Hypereosinofilie / Hypereosinofiel syndroom / Chronische eosinofiele leukemie
Inhoudsopgave
1 verplicht onderzoek
- etiologisch
- medicatie, plus verband in de tijd
- DD nalopen
- bij verdenking secundaire eosinofilie: respons op behandeling die niet op eosinofilie is gericht?
- TFT en aanvullend bloedonderzoek
- diff: dysplasie eo's?
- IgE
- auto-immuunserologie: ANA/ANCA
- B12, tryptase
- schistosomiasis/Strongyoides-serologie
- typische syndromen
- Churg-Strauss: asthma, pulmonale infiltraten, neuspoliepen
- neuropathie: Churg-Strauss of vasculitis
- huidafwijkingen: urticaria, atopisch eczeem (onderscheid primair en secundair soms onmogelijk)
- primair: L-HES (IgE+) of CEL (angio-oedeem, rash)
- secundair
- infiltratie
- CEL: man, 20-50, moe, spierpijn, angio-oedeem, rash, koorts
- M-HES: myeloproliferatie; cytopenie, extreme eosinofilie, organomegalie, hoog B12/tryptase, dysplasie eo's, reactie imatinib
- longafwijkingen: Churg-Strauss, ABPA, tbc, schimmels, parasieten, chronische idiopathische eosinofiele pneumonie
- FA
- uitsluiten cardiale eosinofiele schade: CK-MB, troponine en ECG (en bij afw echo)
- bij persisteren >6 weken of verdenking eosinofilie schade of >5
- IF B/T-cellen en moleculair onderzoek B/T-celkloon
- BM
- aspiraat
- biopt: cellulariteit, fibrose, mestcellen
- moleculair: BCR-abl
- FISH op beenmerg op
- FIP1L1-PDGRFA / 4q12
- 5q31-33 / PDGFRB: CMMOL met vaak eosinofilie
- 8p11-12 / FGFR1: myeloproliferative syndrome or stem cell leukemia/lymphoma
- 9p24 / Jak2: CML vaak met eosinofilie
- karyotypering
- bij negatieve FISH en sterke verdenking: moleculaire diagnostiek met FIP1L1-PDGRFA
- LF: causaal en uitsluiten eosinofiele infiltratie
- CT hals t/m lies
- causaal: maligniteit, infiltraten, effusie (SLE), ABPA, tbc, schimmelinfectie, parasieten
- eosinofiele infiltratie: pneumonie, effusie, longfibrose, organomegalie, miltinfarct, LE/DVT, Budd-Chiari
- op indicatie gericht orgaanonderzoek om eosinofiele infiltratie uit te sluiten
1.1 vormen van infiltratie
- hart: endocardiale necrose, trombo-embolie, restrictieve cardiomyopathie, kleplijden
- zenuwstelsel: neuropathie of diffuse uitval: epilepsie, encefalopathie, psychose, cognitieve aspecten
- longen: hoest, infiltraten, effusies, pulmonale HT (cave embolieen), fibrose
- huid: o.a. angio-oedeem of urticaria (vaak goed reagerend op lokale of systemische steroiden)
- abdomen: hepato-/splenomegalie, miltinfarct, Budd-Chiari, lever/galwegontsteking
- oculair
- muskuloskeletaal
- renaal
1.2 DD secundaire eosinofilie
- vetgedrukt: bekende oorzaak hypereosinofilie
- frequent
- allergie: ABPA, atopie
- medicatie
- parasitaire aand m.n. als invasief (schistosomiasis, Strongyloides)
- huidafwijkingen
- tropen:
- mycose: coccidioidomycose, cryptococcen
- mycobacterie
- overig: bac, Rickettsia, hiv, HSV, HTLV-2,
- minder frequent
- auto-immuun
- Churg-Strauss
- RA, PAN, SLE, scleroderma
- eosinofilie-myalgiesyndroom: tryptofaansupplementen
- maligniteit
- Hodgkin, NHL (m.n. T), solide maligniteit
- M4eo, M2eo, MDS
- mastocytose
- immuundeficientiesyndromen, IgA-, IgE+, IgM+, Omen
- groeifactoren
- GvHD, transplantaatrejectie
- bijnierschorsinsuff
- auto-immuun
1.3 classificatie
- CEL (bewezen klonaal HES)
- klonale markers
- blastose centraal 5-19% of >2% perifeer
- cytogenetica
- 20-50%: FIP1L1-PDGFRA
- 15-20%: klassieke afwijking
- aspecifieke afw: -7, +8, iso(17q), del(20q), -Y
- 9;22
- X-chromosoominactivatie bij vrouw
- specifieke translokatie leidend tot eosinofilie (zie FISH)
- moleculair: FIP1L1-PDGRFA
- M-HES
