Extranodaal NK/T-cellymfoom (ENKL)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 Verplicht onderzoek

  • biopt, vereist voor diagnose
    • EBV-positiviteit
    • NK/T cell markers (CD56) of cytotoxische moleculen
  • flexibele endoscopie
  • PET-CT
  • beenmergonderzoek
  • EBV-PCR op plasma
  • zorgvuldige stadiering
  • indien beperkt stadiering: score volgens Yang
  • PINK-E

2 Stadiering

  • Stage I(E) = enkelvoudige extranodale betrokkenheid
    • vaak bovenste luchtwegen met of zonder betrokkende aangrenzende structeren
    • bijv. nasal cavity, the maxillary antra, anterior or posterior ethmoid sinus, sphenoidal sinus, orbit, superior alveolar bone, cheeks, superior buccinator space, or hard palate
  • stadium II(E) = stadium I(E) plus:
    • cervicale lymfeklieren (= aangrenzende stadium II-E), of
    • andere supradiafragmale lymfeklieren, of
    • betrokkenheid andere lokalisaties KNO-gebied: Waldeyer's ring, oropharynx, hypopharynx

3 Therapie

3.1 Algemeen

  • weinig consensus over therapie1
    • enkel kleine studies verricht
    • geen gerandomiseerde studies
  • dosis radiotherapie is 54-60 Gy, retrospectief danbetere resultaten
  • relatief veel data over ziekte van elders, relatief veelvoorkomend (5-10% van de NHL aldaar) bij
    • Aziaten (China, Japan, Korea)
    • oorspronkelijke bewoners Centraal-Amerika (Peru, Mexico)
  • overweeg altijd HLH: dan HLH-94 gevolgd door gerichte therapie

3.2 Vroeg stadium

  • gelokaliseerd stadium I of "aangrenzende II" van nasaal type
    • ORR 80-90%, 77% CR, OS-5jr 70-80%, PFS 60-70%
    • laag-risico volgens Yang of niet fit: overweeg radiotherapie zonder chemotherapie
      • OS@5y 89% vs 60%, UpToDate biedt deze optie niet!
    • hoog-risico: lokale RT met chemotherapie
      • concurrent of sandwich (3x CHOP - RT - 3x CHOP)
      • keuze chemotherapie, opties:
        • CHOP "want SMILE niet beter dan CHOP"
        • geen CHOP "want CHOP ineffectief bij gevorderd stadium"
        • alternatief: modified SMILE, GDP, wekelijks cisplatin gevolgd door VIDL, gereduceerde DeVIC
        • voordeel mSMILE: kan als sandwich worden toegepast, zie ook
    • toxiciteit:
      • 30% lokale mucositis
      • laat: problemen slijmvliezen, huid, speekselklier, oog
      • recidief binnen bestralingsveld

3.3 Gevorderd stadium of niet-nasaal

  • gevorderd is meer dan stadium I of "aangrenzend stadium II",
  • anthracycline-bevattende therapie geen effect bij hogere stadia
  • SMILE
    • contra-indicaties: 70+, lympho's <500/microL, severe organ dysfunction (grade 3/4 cytopenias, liver or kidney dysfunction)
    • ORR of 70-90%, CR of 45-70%, PFS@1y 50-60% en @5y 40-60%, OS@1y 50-60% en @5y 30-40%
    • toxiciteit: infecties (61 percent), cytopenias, nephrotoxicity, liver dysfunction, hyperglycemia, allergic reaction
    • SMILE kent TRM
  • alternatieven
    • ander L-asparaginase bevattend schema: (reduced) DeVIC
    • gemcitabine-bevattend schema: GDP (alleen ervaring mee bij Aziatische patienten)
    • VIPD (kent ook TRM)
    • indien CD-30-positief: brentuximab
    • PD-L1?

3.4 Consolidatie

  • Responsmeting
    • flexibele nasale endoscopie met biopten
    • EBV-DNA PCR
    • PET/CT scan 6-8 weken na chemotherapie en 12 weken na RT
    • wandverdikking komt voor bij nasale lesies zonder vitale tumorcellen
  • Indicatie consolidatie
    • PR bij beperkt en gevorderd stadium
    • CR bij gevorderd stadium
    • bij recidief altijd
  • Invulling
    • Meer chemotherapie indien geen kandidaat voor transplantatie
    • Transplantatie
      • autoloog of allogeen
      • beide controversieel
      • retrospectieve studie suggereren betere resultaten na SCT in 1e CR/PR

3.5 Reconstructieve chirurgie

  • kapotte bodem orbita met visusstoornis
  • schade harde palatum met eetproblemen

3.6 Recidief

  • 2e lijn chemotherapie, keuze uit alternatieven 1e lijn
  • doel PR waarna transplantatie
  • bestaat kans op langdurige PFS na transplantatie, zonder niet

3.7 Tweede recidief

  • consequentie in principe palliatie
  • PD-1-remmers hoopvol

3.8 Follow-up

  • EBV-DNA op plasma
  • MRI en/of CT aangezicht iedere 6 maanden 1e 3 jaar, daarna 1x/jaar 2 jaar lang
  • PET/CT bij afwijkingen

3.9 CZS-profylaxe

  • controversieel
  • over het algemeen niet gedaan
  • gebruik voldoende ruimte marge bij RT aan zijde CZS

4 Prognose

  • zonder behandeling: overleving van maanden
  • bij ENKL primair buiten luchtwegen ontstaan: tweederde gevorderd
  • lokale ziekte (t/m stadium II-E)
    • 75% reageert goed op RT +/- chemotherapie
    • mediaan OS 3-5 jaar en 60% langdurige PFS
    • zie Yang
  • gevorderde ziekte
    • 4 maanden mediaan
    • 20% langdurige PFS
    • zie PINK-E en Liu et al.
    • specifiek stadium IV: data niet goed te vinden
  • zie scores van Yang en PINK-E
  • EBV-PCR
    • voor start therapie: niet meetbaar versus laag versus hoog (>500 copies/mL)
    • na therapie sterk voorspellend (ref 1, ref 2)
  • in Azie slechtere prognose gerapporteerd

4.1 Yang

  • van toepassing op vroeg-stadium ENKL
  • laag-risico = geen van de volgende criteria:
    • leeftijd >60 jaar
    • LDH verhoogd
    • WHO >1
    • stadium >I
    • ingroei door primaire tumor in omgevende structuren/organen
  • referentie: Yang et al.

4.2 PINK-E

  • classificatie
    • low risk = 0 punten
    • intermediate risk = 1
    • high risk = ≥2
  • factoren:
    • age greater than 60 years
    • stage III or IV disease
    • non-nasal disease
    • distant lymph-node involvement
  • PINK-E met als 5e criterium: meetbare PCR op EBV
    • low-risk = 0 or 1
    • intermediate-risk = 2
    • high-risk = ≥3
  • referentie: Kim et al.

5 Ziekte-kenmerken

kenmerk voorkomend  
stadium I 81%  
stadium II 17%  
klierbetrokkenheid 17% klieren zelden primaire lokalisatie
verhoogd LDH 46%  
BM-betrokkenheid 10%  
B symptoms 35%  
NK-origine 90% klein deel cytotoxische T-cel (en klonale TCR)
NK-cel leukemie zelden samengaand anders: CD16 vaak positief

Voetnoten:

1

DEFINITION NOT FOUND.

Auteur: "Koen de Heer"

Created: 2020-01-12 zo 09:49

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)