therapie
Table of Contents
Myelofibrose (MF)
Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu
1 diagnostische criteria
1.1 overte primaire myelofibrose
- all 3 major criteria and at least 1 minor criterion confirmed in 2 consecutive determinations
MAJOR
- Proliferation and atypia of megakaryocytes plsu reticulin and/or collagen fibrosis grades 2-3 on a scale of 0-3
- Not meeting WHO criteria for ET, PV, BCR-ABL1+ CML, myelodysplastic syndromes, or other myeloid neoplasm
- Presence of JAK2, CALR or MPL mutation or presence of another clonal markera or absence of reactive myelofibrosis
MINOR
- Anemia not attributed to a comorbid condition
- Leukocytosis ≥11 x 109/L
- Palpable splenomegaly
- LDH increased
- Leukoerythroblastosis
1.2 prefibrotische primaire myelofibrose
- criteria gelijk aan overte primaire myelofibrose behoudens dat
- fibrose graad 1 of minder is
- leukoerytroblastose niet als minor criterium geldt
2 prognose
2.1 IPSS
- criteria
- leeftijd >65 jr
- constitutionele symptomen
- weight loss >10% of the baseline value in the year preceding PMF diagnosis
- unexplained fever, or
- excessive sweats persisting for more than one month
- Hb <6,2 mmol/L
- leukocytose >25 x 109/L
- blasten perifeer bloed >1%
- punten en betekenis
- 0 = laag: 135 maanden mediane OS
- 1 = intermediair-1: 95 maanden mediane OS
- 2 = intermediair-2, 48 maanden mediane OS
- 3+ = hoog, 27 maanden mediane OS
2.2 DIPSS score
- als IPSS maar anemie is 2 punten
- 0 points - low risk
- 1 to 2 points - intermediate-1 risk
- 3 to 4 points - intermediate-2 risk
- 5 to 6 points - high risk
2.3 DIPSS-plus, vereist cytogenetica (op perifeer bloed)
- punten
- DIPSS low risk score - 0 points
- DIPSS intermediate-1 risk score - 1 point
- DIPSS intermediate-2 risk score - 2 points
- DIPSS high risk score - 3 points
- Unfavorable karyotype - 1 point
- Platelet count <100,000/microL - 1 point
- Transfusion need - 1 point
- Unfavorable karyotype: complex karyotype or one or two abnormalities that include +8, -7/7q-, i(17q), -5/5q-, 12p-, inv(3), or 11q23.
- DIPPS plus classificatie
- 0 points - low risk
- 1 point - intermediate-1 risk
- 2 to 3 points - intermediate-2 risk
- 4 to 6 points - high risk
2.4 DIPPS plus inclusief moleculaire diagnostiek
- very-low-risk disease
- low-risk DIPSS Plus score, en
- a favorable mutation without a high-risk mutation (eg, CALR+/ASXL1- genotype)
- low-risk disease
- low- or intermediate-1-risk DIPSS Plus score, and
- do not have favorable mutations or high-risk mutations (eg, CALR-/ASXL1- genotype)
- Intermediate-risk disease
- intermediate-2-risk DIPSS Plus score in the absence of high-risk mutations (eg, CALR+/ASCL1- or CALR-/ASCL1- genotypes), or
- intermediate-2-risk DIPSS Plus score with both a high-risk mutation and a favorable mutation (eg, CALR+/ASXL1+ genotype)
- high risk disease:
- DIPSS plus high risk, of
- molecularly high-risk disease
- high-risk mutation and the absence of favorable mutations (eg, CALR-/ASXL1+ genotype)
3 therapie
3.1 allogene stamceltransplantatie
- enige curatieve optie
- bij diagnose te overwegen vanaf intermediate-2 en bij leeftijd <45
- anders wait-and-see aangewezen, kan jaren goed gaan (DIPPS Plus low-risk: prognose van 10-15 jaar)
3.2 ascal en HVZ
- ascal overwegen indien trombocytenaantal >400 tenzij
- trombocyten >1500 x109/l
- klinisch verhoogde bloedingsneiging
- verworven von Willebrand type II
- echter, geen evidence based medicine
- overige risicofactoren HVZ optimaliseren
3.3 ruxolitinib
- CAVE: niet abrupt staken maar in 2 weken afbouwen ter preventie van “withdrawal syndroom”
- indicaties:
- in 1e lijn bij ernstige invaliderende B-symptomen
- in 2e lijn bij symptomatische splenomegalie
- vereist:
- voor vergoeding: INT-1 volgens IPSS en symptomatische splenomegalie en/of ziektegerelateerde symptomen
