering: 6-8 mg/kg/dd, daarna verder op geleide van de bloed(dal)spiegel (100-200 ng/ml). Bijwerkingen: meest waargenomen hypertrichose, tremor, verminderde nierfunctie, hypertensie, verminderde leverfunctie, moeheid, tandvleeshypertrofie, gastro-intestinale stoornissen.

Dapson. Dosering: 1 dd 100 mg. Respons binnen 2 maanden. Bijwerkingen: haemolyse altijd enigszins, maar sterk bij G6PD deficientie, zeer zelden agranulocytose, aplastische anemie, exfoliatieve dermatitis, toxische hepatitis, cholestatische icterus, perifere neuropathie.

Danazol. Dosering 4 dd 200 mg gedurende 6 maanden. Bij respons 1 jaar continueren en afbouwen met 200 mg iedere 4 maanden. Bijwerkingen: gewichtstoename, haaruitval, hoofdpijn, myalgie, amennorhoe, leverfunktiestoornissen. Kan mogelijk ook zelf een acute thrombocytopenie veroorzaken.

Interferon-alpha. Dosering: 3 x 10 ⁶ E SC 3 keer per week. Therapie pas starten als trombocyten > 30 x 10⁹/l zijn, aangezien er initieel een trombocytendaling kan optreden. Bij 25 % trombocytenaantal groter dan 100 gedurende 1 week tot 7 maanden na therapie. ((1) (237-241)

Colchicine. Dosering 3 dd 0,6 mg gedurende 2 maanden. Bij respons afbouwen ogv trombocytenaantal.((1) (225-226))

Vinca-alkaloiden (vincristine, vinblastine). Dosering: 1-2 mg per week intraveneus. Respons na 3 giften evalueren. Bij 2/3 van de patiënten effect gedurende 1-3 weken, slechts bij 10 % blijvend effect. ((1)(199)) Bijwerkingen: neutropenie, koorts, neuropathie, flebitis tpv infuusplaats.

Cyclofosfamide. Dosering: 1 dd 150 mg, aanpassen op geleide van neutropenie. Niet toepassen bij kinderen of volwassenen in de vruchtbare periode van hun leven.

Combinatie chemotherapie, met name COP. Dosering: cyclofosfamide 3 x 100 mg/m² PO dag 1 t/m 5, vincristine 1,4 mg/m² IV (maximaal 2 mg) dag 1, prednis(ol)on 40 mg/m² PO dag 1 t/m 5, in drie giften per dag. Staken indien 2 kuren met een interval van 4 weken geen effect

Hoge dosis cyclofosfamide. Dosering: 1-1,5 gram/m². 2 kuren met 4 weeks interval. Indien geen respons: stoppen.

Proteïne-A-immunoadsorption. 18/72 patiënten goed resultaat, waarvan bij 16 blijvend. Bijwerkingen: oa hypotensie, serumziekte, leucocytoclastische vasculitis. Kostbare behandeling.((1) (227). In het AMC niet toegepast

Plasmaferese. Bij ITP geen blijvend effect beschreven, wel kortdurend resultaat ((1) (232-243). In het AMC nog nooit toegepast.

Ondersteunende maatregelen

Als bij acute ITP

tranexaminezuur (cyclocapron). Dosering 3 dd 500-1500 mg per dag oraal, intraveneus 2-3 dd 500-1000 mgiv, langzaam toedienen (1 ml/min bij concentratie van 100 mg/ml). Werking : aktiveert plasminogeen en remt daarmee de omzetting van plasmine. Contraindicatie: hematurie, afwijkingen in kleurenzien en aktieve intraveneuze stolling.

trombocytentransfusie bij ernstige bloedingsneiging

VI. ITP tijdens zwangerschap

I. Diagnostiek

De diagnose ITP in de zwangerschap wordt gesteld o.g.v. dezelfde criteria als buiten de zwangerschap. Van belang is om een pre-eclampsie uit te sluiten (cave hypertensie en leverfunctiestoornissen). Uit onderzoek is gebleken dat 10 % van de kinderen van moeders met ITP een trombocytengetal hebben dat kleiner is dan 50 x 10⁹/l en 4 % kleiner dan 20x 10⁹/l (1)

II. Indicaties voor therapie

indien trombocyten < 50 x 10⁹/l in 1e en 2e trimester niet routinematig therapie, alleen op indicatie.

indien trombocyten < 10 of tussen de 10 en 30 x 10⁹/l in 1e en 2e trimester corticosteroïden therapie van eerste keuze, bij geen respons of contraindicatie voor corticosteroïden: intraveneus gammaglobulines. In het 3e trimester is gammaglobuline de eerste keus.

Er is een indicatie voor splenectomie alleen in het 2e trimester indien de trombocyten < 10x 10⁹/l zijn en er geen reactie is op therapie (corticosteroïden, gammaglobuline)

Percutane veneuze sampling van het bloed van het kind is meestal niet nodig. Indien het trombocytengetal van het kind wel bekend is, en kleiner dan 20x10⁹/l blijkt te zijn wordt in de literatuur het advies gegeven om een sectio caesaria te doen (1). In het algemeen wordt geen uitspraak gedaan over een indicatie tot een sectio caesaria o.g.v. het trombocytengetal van de moeder.

III. Profylaxe tijdens de bevalling

Trombocytentransfusie bij trombocyten < 10 x 10⁹/l tijdens partus , bij trombocyten tussen de 10-30 x 10⁹/l afhankelijk van complicaties en bloedingen. Trombocytentransfusie is niet nodig bij trombocyten> 30 x 10⁹/l (1).

IV. Follow-up van de pasgeborene

Direkt na de geboorte, 3-4 en 9-10 dagen na de geboorte nogmaals trombocyten controle. Indien de trombocyten < 20 x 10⁹/l zijn direct na de geboorte is er een indicatie voor beeldvormend onderzoek van de hersenen.

Indicaties voor behandeling van de pasgeborene zijn:

trombocyten < 20 x 10⁹/l en een bloeding: gammaglobulines en corticosteroïden

trombocyten < 20 x 10⁹/l zonder bloeding: alleen gammaglobulines.

Er is geen bezwaar tegen het geven van borstvoeding.