Inspection checklist Flevoziekenhuis

Inhoudsopgave

1 Doel document

  • Dit document beoogt te formuleren hoe in het Flevoziekenhuis voldaan wordt aan de eisen die gesteld worden in de JACIE Inspection Checklist. Bij ieder kopje staat weergegeven welke JACIE-paragrafen met de bewuste paragraaf gedekt worden. Ook zijn per functie de verantwoordelijkheden van alle leden van het transplantatieteam weergegeven. Behalve arts-assistenten en oncologie-verpleegkundigen dienen alle leden van het transplantatieteam dit document te kennen en voor gelezen af te tekenen.

2 Transplantatie team

[JACIE B1.4, B2.10]

Functie Invulling Verantwoordelijkheid
Clinical Program Director (CPD) Koen de Heer Zie hier
Medical Director Bregje van Zaane Zie hier
Quality Manager Alexandra Koster Zie hier
Medisch specialist
(= attending)
De hematologen: BvZ, JPB, KdH
(b.a. de oncologen: VL, DS, SH)
Zie hier
Arts-assistent
(= general physicians)
Alle andere artsen Zie hier
VSO (= APP's) N.v.t.  
Pharmacy Director (PD) Gitte Melenhorst Zie hier
Gespecialiseerde Hematologie verpleegkundigen Jeanine Heeres, Nancy Heemskerk, Nancy Olijhoek, Marissa van Heemskerck  
Gespecialiseerde Hematologie verpleegkundigen i.o. Thea Nieuwenhuis
Vanaf 09-2019 in opleiding: Simone Beerlage, Roosmarijn Kalb
 
  • het transplantatie-team is actief sinds: 1-9-2019

3 Clinical Program Director (CPD)

[JACIE B1.1.1]

3.1 Training

  • de CPD zorgt dat onderstaand onderwijs door alle teamleden gevolgd wordt

3.1.1 Attending physicians

[JACIE B1.1.1, B3.2.2, B3.3.4, B3.3.4.1, B3.3.4.6, B3.3.4.8, B3.3.4.9, B3.3.4.10, B3.3.4.11, B3.3.4.12, B3.3.4.13, B3.3.4.14, B3.3.4.15, B3.3.4.16, B3.3.4.17, B3.3.4.18, B3.3.4.19, B3.3.4.20, B3.3.4.21, B3.3.4.22, B3.3.4.23, B3.3.4.24, B3.3.4.25, B3.3.4.26, B3.3.4.27, B3.3.4.28, B3.3.4.29, B3.3.4.30, B3.3.4.31, B3.3.4.32]

  • de attending physicians nemen deel aan minimaal 10 uur per jaar onderwijs
  • de verplichte onderwerpen die worden behandeld staan hier weergegeven
  • borging:
    • presentielijst JACIE-onderwijs
    • het medisch AuSCT/HIC-protocol (dat alle verplichte onderdelen bevat) deze wordt jaarlijks volledig doorgenomen bij het JACIE-onderwijs
    • uitdraai rooster grote visite
    • uitdraai GAIA met de bezochte congressen waar autologe transplantatiezorg tot de onderwerpen behoort (zoals ASH, EHA, ESMO, ASCO, EBMT, etc.)
    • electronische aftekening transplantatie-protocollen op iProva
    • GCP-certificaten
  1. Regelmatig overleg

    [JACIE B1.1.1]

    • wekelijks worden bij het overleg van de medisch specialisten alle opgenomen transplantatiepatienten besproken
    • borging: MedSpace, met aanwezigheid bij hematologisch/oncologisch overleg (CHOCO)

3.1.2 Arts-assistenten

[JACIE B3.4.1 en B3.4.2]

  • arts-assistenten die zorgen voor transplantatiepatienten worden opgeleid middels
    • specifiek transplantatie-onderwijs op de even donderdagen tussen de middag
    • electronische aftekening transplantatie-protocollen op iProva
    • onderdeel transplantatiezorg in de inwerkklapper voor arts-assistenten
    • de opleiding tot basis-arts
  • pas na electronische aftekening transplantatie-protocollen op iProva mag de arts-assistent onder eindverantwoordelijkheid van de CPD transplantatiezorg verlenen
  • borging:
    • presentielijst transplantatieonderwijs
    • inwerkklapper
    • electronische aftekening transplantatie-protocollen op iProva

