A/
medicatie
rugpijn / pulmonale klachten / k.r.
HIV
zwangerschap / partus
infectie / auto-immuunziekte
transplantatie
diarree: EHEC testen / Shiga-toxine
LO/ RR
LAB/ aPTT, PT, HIV, B12
NF-stns: dialysis / output measured
ADAMSTS13 binnen 48 uur, kan na start PEX nog 1 dag laag zijn
geen EHEC / TTP en geen medicatie:
serum homocysteine and methylmalonic acid
C3 en C4, CH50 (maar kunnen normaal zijn)
Definities
MAHA = micro-angiopathische anemie
NAIHA = niet-autoimmuun hemolytische anemie
MAHA = NAIHA +/- fragmentocyten (dus niet verplicht)
TMA = MAHA + tr-penie (PA: specific abnormalities vesselwall arterioles + u-vasc thrombosis)
TMA met geen NF-stns: sterk verdacht voor TTP
TMA met wel NF-stns en chronisch beloop (weken – maanden): sterk verdacht voor DITMA
TMA met wel NF-stns en acuut beloop: volledige DD en TTP minder waarschijnlijk
met name bij TTP PEX essentieel
niet erg ziek en verdenking niet heel hoog: uitstellen PEX (en geen respons 3-4 dagen PEX: geen TTP)
rugpijn / pulmonale klachten: maligniteit
k.r en koorts voor begin: infectie
verbetering in 3 uur – 3 dagen na partus: zw gerelateerd
explosief in uren: DITMA
alleen NF-stns niet voldoende PEX niet te starten
verdachte medicatie en tijdsbeloop passend bij DITMA
postpartum met snelle NF-stns: complement à geen PEX maar eculizumab
anafylaxie: factor VIII? Jehova? Zie UpToDate
eculizumab dialyseer je uit
idiopathisch en aHUS verlaten: onduidelijke namen met wisselende betekenis
secundaire TMA --> therapie gericht op onderliggende aandoening
zwangerschap (cave TTP door zw-schap en indien postpartum: cave complement gemedieerde TMA
severe preeclampsia/HELLP syndrome
SLE
ernstige hypertensie (kip/ei: kan oorzaak en gevolg zijn, tijdsrelatie van belang, nierfalen zelden TTP)
maligniteit
infecties: HIV, endocarditis, CMV, S.pneumoniae, parvo
(bekende) autoimmune disorders (SLE, aPLS, SSc): therapie SLE nuttiger dan PEX
hematopoietic stem cell or organ transplantation / rejection kidney
- regimen for bone marrow ablation
- immunosuppression
DIS
ernstige B12 deficientie
primary TMA (vaak over dagen)
TTP, erfelijk (Upshaw-Shulman syndrome ) of verworven
GI symptomen pleiten niet tegen
geen reactie PEX in 3-4 dagen: pleit sterk tegen
therapie zie onder
Shiga toxine-gemedieerde HUS, E.coli of Shigella
often days after onset of abdominal pain and diarrhea, when initial symptoms begin to resolve
allerlei extra-renale manifestaties
therapie: ?
drug-induced TMA (DITMA) syndromes
"incubatietijd": in de afgelopen weken gegeven, of intermitterend over weken
typisch: soms explosief snel; anders juist over maanden
• immune-mediated –Quinine (tonic, bitter lemon!), gemcitabine, oxaliplatin, and quetiapine
• toxicity-mediated –drugs: cis/gemcitabine, mitomycin, bleo, cyclosporine and tacrolimus
VEGF inhibitors (such as sirolimus and bevacizumab)
narcotics taken inappropriately or illegal agents (such as oxymorphone and cocaine)
ticlo/clopidogrel, ifn-a, oac
therapie: stop medicatie;
complement-mediated TMA (hereditary or acquired)
dysregulatie alternatieve route, antistoffen tegen H of afwijkingen complementsysteem
post-partum optreden pleit voor, NF-stns (met'oedeem, HT) en allerlei extra-renale manifestaties
diarree/gastro-intestinaal: kan uitlokken/begin zijn
therapie: PEX --> na nationale goedkeuring bij geen respons eculizumab
rare hereditary disorders of l
vitamin B12 metabolism (MMACHC gene), or
factors involved in hemostasis
thrombomodulin (TM), plasminogen, and diacylglycerol kinase epsilon (DGKE)
cobalamin C deficiency-mediated TMA:hydroxocobalamin, betaine, and folinic acid
homocysteine+ en methionine levels-- are seen in plasma, urine: methylmalonic aciduria
Beleid bij mogelijke TTP
- prednison 1,5 mg/kg 1dd
- VOOR PLASMAFERESE ADAMTS13 afnemen (+ spijtbuis in citraat voor geval monster verloren per ongeluk gaat !!), overleggen met klinisch chemicus: moet binnen 48 uur bekend zijn, normaal pas met 2-3 weken bekend
- daarna: 1dd plasmaferese FFP 50 ml/kg
- respons op TTP vervolg je middels dagelijks bloedbeeld, LDH en kreat
- niet nodig 2e ADAMSTS13/remmer te bepalen
- trombo's gecontraindiceerd, tenzij levensbedreigende bloedingen
- FE's niet gecontra-indiceerd: bij anemie volgens 4-5-6 regel toepassen
- aPTT/PT
- ADAMTS13 >20% = geen TTP (dan methylmalonzuur / homocysteine inzetten en plasmaferese en steroiden stoppen)