Hypereosinofilie / Hypereosinofiel syndroom / Chronische eosinofiele leukemie

Inhoudsopgave

1. verplicht onderzoek
2. beleid
- 2.1. mepolizumumab
3. prognose

1 verplicht onderzoek

etiologisch
1. medicatie, plus verband in de tijd
2. DD nalopen
3. bij verdenking secundaire eosinofilie: respons op behandeling die niet op eosinofilie is gericht?
4. TFT en aanvullend bloedonderzoek
  - diff: dysplasie eo's?
  - IgE
  - auto-immuunserologie: ANA/ANCA
  - B12, tryptase
  - schistosomiasis/Strongyoides-serologie
5. typische syndromen
  - Churg-Strauss: asthma, pulmonale infiltraten, neuspoliepen
  - neuropathie: Churg-Strauss of vasculitis
  - huidafwijkingen: urticaria, atopisch eczeem (onderscheid primair en secundair soms onmogelijk)
    - primair: L-HES (IgE+) of CEL (angio-oedeem, rash)
    - secundair
    - infiltratie
  - CEL: man, 20-50, moe, spierpijn, angio-oedeem, rash, koorts
  - M-HES: myeloproliferatie; cytopenie, extreme eosinofilie, organomegalie, hoog B12/tryptase, dysplasie eo's, reactie imatinib
  - longafwijkingen: Churg-Strauss, ABPA, tbc, schimmels, parasieten, chronische idiopathische eosinofiele pneumonie
6. FA
uitsluiten cardiale eosinofiele schade: CK-MB, troponine en ECG (en bij afw echo)
bij persisteren >6 weken of verdenking eosinofilie schade of >5
- IF B/T-cellen en moleculair onderzoek B/T-celkloon
- BM
  - aspiraat
  - biopt: cellulariteit, fibrose, mestcellen
  - moleculair: BCR-abl
  - FISH op beenmerg op
    - FIP1L1-PDGRFA / 4q12
    - 5q31-33 / PDGFRB: CMMOL met vaak eosinofilie
    - 8p11-12 / FGFR1: myeloproliferative syndrome or stem cell leukemia/lymphoma
    - 9p24 / Jak2: CML vaak met eosinofilie
  - karyotypering
  - bij negatieve FISH en sterke verdenking: moleculaire diagnostiek met FIP1L1-PDGRFA
- LF: causaal en uitsluiten eosinofiele infiltratie
- CT hals t/m lies
  - causaal: maligniteit, infiltraten, effusie (SLE), ABPA, tbc, schimmelinfectie, parasieten
  - eosinofiele infiltratie: pneumonie, effusie, longfibrose, organomegalie, miltinfarct, LE/DVT, Budd-Chiari
- op indicatie gericht orgaanonderzoek om eosinofiele infiltratie uit te sluiten

1.1 vormen van infiltratie

hart: endocardiale necrose, trombo-embolie, restrictieve cardiomyopathie, kleplijden
zenuwstelsel: neuropathie of diffuse uitval: epilepsie, encefalopathie, psychose, cognitieve aspecten
longen: hoest, infiltraten, effusies, pulmonale HT (cave embolieen), fibrose
huid: o.a. angio-oedeem of urticaria (vaak goed reagerend op lokale of systemische steroiden)
abdomen: hepato-/splenomegalie, miltinfarct, Budd-Chiari, lever/galwegontsteking
oculair
muskuloskeletaal
renaal

1.2 DD secundaire eosinofilie

vetgedrukt: bekende oorzaak hypereosinofilie
frequent
- allergie: ABPA, atopie
- medicatie
- parasitaire aand m.n. als invasief (schistosomiasis, Strongyloides)
- huidafwijkingen
- tropen:
  - mycose: coccidioidomycose, cryptococcen
  - mycobacterie
  - overig: bac, Rickettsia, hiv, HSV, HTLV-2,
minder frequent
- auto-immuun
  - Churg-Strauss
  - RA, PAN, SLE, scleroderma
  - eosinofilie-myalgiesyndroom: tryptofaansupplementen
- maligniteit
  - Hodgkin, NHL (m.n. T), solide maligniteit
  - M4eo, M2eo, MDS
  - mastocytose
- immuundeficientiesyndromen, IgA-, IgE+, IgM+, Omen
- groeifactoren
- GvHD, transplantaatrejectie
- bijnierschorsinsuff