- argumenten: cytopenie, extreme eosinofilie, organomegalie, hoog B12, dysplasie eo's, verhoogd tryptase, kan reageren op behandeling met imatinib
- FIP1L1-PDGRFA-positieve CEL
- met klassieke cytogenetica niet aan te tonen deletie chromosoom 4
- PDGRFB-positieve CEL (vele fusiepartners): CMML + eosinofilie
- L-HES
- eosinofilie door lymfocytaire cytokinen
- bij IFT aberrante lymfocyten of moleculaire kloon
- imatinib zelden werkzaam
- klonale markers
- familiaire HES
- overlap HES: eosinofiele ziekte beperkt tot enkel orgaan en eo's ≥1,5
- secundaire eosinofilie
- c-KIT-positieve mastocytose met eosinofilie
- iHES
- definitie
- 1,5 x 109/L >6 mnden
- geen "reactieve oorzaak" (aangetoond)
- met eosinofiele schade
- classificatie
- geen markers die onderscheid maken
- asymptomatisch
- cave vroege fase iHES die uiteindelijke wel symptomen geeft
- symptomatisch
- episodisch
- niet-episodisch
- definitie
2 beleid
- staken niet-essentiele medicatie
- indien ernstige schade of eo's >100
- z.s.m. het verplichte onderzoek maar niet wachten op uitslag
- 1 mg/kg prednison
- ivermectine bij mogelijk Strongyloides-expositie, reeds voor uitslag serologie: 2 dagen 200 ug/kg
- na enkele dagen geen respons
- imatinib toevoegen
- volgende stap: vincristine
- bij stabilisatie: classificatie en gerichte therapie
- M-HES
- imatinib 400 mg 1dd
- start tegelijkerijd 2 weken HD steroiden
- bij cardiale betrokkenheid: verhoogd troponine of bekende cardiale problemen
- om acute necrotiserende myocarditis te voorkomen
- geen hCR met maand geldt als therapie-falen
- FIP1L1-PDGRFA-positieve CEL
- imatinib
- bijna 100% respons, zelden resistentie (dan T674I-mutatie)
- afbouwen bij mCR tot 100 mg
- 1e week vaak al hematologisch CR, daarna aanvankelijk maandelijks bloedbeeld
- vaak na 1 maand CR in beenmerg
- a 3-6 maanden PCR herhalen
- meestal met 12-18 maanden mCR
- anders nog: hydrea, busulfan, vincristine, zelden interferon-alfa
- therapie-refractaire CEL: allo
- imatinib
- PDGRFB-positieve CEL
- voorheen OS@2j 50%, nu beter met imatinib
- L-HES
- hoge dosis steroiden waarna afbouwen tot 10 mg 1dd of minder
- tweede lijn: IFN-a (altijd combineren met steroiden)
- imatinib in principe niet werkzaam
- controle
- iedere 3 maanden bloedbeeld
- iedere 6 maanden IFT
- iedere 1-2 jaar BMP met cytogenetica
- M-HES
- familiaire HES
- symptomatisch: als iHES
- secundaire eosinofilie
- behandelen onderliggende aandoening
- c-KIT-positieve mastocytose met eosinofilie: ongevoelig imatinib
- bij onvoldoende resultaat als iHES
- iHES
- asymptomatisch: scherp vervolgen en bij symptomen start therapie
- therapie namelijk potentieel toxisch
- steroiden
- cave i.v. bij maagdarmklachten
- dosis afhankelijk kliniek
- 10-20 mg prednison bij huidklachten
- agressief of Churg-Strauss-achtig: minstens 3 weken HD prednison
- tweedelijn
- imatinib
- hydroxyureum
- IFN-a
- chloorambucil, vincristine, etoposide, cladribine, cytarabine, MTX, ciclosporine, endoxan
- mepolizumab (anti-IL-5), compassionate use
- bij remissie
- controle maximaal a 6 maanden
- ook controle op occulte schade: serum-troponin levels, ECG, echo cor, LF
- asymptomatisch: scherp vervolgen en bij symptomen start therapie
2.1 mepolizumumab
- indicatie NEJM studie: negative for FIP1L1–PDGFRA fusion gene and requirement of prednisone monotherapy, 20 to 60 mg per day, to maintain a stable clinical status and a blood eosinophil count of less than 1000 per microliter
- 750 mg q 4 weken gedurende 32 weken (dus 9 giften)
- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa070812 voor prednisonafbouwschema
3 prognose
- ook secundaire hypereosinofilie kan tot eosinofiele schade lijden