Extranodaal NK/T-cellymfoom (ENKL)
Inhoudsopgave
Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu
Let op: in SMILE kan nu ook PEG-asparaginase gebruikt worden.
1 Verplicht onderzoek
- biopt, vereist voor diagnose
- EBV-positiviteit
- NK/T cell markers (CD56) of cytotoxische moleculen
- flexibele endoscopie
- PET-CT
- beenmergonderzoek
- EBV-PCR op plasma
- zorgvuldige stadiering
- indien beperkt stadiering: score volgens Yang
- PINK-E
2 Stadiering
- Stage I(E) = enkelvoudige extranodale betrokkenheid
- vaak bovenste luchtwegen met of zonder betrokkende aangrenzende structeren
- bijv. nasal cavity, the maxillary antra, anterior or posterior ethmoid sinus, sphenoidal sinus, orbit, superior alveolar bone, cheeks, superior buccinator space, or hard palate
- stadium II(E) = stadium I(E) plus:
- cervicale lymfeklieren (= aangrenzende stadium II-E), of
- andere supradiafragmale lymfeklieren, of
- betrokkenheid andere lokalisaties KNO-gebied: Waldeyer's ring, oropharynx, hypopharynx
3 Therapie
3.1 Algemeen
- weinig consensus over therapie[5]
- enkel kleine studies verricht
- geen gerandomiseerde studies
- dosis radiotherapie is 54-60 Gy, retrospectief danbetere resultaten
- relatief veel data over ziekte van elders, relatief veelvoorkomend (5-10% van de NHL aldaar) bij
- Aziaten (China, Japan, Korea)
- oorspronkelijke bewoners Centraal-Amerika (Peru, Mexico)
- overweeg altijd HLH: dan HLH-94 gevolgd door gerichte therapie
3.2 Vroeg stadium
- gelokaliseerd stadium I of "aangrenzende II" van nasaal type
- ORR 80-90%, 77% CR, OS-5jr 70-80%, PFS 60-70%
- laag-risico volgens Yang of niet fit: overweeg radiotherapie zonder chemotherapie
- OS@5y 89% vs 60%, UpToDate biedt deze optie niet!
- hoog-risico: lokale RT met chemotherapie
- concurrent of sandwich (3x CHOP - RT - 3x CHOP)
- keuze chemotherapie, opties:
- toxiciteit:
- 30% lokale mucositis
- laat: problemen slijmvliezen, huid, speekselklier, oog
- recidief binnen bestralingsveld
3.3 Gevorderd stadium of niet-nasaal
- gevorderd is meer dan stadium I of "aangrenzend stadium II",
- anthracycline-bevattende therapie geen effect bij hogere stadia
- SMILE
- contra-indicaties: 70+, lympho's <500/microL, severe organ dysfunction (grade 3/4 cytopenias, liver or kidney dysfunction)
- ORR of 70-90%, CR of 45-70%, PFS@1y 50-60% en @5y 40-60%, OS@1y 50-60% en @5y 30-40%
- toxiciteit: infecties (61 percent), cytopenias, nephrotoxicity, liver dysfunction, hyperglycemia, allergic reaction
- SMILE kent TRM
- alternatieven
- ander L-asparaginase bevattend schema: (reduced) DeVIC
- gemcitabine-bevattend schema: GDP (alleen ervaring mee bij Aziatische patienten)
- VIPD (kent ook TRM)
- indien CD-30-positief: brentuximab
- PD-L1?
3.4 Consolidatie
- Responsmeting
- flexibele nasale endoscopie met biopten
- EBV-DNA PCR
- PET/CT scan 6-8 weken na chemotherapie en 12 weken na RT
- wandverdikking komt voor bij nasale lesies zonder vitale tumorcellen
- Indicatie consolidatie
- PR bij beperkt en gevorderd stadium
- CR bij gevorderd stadium
- bij recidief altijd
- Invulling
- Meer chemotherapie indien geen kandidaat voor transplantatie
- Transplantatie
- autoloog of allogeen
- beide controversieel
- retrospectieve studie suggereren betere resultaten na SCT in 1e CR/PR
3.5 Reconstructieve chirurgie
- kapotte bodem orbita met visusstoornis
- schade harde palatum met eetproblemen
3.6 Recidief
- 2e lijn chemotherapie, keuze uit alternatieven 1e lijn
- doel PR waarna transplantatie
- bestaat kans op langdurige PFS na transplantatie, zonder niet
3.7 Tweede recidief
- consequentie in principe palliatie
- PD-1-remmers hoopvol
3.8 Follow-up
- EBV-DNA op plasma
- MRI en/of CT aangezicht iedere 6 maanden 1e 3 jaar, daarna 1x/jaar 2 jaar lang
- PET/CT bij afwijkingen
3.9 CZS-profylaxe
- controversieel
- over het algemeen niet gedaan
- gebruik voldoende ruimte marge bij RT aan zijde CZS
4 Prognose
- zonder behandeling: overleving van maanden
- bij ENKL primair buiten luchtwegen ontstaan: tweederde gevorderd
- lokale ziekte (t/m stadium II-E)
- 75% reageert goed op RT +/- chemotherapie
- mediaan OS 3-5 jaar en 60% langdurige PFS
- zie Yang
- gevorderde ziekte
- 4 maanden mediaan
- 20% langdurige PFS
- zie PINK-E en Liu et al.
- specifiek stadium IV: data niet goed te vinden
- zie scores van Yang en PINK-E
- EBV-PCR
- in Azie slechtere prognose gerapporteerd
4.1 Yang
- van toepassing op vroeg-stadium ENKL
- laag-risico = geen van de volgende criteria:
- leeftijd >60 jaar
- LDH verhoogd
- WHO >1
- stadium >I
- ingroei door primaire tumor in omgevende structuren/organen
- referentie: Yang et al.
4.2 PINK-E
- classificatie
- low risk = 0 punten
- intermediate risk = 1
- high risk = ≥2
- factoren:
- age greater than 60 years
- stage III or IV disease
- non-nasal disease
- distant lymph-node involvement
- PINK-E met als 5e criterium: meetbare PCR op EBV
- low-risk = 0 or 1
- intermediate-risk = 2
- high-risk = ≥3
- referentie: Kim et al.
5 Ziekte-kenmerken
kenmerk | voorkomend | |
---|---|---|
stadium I | 81% | |
stadium II | 17% | |
klierbetrokkenheid | 17% | klieren zelden primaire lokalisatie |
verhoogd LDH | 46% | |
BM-betrokkenheid | 10% | |
B symptoms | 35% | |
NK-origine | 90% | klein deel cytotoxische T-cel (en klonale TCR) |
NK-cel leukemie | zelden samengaand | anders: CD16 vaak positief |
- How I Treat ENKL: Yamaguchi et al.