3.1.3 Apothekers

[JACIE B3.8.1, B3.8.2, B3.8.2.1, B3.8.2.2, B3.8.2.3, B3.8.2.4, B3.8.2.5, B3.8.4]

  • het totaal aan transplantatie-onderwijs voor de aangewezen apothekers in 5 specifieke onderwerpen zal tenminste 10 uur per jaar bedragen
  • Gitte Melenhorst is in het Flevoziekenhuis de enige aangewezen apotheker
  • de "niet-apotheker-specifieke" onderwerpen betreffen:
    • 1. Hematology/oncology patient care, including the process of cellular therapy
    • 2. Adverse events including, but not limited to, cytokine release syndrome and neurological toxicities
    • deze worden onderwezen bij het transplantatie-onderwijs en de grote visite
  • de apotheker-specifieke onderwerpen betreffen:
    • 1. Therapeutic drug monitoring, including, but not limited to, anti-infective agents, immunosuppressive agents, anti-seizure medications, and anticoagulants
    • 2. Monitoring for and recognition of drug/drug and drug/food interactions and necessary dose modifications
    • 3. Recognition of medications that require adjustment for organ dysfunction
    • de aangewezen apotheker draagt zelf zorg voor geschikt onderwijs op deze gebieden
  • borging: presentielijst transplantatie-onderwijs, aanwezigheid grote visie, uitdraai PE-online van congressen met bijscholing over bovengenoemde apotheker-specifieke onderwerpen

3.2 Protocollen

[JACIE B1.1.1, B7.7, B7.7.1, B7.7.2, B7.7.3, B7.7.4, B7.7.5, B7.12, B7.12.1]

  • de CPD zorgt ervoor dat de zorg rond transplantatiepatienten vastgelegd is in klinisch protocollen
  • dit betreft onder andere de onderwerpen:
    • Management of nausea, vomiting, pain and other discomforts.
    • Monitoring of blood counts and transfusion of blood products.
    • Monitoring of infections and use of antimicrobials.
    • Monitoring of organ dysfunction or failure and institution of treatment.
    • Monitoring of graft failure and institution of treatment.
    • Post-transplantatiezorg (zie late effecten bij "verantwoordelijkheden hematologen" voor de onderwerpen)
  • het zorgdragen voor Verpleegkundige protocollen en SOP's wordt gedelegeerd aan de Medical Director

3.3 Overige afdelingen

  • de CPD draagt er zorg voor dat met andere afdelingen die belangrijk zijn voor de zorg voor transplantatiepatienten goede afspraken en contacten zijn

3.3.1 SEH

  • er zijn afspraken met de SEH over de opvang van transplantatiepatienten die ertoe leiden dat patiënten die zich presenteren op de SEH
    • niet hoeven te wachten in de wachtkamer
    • meteen beoordeeld worden
  • dit onderdeel wordt gedelegeerd aan de Medical Director

3.3.2 Consultatieve zorg

[JACIE B3.9.1.1, B3.9.1.2, B3.9.1.3, B3.9.1.4, B3.9.1.5, B3.9.1.6, B3.9.1.7, B3.9.1.8, B3.9.1.9, B3.9.1.10, B3.9.1.11, B3.9.1.12, B3.9.1.13, B3.9.1.14, B3.9.1.15, B3.9.1.16, B3.9.1.17]

  • consulten zijn beschikbaar bij problemen op de volgende vakgebieden: Surgery, Pulmonary medicine, Intensive care, Gastroenterology, Nephrology, Infectious disease, Cardiology, Pathology, Psychiatry, Radiology, Radiation oncology, Transfusion medicine, Neurology, Ophthalmology, Obstetrics/Gynecology, Dermatology, Palliative and end of life care.

