G6PD-deficientie
Inhoudsopgave
Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu
1 Indicaties onderzoek
- asymptomatic individuals at high risk of G6PD deficiency prior to administration of certain medications, unless patient already received the drug
- dapsone
- rasburicase
- primaquine
- dabrafenib, chlorpropamide, glipizide, glyburide, methylene blue, pegloticase, phenazopyridine
- quinine
- can be omitted in: sulfonylurea or nitrofurantoin (only cause mild hemolysis)
- henna, fava beans (zwart, rode Egyptische), neftaleen (mottenballen, WC-deodorant), RUSH (nitraat), fenylhydrazine
- unexplained Coombs-negative hemolytic anemia, volgorde onderzoek afhankelijk van waarschijnlijkheid
2 Verplicht onderzoek
- FA
- afkomst (African, Southern European, Middle Eastern, Chinese, or Southeast Asian heritage), zie kaart
- illnesses that can cause hemolysis in G6PD-deficient individuals: infection, diabetic ketoacidosis
- diff: microspherocytes, eccentrocytes or "bite" cells, "blister cells", Heinz bodies,
minder sferocyten dan bij erfelijke sferocytose
- enzymactiviteit
- FN: in mixed population in the midst of a severe hemolytic episode: of severely G6PD-deficient and RBCs that are not severely deficient (African ancestry, and women) during initial reticulocytosis
- higher than-normal levels: older patients with reticulocytosis of class V
- point-of-care tests?
2.1 Op indicatie
- moleculair onderzoek: in Chinese patients (to predict G6PD class), to identify a heterozygous female with borderline enzyme activity
- herhaling enzymactiviteit na 3 maanden: initial testing negative and a suspicion remains (new population of RBCs)
3 Beleid
- avoidance of oxidative stress
- always be observant of any changes suggestive of increased hemolysis (change in stamina, scleral icterus, dark [cola-colored] urine) associated with the use of supplements
- calculate falsely low HbA1C level in
- chronic hemolysis: FZ
- geen bloeddonatie
- drug "RUSH" (contains amyl nitrite or isobutyl nitrite): hemolysis and methemoglobinemia
- acute intravascular hemolysis:
- aggressive hydration
- transfusion for severe anemia
- instances in which the oxidant is absolutely required: may be possible in class III variants
- the mild anemia is corrected by the compensatory reticulocytosis
- or give: alternative drug
- drug life-saving and needs to be administered before the results of testing (rasburicase for tumor lysis syndrome): maintain a high index of suspicion for hemolysis
- primaquine has been given to individuals with G6PD A- in a low dose (15 mg/day or 45 mg once or twice weekly) and complete blood count (CBC) is monitored closely
3.1 favism
- sensitivity to fava bean is variable (mainly G6PD Mediterranean and G6PD Canton) and over time and more in children, often from fresh fava beans (April and May)
- Egyptian falafel is made from fava beans, whereas falafel made elsewhere in the world is usually made from chick peas, hHowever, in some areas, falafel is made from a mixture of fava beans and chick peas
- bitter melon
- blueberries?
3.2 dragerschap
Dragerschap en geen hemolyse
- Kleine kans op reactie, indien toch dan vaak self-limiting en op late leeftijd door verandering van lyonisatie (bestraling, overgang, >80 jaar)
- Toch leefregels ondanks kleine kans hierop
- Type III (Afrika) ook nog eens kleine kans op favisme
Leefregels
- Alertheid: bij kind geelheid, of bij zichzelf
- Eerste lijst vermijden en tuinbonen/kruisbessen, met name tijdens zwangerschap
- Tweede niet
4 Indeling
- Class I – severe deficiency (eg, <10%) AND chronic hemolytic anemia.
- Class II – severe AND intermittent hemolysis
- oorzakk: τ 1/2 GPD uren (dus percentage aangedane cellen hoog)
- hemolysis may continue after the drug is discontinued
- G6PD Mediterranean
- China, 70%:
- G6PD Canton, sometimes class III
- G6PD Kaiping, sometimes class III
- G6PD Gaohe
- Class III – moderate (10-60%): intermittent hemolysis, significant oxidant stress
- t1/2 dagen
- reti-respons: the acute hemolytic process ends after about one week, ultimate reversal of the anemia, even with continued drug ingestion
- G6PD A- (most common variant in African ancestry)
- sensitivity primaquine, reti's normal function
- most common variant in Southeast Asia is G6PD Mahidol (487G>A)
- Class IV – no enzyme deficiency or hemolysis
- wild type and variants of no clinical significance
- Class V – increased enzyme activity (more than twice normal)
5 Pathofysiologie
- G6PD: generates NADPH and protects RBCs from oxidative injury (the formation of H2O2 and other oxidizing radicals within RBCs)
- selective advantage against Plasmodium falciparum
- X-linked disorder
- males who inherit a G6PD mutation are hemizygous for the defect
- females who inherit a heterozygous G6PD mutation
- majority unaffected carriers
- usually no severe hemolytic anemia, aangedane cellen lyseren wel
- unless: skewed X-inactivation (lyonization), homozygosity or compound heterozygosity (1% American women)
- affected males transmit to their daughters
- affected females transmit in 50 percent to sons and daughters
- both extravascular and intravascular hemolysis
- reported in nursing infants whose mothers have eaten fava beans and medication can cross the placenta
6 Brief
G6PD is een stof die bijdraagt aan de energieopname van de rode bloedcel. Bij een tekort aan G6PD, zoals bij patient, komt de rode bloedcel onder omstandigheden energie tekort en kan het geen zuurstof vervoeren. De rode bloedcel sterft en er ontstaat een bloedarmoede, een zogenaamde hemolytische anemie. Een aantal factoren kan deze afbraak van de rode bloedcellen uitlokken: medicijnen, infecties, het gebruik van henna, sommige vormen van wonderolie en methyleenblauw, contact met mottenballen en bij sommige mensen het eten van tuinbonen.