- vermindert niet de resultaten van een allo
- trombocyten >50
- trombocytengetal leidend bij therapie
- begindosis
- 50-100: 2 dd 5 mg
- 100-200: 2dd 15 mg
- >200: 2dd 20 mg
- evt. per week met 5 mg ophogen
- maximaal 2dd 25 mg
- begindosis
- responskans
- splenomegalie: 35% op >35% volume-afname
- bijwerkingen: infecties, hoog cholesterol, cytopenie, moeheid, SIRS bij staken
- interacties: sterke/matige CYP3A4 remmers of tweevoudige remmers van CYP2C9 en CYP3A4
- Bv. claritromycine, ciprofloxacin, itraconazol, ketoconazol, cimetidine, verapamil
3.4 overige therapie
op geleide van meest uitgesproken onderdeel van de kliniek:
3.4.1 myeloproliferatie
- indicatie therapie: symptomen myeloprofileratie, trombocytose >1000-1500, leukocytose >25
- opties:
- hydroxyureum
- werkt soms ook tegen botpijn, B-symptomen, jeuk
- bij geen respons α-interferon overwegen
- met name effectief in vroege celrijke fase
- beperkt effect op anemie, B-symptomen, miltvolume
- forse splenomeglie (>6 cm onder de linker ribbenboog): beperkte kans op gunstig effect
- busulfan of melfalan
- indien therapie-refractair of onacceptabele bijwerkingen van andere cytoreductieve therapie
- duidelijke behandelindicatie en beperkte levensverwachting noodzakelijk (gezien leukemogeniciteit)
- startdosering busulfan: 2 mg per dag (cave: langdurige cytopenie), melfalan: 2,5 mg 3x per week
- hydroxyureum
3.4.2 anemie (cave anemie door splenomegalie)
- EPO
- te overwegen bij anemie en lage endogene EPO-spiegel
- cave toename splenomegalie
- androgenen
- danazol 600-800 mg/per dag
- ~40% respons na 3-6 maanden, de helft duurzame respons
- daarna 200 mg/dag onderhoudsbehandeling
- bij voorkeur bij mannen gezien bij vrouwen kans virilisatie
3.4.3 mesenteriaal trombose
- streef naar
- Ht <0.45 l/l bij mannen en <0.42 l/l bij vrouwen
- trombocytenaantal <450 x 109/l
- evt. leukocyten <10 x 109/l
- antistolling:
- afhankelijk van ernst: indicatie voor levenslange antistolling
- overweeg anders trombocytenaggregatieremming
3.5 splenectomie en miltbestraling
- splenectomie
- hoge kans op complicaties: wordt daarom zelden gedaan, geen eenduidige indicatie
- pas na overleg consulterend behandelcentrum
- in principe indicatie bij: anemie en/of trombopenie en/of mechanische bezwaren
- niet als trombocyten <50 x 109/l
- miltbestraling
- gezien hoge kans op pancytopenie lage fractiedosis
- mediane respons: 6 maanden
3.6 palliatie
- lokale radiotherapie bij extramedullaire hematopoiese
- steroiden
4 officiele criteria hydrea-resistentie bij myelofibrose
- bij laagste dosis noodzakelijk voor effect:
- ANC <1.0 × 109/L
- PLT count <100 × 109/L
- Hb <100 g/L
- leg ulcers or other unacceptable HU-related nonhematologic toxicities (e.g., mucocutaneous manifestations, gastrointestinal symptoms, pneumonitis, or fever)
- na 3 maanden ≥2 g/d HU
- failure to (reduce massive splenomegaly by >50 % by palpation or) resolve splenomegaly-related symptoms, of
- controversieel:
- need for phlebotomy to keep Hct <45 %
- uncontrolled myeloproliferation (i.e., PLT count >400 × 109/L and WBC count >10 × 109/L)
5 toekomst
- IMID
- alleen kleine studies positief
- kan werkzaam zijn tegen B-symptomen of splenomegalie
- thalidomide
- 50 mg in combinatie met prednison 0,5 mg/kg gedurende 4 weken
- daarna dosering prednison in 3 maanden afbouwen
- alternatief 1 dd 20 mg prednison zoals bij REP-schema
- kleine fase II studie (n=20): OR 62%, 40% Tx-onafhankelijk, 10% vermindering splenomegalie
- in een placebo gecontroleerde studie: geen effect 200 mg thalidomide
- lenalidomide
- monotherapie of in combinatie met corticosteroïden (bv. 1 dd 10-15 mg d1-21 q 28)
- vergelijkbare wisselende resultaten
- meer toxiciteit dan thalidomide en meer patienten stoppen met therapie