3.3.3 Bloedbank

[JACIE B2.13]

  • er is 24/7 CMV-getypeerd/bestraald bloed beschikbaar

4 Medical director (MD)

[JACIE B1.1.1]

  • de MD geeft samen met CPD het transplantatieonderwijs
  • de MD is verantwoordelijk voor

5 Apothekers

[JACIE B2.11, B2.11.1, B3.8.3]

  • de aangewezen apotheker / Pharmacy Director (PD) draagt er zorg voor dat
    • het medisch protocol voor autologe stamceltransplantatie farmaceutisch state-of-the-art is
    • de noodzakelijke documenten voor de farmaceutische zorg rond transplantatie-patienten ontwikkeld worden, in een documentbeheersysteem bijgehouden worden en geimplementeerd worden
    • alle apothekers voldoende opgeleid zijn om adequate zorg voor autologe transplantatiepatienten te kunnen garanderen onder verantwoordelijkheid van de PD
  • de apotheek heeft een 24/7 dienstenstructuur voor de apothekers en apothekersassistenten
  • er is directe toegang tot alle medicatie die van belang is om de complicaties na autologe stamceltransplantatie te behandelen

6 Medisch specialisten

[niet van toepassing: B7.2, aangezien geen cellulaire produkten worden toegediend in het Flevoziekenhuis]

  • de arts-assistenten dragen geen verantwoordelijkheid voor het nemen van beslissingen bij transplantatiepatienten
  • alle beslissingen worden besproken met de supervisor, een van de medisch specialisten
  • de medisch specialist neemt derhalve alle beslissingen en draagt alle verantwoordelijkheid

6.1 Dienst

[JACIE B2.6]

  • er is 24/7 een hematologische dienstenstructuur, los van de interne geneeskunde en oncologie

6.2 Hematologen

[JACIE B3.11.1]

  • onder de aanvullende verantwoordelijkheid van de hematologen valt:
    • het geven van transplantatie-onderwijs tijdens grote visite aan oncologen en arts-assistenten
    • het volgen van voldoende training en onderwijs zodat de pretransplantatie-evaluatie/zorg en post-transplantatiezorg gewaarborgd is
    • wat betreft post-transplantatiezorg is er voldoende aandacht voor de volgende late effecten:
      • Endocrine and reproductive function and osteoporosis.
      • Cardiovascular risk factors.
      • Respiratory function.
      • Chronic renal impairment.
      • Secondary malignancies.
    • wat betreft het onderwerp "Documentation and reporting for patients on investigational protocols", aan de eisen hieromtrend wordt voldaan doordat alle hematologen een geldig GCP-certificaat in bezit hebben

7 Arts-assistenten

  • de arts-assistenten dragen geen verantwoordelijkheid voor het nemen van beslissingen bij transplantatiepatienten
  • alle beslissingen worden besproken met de supervisor, een van de medisch specialisten
  • de medisch specialist neemt derhalve alle beslissingen en draagt alle verantwoordelijkheid

8 Quality manager

  • [JACIE B1.1.1, B3.10.1, B3.10.2, B3.10.3B4.7, B4.7.1, B4.7.2, B4.7.3, B4.7.3.1, B4.7.3.3, B4.7.3.6, B4.7.4, B4.7.5, B4.7.5.1]
  • [niet van toepassing aangezien geen beenmergcollectie wordt verricht: JACIE B4.13.2, B4.13.3, B4.14]
  • de Quality Manager (QM)
    • houdt toezicht op het document- en kwaliteitsysteem waarin alle richtlijnen en SOP's voor het kwaliteitsmanagement worden gemaakt, beoordeeld en aangepast
    • zorgt voor een adequate rapportagestructuur
    • neemt deel aan minimaal 10 uur per jaar onderwijs op het gebied van stamceltransplantatie en kwaliteitsmanagement
    • maakt een QM plan dat alle richtlijnen en SOP's bevat om een uitkomst analyse te verrichten en documenteren, om zo de veiligheid van de transplantatiezorg te verifieren, en dat in ieder geval bevat
      • de criteria voor het bepalen van de veiligheid en effectiviteit van de transplantatiezorg
      • de planning van een regelmatige uitkomstanalyse
      • de analysemethode van zowel individuele als geaggregeerde data voor iedere type transplantatie en ontvanger
      • hoe tijdig het AMC van de resultaten op de hoogte wordt gebracht
  • de uitkomstanalyse kijkt in ieder geval naar
    • time to engraftment
    • overall and treatment-related morbidity and mortality at thirty (30) days, one hundred (100) days, and one (1) year
    • central venous catheter infection
  • de een-jaars overleving dient binnen het te verwachten bereik (of daarboven) te liggen, op basis van (inter)nationale uitkomstdata
    • zo niet, dan volgt er een correctief plan dat voldoet aan JACIE eisen