Het G6PD-gen bevindt zich op het X-chromosoom. Het is een zogenaamde geslachtsgebonden recessieve aandoening. Bij mannen met de aandoening kan de G6PD activiteit gering zijn of geheel ontbreken. Vrouwen kunnen drager zijn; vaak is de G6PD activiteit dan vrijwel normaal. Toch komt het ook bij vrouwelijke patiënten soms voor dat ernstige klachten optreden, door zogenaamde lyonisatie of doordat beide genen afwijkend zijn.
De twee meest voorkomende vormen G6PD deficiëntie treffen vooral mannen van Afrikaanse afkomst of mannen afkomstig uit de landen rond de Middellandse zee. Patient heeft geen type 1 G6PD-deficientie. Deze patienten hebben namelijk continu een hemolytische anemie.
Bij type 2-4 is bekend van de volgende middelen dat zij een hemolytische crise kunnen uitlokken:
Antibiotica: Dapson en Nitrofurantoïne. Tevens een aantal niet in Nederland te verkrijgen medicijnen: Furazolidon, Nalidixinezuur, Sulfacetamide, Sulfanilamide, Sulfapyridine.
Antimalaria-middelen: Primaquine. Tafenoquine.
En de middelen: Glibenclamide, Rasburicase, Succimer (dimercaptobarnsteenzuur). Tevens de niet in Nederland te verkrijgen middelen Fenazopyridine en Tolonium.
Ik besprak het ingewikkelde concept van geslachtsgebonden recessieve overerving.
Ik maakte geen controle-afspraak. Uiteraard is hij bij vragen welkom op de polikliniek.
6.1 Dragerschap zonder hemolyse
Er is sprake van G6PD-dragerschap zonder hemolyse. De kans op een reactie op medicatie is hiermee erg beperkt. Dit kan eventueel in de toekomst veranderen door verandering van de lyonisatie. Dit is bijv. beschreven na bestraling, de overgang en spontaan op hoge leeftijd (bijv. >80 jaar). Indien een reactie op medicatie optreedt is het in dit geval de verwachting dat dit "self-limiting" zal zijn. Ondanks de kleine kans op problemen worden patiënt toch een aantal leefregels geadviseerd. De leefregels betreffen: alert zijn op geelzucht, bij zichzelf en kinderen; en de geneesmiddelen vermijden van de "eerste lijst" (te vermijden bij alle vormen van G6PD-deficiëntie), plus tuinbonen en kruisbessen, met name tijdens zwangerschap. De "tweede lijst" geneesmiddelen (te vermijden bij G6PD-deficiëntie met chronische hemolyse) hoeft niet vermeden te worden. Deze zijn in therapeutische dosering toepasbaar bij G6PD-deficiëntie zonder chronische hemolyse.
Waarschijnlijk betreft het bij patiënt een type III G6PD-deficiëntie gezien haar Afrikaanse afkomst. Dit type is geassocieerd met een kleine kans op favisme.
Te vermijden bij alle vormen van G6PD-deficiëntie:
- primaquine (I)
- fenazopyridine (I)
- chinolonen: ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine, pipemidinezuur
- overige antibiotica: co-trimoxazol (= sulfamethoxazol + trimethoprim), dapson, nitrofurantoïne, zilversulfadiazine (II)
- overig: methylthionine (= methyleenblauw), rasburicase, tolonium (I), tuinbonen (III)
I Niet in Nederland geregistreerd. II Zie toelichting hierna. III Consumptie.
Toelichting Voor de genoemde geneesmiddelen geldt de contra-indicatie alleen voor systemische toepassing van het betreffende middel. Uitzonderingen zijn:
- Chlooramfenicol oogdruppels en oogzalf zijn gecontra-indiceerd bij alle vormen van G6PD-deficientie vanwege potentiële visusproblemen door mogelijk vroegtijdige ontwikkeling van cataract. Het is onwaarschijnlijk dat er door systemische resorptie hemolyse ontstaat. Onderzoek heeft aangetoond dat mensen met glutathion-reductasedeficiëntie door oxidatieve schade cataract kunnen ontwikkelen op jong-volwassen leeftijd. Bij G6PD-deficiëntie is eveneens sprake van een tekort aan gereduceerd glutathion met als gevolg oxidatieve schade. Op theoretische gronden zou langdurige oculaire toediening van oxidatieve stoffen, zoals chlooramfenicol bij G6PD-deficiëntie daarom het risico op cataract kunnen verhogen. Symptomen van cataract zijn het troebel worden van de ooglens en hieruit resulterende visusproblemen. Systemisch gebruik van chlooramfenicol is alleen bij klasse I G6PD-deficiëntie gecontra-indiceerd.
- Isosorbidedinitraat rectale zalf, vanwege aanzienlijke systemische resorptie.
- Zilversulfadiazine crème. Een G6PD-deficiënte patiënt (G6PD-activiteit van 10%) met brandwonden over 35% van zijn lichaamsoppervlak ontwikkelde acute hemolytische anemie na behandeling met 1% zilversulfadiazirie crème gedurende 4 dagen.