1.3 classificatie

CEL (bewezen klonaal HES)
- klonale markers
  - blastose centraal 5-19% of >2% perifeer
  - cytogenetica
    - 20-50%: FIP1L1-PDGFRA
    - 15-20%: klassieke afwijking
    - aspecifieke afw: -7, +8, iso(17q), del(20q), -Y
    - 9;22
    - X-chromosoominactivatie bij vrouw
    - specifieke translokatie leidend tot eosinofilie (zie FISH)
  - moleculair: FIP1L1-PDGRFA
- M-HES
  - argumenten: cytopenie, extreme eosinofilie, organomegalie, hoog B12, dysplasie eo's, verhoogd tryptase, kan reageren op behandeling met imatinib
  - FIP1L1-PDGRFA-positieve CEL
    - met klassieke cytogenetica niet aan te tonen deletie chromosoom 4
  - PDGRFB-positieve CEL (vele fusiepartners): CMML + eosinofilie
- L-HES
  - eosinofilie door lymfocytaire cytokinen
  - bij IFT aberrante lymfocyten of moleculaire kloon
  - imatinib zelden werkzaam
familiaire HES
overlap HES: eosinofiele ziekte beperkt tot enkel orgaan en eo's ≥1,5
secundaire eosinofilie
c-KIT-positieve mastocytose met eosinofilie
iHES
- definitie
  - 1,5 x 10⁹/L >6 mnden
  - geen "reactieve oorzaak" (aangetoond)
  - met eosinofiele schade
- classificatie
- geen markers die onderscheid maken
- asymptomatisch
  - cave vroege fase iHES die uiteindelijke wel symptomen geeft
- symptomatisch
  - episodisch
  - niet-episodisch

2 beleid

staken niet-essentiele medicatie
indien ernstige schade of eo's >100
- z.s.m. het verplichte onderzoek maar niet wachten op uitslag
- 1 mg/kg prednison
- ivermectine bij mogelijk Strongyloides-expositie, reeds voor uitslag serologie: 2 dagen 200 ug/kg
- na enkele dagen geen respons
  - imatinib toevoegen
  - volgende stap: vincristine
bij stabilisatie: classificatie en gerichte therapie
- M-HES
  - imatinib 400 mg 1dd
  - start tegelijkerijd 2 weken HD steroiden
    - bij cardiale betrokkenheid: verhoogd troponine of bekende cardiale problemen
    - om acute necrotiserende myocarditis te voorkomen
  - geen hCR met maand geldt als therapie-falen
  - FIP1L1-PDGRFA-positieve CEL
    - imatinib
      - bijna 100% respons, zelden resistentie (dan T674I-mutatie)
      - afbouwen bij mCR tot 100 mg
      - 1e week vaak al hematologisch CR, daarna aanvankelijk maandelijks bloedbeeld
      - vaak na 1 maand CR in beenmerg
      - a 3-6 maanden PCR herhalen
      - meestal met 12-18 maanden mCR
    - anders nog: hydrea, busulfan, vincristine, zelden interferon-alfa
    - therapie-refractaire CEL: allo
  - PDGRFB-positieve CEL
    - voorheen OS@2j 50%, nu beter met imatinib
- L-HES
  - hoge dosis steroiden waarna afbouwen tot 10 mg 1dd of minder
  - tweede lijn: IFN-a (altijd combineren met steroiden)
  - imatinib in principe niet werkzaam
  - controle
    - iedere 3 maanden bloedbeeld
    - iedere 6 maanden IFT
    - iedere 1-2 jaar BMP met cytogenetica
familiaire HES
- symptomatisch: als iHES
secundaire eosinofilie
- behandelen onderliggende aandoening
- c-KIT-positieve mastocytose met eosinofilie: ongevoelig imatinib
- bij onvoldoende resultaat als iHES
iHES
- asymptomatisch: scherp vervolgen en bij symptomen start therapie
  - therapie namelijk potentieel toxisch
- steroiden
  - cave i.v. bij maagdarmklachten
  - dosis afhankelijk kliniek
  - 10-20 mg prednison bij huidklachten
  - agressief of Churg-Strauss-achtig: minstens 3 weken HD prednison
- tweedelijn
  - imatinib
  - hydroxyureum
  - IFN-a
  - chloorambucil, vincristine, etoposide, cladribine, cytarabine, MTX, ciclosporine, endoxan
  - mepolizumab (anti-IL-5), compassionate use
- bij remissie
  - controle maximaal a 6 maanden
  - ook controle op occulte schade: serum-troponin levels, ECG, echo cor, LF

2.1 mepolizumumab

indicatie NEJM studie: negative for FIP1L1–PDGFRA fusion gene and requirement of prednisone monotherapy, 20 to 60 mg per day, to maintain a stable clinical status and a blood eosinophil count of less than 1000 per microliter
750 mg q 4 weken gedurende 32 weken (dus 9 giften)
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa070812 voor prednisonafbouwschema

3 prognose

ook secundaire hypereosinofilie kan tot eosinofiele schade lijden