9 Verpleegafdeling

9.1 Infectiepreventie

[JACIE B2, B2.1, 2.16]

  • Patiënten worden opgenomen op de afdeling Hematologie/Oncologie, bij voorkeur op een eenpersoonskamer, in preventieve isolatie (witte kaart), zie iProva (IE, intranet)
  • Er geldt een richtlijn isolatie op de verpleegafdeling
  • Op de verpleegafdeling gelden ook algemeen hygiënische maatregelen voor medewerkers waarbij met name nadruk ligt op handhygiëne
  • Bezoekers krijgen instructies van de verpleging wat betreft handhygiëne en ziekte
  • Op iedere patiëntenkamer ligt een patiënten informatie map met uitgebreide uitleg en instructies
  • Planten en bloemen zijn verboden op zowel de patiëntenkamers als op de verpleegafdeling

9.2 Schoonmaak en afvalwerking

[JACIE B2.4, B2.18]

  • De patiëntenkamers worden dagelijks schoon gemaakt volgens een protocol (IE, intranet)
  • Op de verpleegafdeling wordt het afval gescheiden volgens de afvalwijzer voor gevaarlijk en niet-gevaarlijk afval. Er is een afvalstoffenlijst voor de verwerking van de afvalstoffen. Het afval wordt intern verzameld waarna het specifiek ziekenhuis afval (sza) volgens een vast proces wordt afgeleverd aan de inzamelaar. Ook het transport van gevaarlijke stoffen en afvalstoffen gaat volgens richtlijnen
  • Er is een milieucoördinator in dienst van het ziekenhuis die op verzoek toelichting en instructies op de verpleegafdeling kan geven. Zij werkt nauw samen met de Arbordienst.
  • Verpleegkundigen doorlopen een dag voor opname de checklist neutropene patiënt (IE, intranet), o.a.

9.3 Beschermende maatregelen

[JACIE B2.16, B2.17, B2.19]

9.4 Verpleegkundigen

[JACIE B3.7.5, B3.7.6] [JACIE B3.7.3, B3.7.3.1, B3.7.3.3, B3.7.3.4, B3.7.3.5, B3.7.3.6]

  • De verpleegkundigen nemen verplicht deel aan scholing
  • Deze scholing vindt 2x per jaar plaats. Deelname wordt bijgehouden in het Leer Management Systeem (LMS)
  • Onderwerpen zijn o.a.
    • Het autologe stamceltransplantatietraject
    • Transfusies; bestraalde bloedproducten, groeifactoren
    • Neutropene koorts
    • Mucositis
    • Infectieprofylaxe
    • Complicaties (hartfalen, respiratoire insufficiëntie, neurologische toxiciteit, lever- en nierfunctie stoornissen, DIS en macrofagen activatie syndroom)
    • Misselijkheid en braken; anti-emetica beleid
    • Pijnbeleid
    • Leeftijd-specifieke overwegingen
  • Er zal een dusdanige verhouding verpleegkundige / patient zijn dat adequate en veilige zorg mogelijk is.

9.5 SOP's

[JACIE B3.7.4, B3.7.4.1, B3.7.4.2, B3.7.4.4, B3.7.4.5, B3.7.4.6]

  • SOP's zijn aanwezig voor
    • Verpleging in Neutropene Fase (Iprova)
    • Mucositis (Iprova)
    • Centraal veneuze katheter (CVK), verzorging insteekopening, hematologie (versie 1) (Iprova)
    • Centraal veneuze katheter (CVK), verwisselen bionecteur, hematologie (versie 1) (Iprova)
    • Mondverzorging (Iprova)
    • Mondverzorging bij chemo- of radiotherapie en in de palliatief terminale fase (Iprova)
    • Checklist Neutropene patient (Iprova)
    • Checklist ontslag (SAP)
    • Checklist ambulante zorgverpleegkundige (SAP)
    • Checklist ambulante zorg_ arts (SAP)
    • Startpagina Transfusieklapper
    • Richtlijn Bloedtransfusie CBO 2011 (Iprova)
    • Workflow ambulante stamceltransplantatie patiënt
    • Mondstatus scorelijst (Iprova)
    • Palliatieve zorg (Iprova)
    • Palliatieve sedatie, samenvatting van de richtlijn (Iprova)

9.6 Materialen

[JACIE B2.5]

  • Verpleegkundigen houden de benodigde materialen bij en bestellen deze zo nodig

9.7 Voorbereiding op ontslag

[JACIE B7.8, B7.8.3]

  • Bij ontslag zal de checklist ontslag in SAP worden doorlopen door zowel verpleegkundige als de zaalarts.
  • Een verpleegkundige en/of zaalarts zal de medicatie met patiënt evalueren en geeft instructies voor thuis
  • Patiënt krijgt een afspraak voor poliklinische controle bij zijn/haar hoofdbehandelaar 2 weken na ontslag

9.8 Para-medici

[JACIE B3.11, B3.11.1.1, B3.11.1.2, B3.11.1.3, B3.11.1.4]

  • Op de verpleegafdeling Hematologie/Oncologie kunnen in consult worden gevraagd: diëtist, fysiotherapeut, medisch maatschappelijk werk, geestelijk verzorger
  • Er is wekelijks een MDO voorafgaand aan de grote visite waarbij geïnventariseerd wordt welke ondersteuning of interventie nodig is samen met zaalarts en verpleegkundige
  • Er wordt gerapporteerd in SAP
  • Er zijn voedingsassistenten werkzaam

9.9 Ambulante Zorg

[JACIE B2.2, B7.8, B7.8.3]

  • Patiënten die voldoen aan de criteria zoals beschreven in de Checklist Ambulante Zorg komen in aanmerking voor ambulante zorg tijdens de neutropene fase
  • Voor deze ambulante zorg gelden specifieke voorwaarden, leefregels en voorschriften, welke zijn beschreven in de workflow Ambulante Stamceltransplantatiepatiënt en de patiënteninformatie Ambulante Zorg
  • Deze patiënten worden tijdens de neutropene fase driemaal per week gezien op de dagbehandeling. Hier is ruimte voor het verrichten van lichamelijk onderzoek, bloedafname en zo nodig transfusies.
  • Bij koorts of andere problemen thuis melden patiënten zich op de SEH, alwaar zij meteen na binnenkomst in een aparte ruimte worden opgevangen.
  • Er is altijd een klinisch bed beschikbaar voor ambulante patienten.

10 Bijlagen

  • onderwerpen onderwijs "attendings"
    • Indications for allogeneic and autologous HPC transplantation.
    • Administration of growth factors for HPC mobilization and for post-transplant hematopoietic cell reconstitution.
    • Management of neutropenic fever.
    • Diagnosis and management of infectious and non-infectious pulmonary complications of transplantation.
    • Diagnosis and management of fungal disease.
    • Diagnosis and management of sinusoidal obstruction syndrome and other causes of hepatic dysfunction.
    • Management of thrombocytopenia and bleeding, including recognition of disseminated intravascular coagulation.
    • Management of hemorrhagic cystitis.
    • Blood transfusion management.
    • Use of irradiated blood products.
    • Management of mucositis, nausea, and vomiting.
    • Monitoring and management of pain.
    • Macrophage activation syndrome.
    • Neurologic toxicity.
    • Cardiac dysfunction.
    • Renal dysfunction.
    • Respiratory distress.
    • Anaphylaxis.
    • Diagnosis and management of HPC graft failure.
    • Diagnosis and management of immunodeficiencies and opportunistic infections.
    • Evaluation of post-transplant cellular therapy outcomes.
    • Evaluation of late effects of cellular therapy.
    • Applicable regulations and reporting responsibilities for adverse events.
    • Palliative and end of life care.
  • niet meegenomen in het onderwijsschema zijn:
    • Cytokine release syndrome: niet relevant bij autologe nazorg
    • Infectious and non-infectious processes: onduidelijk onderwerp
    • Tumor lysis syndrome: in Flevoziekenhuis wordt alleen autologe nazorg verricht

Auteur: "Koen de Heer"

Created: 2019-12-20 vr 21:32

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)