Polycythemia vera (PV)
Inhoudsopgave
- 1. verplicht aanvullend onderzoek
- 2. therapie
- 2.1. aderlatingen
- 2.2. acetylsalicylzuur 80 mg tenzij
- 2.3. strenge CVRM-controles (als bij diabetes of kalenderleeftijd +10 jaar)
- 2.4. erytromelalgie ondanks ascal
- 2.5. cytoreductie bij hoog-risico PV
- 2.6. uraatsteenprofylaxe, overweeg allopurinol bij verhoogd urinezuur
- 2.7. splanchnicus trombose
- 2.8. zwangerschap
- 2.9. jeuk
- 2.10. chirurgie
- 3. prognose
Polycythemia vera
Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu
1 verplicht aanvullend onderzoek
1.1 verplicht aanvullend onderzoek bij zowel (verdenking) PV als ET
- naast standaard SEH-laboratoriumonderzoek altijd: ferritine, foliumzuur, vitamine B12, urinezuur
- vWF bij verdenking verworven vWD
- bloedingsneiging (secundaire vWD beschreven bij trombocyten <1000)
- trombocyten >1500
- echo buik indien lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk: splenomegalie?
- botbiopt: bevestiging diagnose? mate van fibrose?
- op indicatie onderzoek naar
- porta-trombose
- kliniek: bovenbuikspijn, ijzergebrek, hematemesis, rectaal bloedverlies, collateraalvorming, ascitesbuik, leverfalen
- diagnostiek: LP-stns, echo Duplex: splenomegalie
- sinustrombose
- kliniek: hoofdpijn, evt. met misselijkheid en overgeven, neurologische uitval
- mogelijk associatie ET met idiopathische intracraniele hypertensie zonder sinustrombose1
- kliniek: hoofdpijn (soms met misselijkheid/braken), tinnitus, uiteindelijk tijdelijke obscuraties, visusverlies, soms diplopie
- diagnostiek: papiloedeem, normale radiologie hersenen en verhoogde druk bij LP, evt. abducensparese
- beleid: case reports beschrijven remissies van de IIH op hydroxyureum
- porta-trombose
1.2 verplicht aanvullend onderzoek bij specifiek (verdenking) PV / hoog Ht
- moleculaire PV-cascase: Jak2 V617F-mutatie > exon 12-mutatie
- beenmergonderzoek kan evt. achterwege gelaten worden bij: geen twijfel aan diagnose, positieve Jak2-mutatie en Ht >0,51 (bij man, of >0,47 bij vrouw)
- Jak2-mutatie negatief: voldoende cascade van onderzoek is te overwegen,
- EPO (uit spijtserum)
- beenmergonderzoek inclusief cytogenetica
- spontane erytroide kolonie formatie
- bij geisoleerd, mild verhoogd Ht en geen andere aanwijzingen voor PV: meting rode bloedcelvolume kan overwogen worden om relatieve erytrocytose ten gevolge van een laag plasma volume uit te sluiten (Ht < 0.60 bij mannen en < 0.56 bij vrouwen)
1.3 diagnostische criteria
Diagnosis requires meeting either all 3 major criteria or the first 2 major criteria and the minor criterionc
- major: alle drie verplicht, of de eerste 2 en het minor criterium
- Hb >16.5 g/dL in men, >16.0 g/dL in women, or Hct >49% in men, >48% in women, or increased red cell mass >25% above mean normal predicted value
- Bone marrow biopsy showing hypercellularity for age with trilineage growth (panmyelosis), including prominent erythroid, granulocytic, and megakaryocytic proliferation with pleomorphic, mature megakaryocytes (differences in size)
- not strictly required in cases with sustained absolute erythrocytosis: Hb levels >18.5 g/dL in men (hematocrit 55.5 %) or >16.5 g/dL in women (hematocrit 49.5%) if mutation criterion 3 and the minor criterion are present
- myelofibrosis (present in up to 20% of patients) can only be detected by performing a BM biopsy; hypercellularity may predict a more rapid progression to overt MF (post-PV MF)
- Presence of JAK2 V617F or JAK2 exon 12 mutation
- minor: subnormal serum erythropoietin level
2 therapie
2.1 aderlatingen
- streef-Ht: <0.45 l/l bij mannen en <0.42 l/l bij vrouwen
- streef-Ht (zeer) streng naleven: hazard ratio van 4 m.b.t. overlijden bij Ht 0,45 - 0,55
- standaard volume 500 cc
- isovolemisch bij klachten van hypovolemie na aderlating
- halveren volume bij klachten van snelle daling Hb
- frequentie
- bij inductie
- mannen 1-2x per week
- vrouwen / ouderen / lichte mensen / cardiopulm aangedaan: 1 per 2 weken
- bij onderhoud: gemiddeld 4x/jaar, noodzaak kan verdwijnen bij gebruik hydroxyureum
- bij inductie
- bij verdenking hyperviscositeit isovolemisch aderlaten
- kan op geleide van kliniek snel herhaald worden
2.2 acetylsalicylzuur 80 mg tenzij
- trombocyten >1500 x109/l
- klinisch verhoogde bloedingsneiging
- verworven von Willebrand aangetoond
2.3 strenge CVRM-controles (als bij diabetes of kalenderleeftijd +10 jaar)
- stoppen met roken!
- kan via huisarts, zie de-heer.eu
2.4 erytromelalgie ondanks ascal
- aspirine 2dd
- tot 600 mg per dag ophogen
- evt. indicatie cytoreductie
2.5 cytoreductie bij hoog-risico PV
- indicaties:
- arteriele of veneuze trombose in het verleden
- leeftijd >60 jaar
- intolerantie aderlatingen / ijzerdeficientie / aspirine
- symptomatische myeloproliferatie
- verworven Von Willebrand
- doel: trombocyten <450
- middelen:
- hydroxyureum (= Hydrea, hydroxocarbamide)
- vanwege: goede effectiviteit, lage kosten, eenvoud, veiligheid, weinig toxiciteit
- begindosis: 15 mg/kg 1dd (1dd 500 of 1000 mg), voorzichtig bij nierfunctiestoornis
- pas effect dosisverandering na 3-5 dagen: niet vaker dan 1x/week dosis aanpassen
- doel trombocyten 100-400 zonder significante anemie of neutropenie
- ondanks dat m.n. leukocytose met risico op trombose gecorreleerd lijkt!
- leidt tot hoog MCV / normaal MCV betekent incompliance
- bijwerkingen: cytopenie, haarverlies, ulcera mond / benen, diarree, neuropathie, teratogeen
- leidt niet tot maligne ontaarding / myelofibrose
- nooit bij (potentieel) zwangeren, liefst 3-6 maanden tevoren staken!
- interferon
- gepegyleerd interferon-alfa 2s 2a (Pegasys)
- dosis: 45 ug/week s.c. voor 2 weken, daarna in stapjes van 45 ug/week ophogen, maximale dosis 180 ug/week
- alternatief: interferon-α 2b (PEG-Intron): 50 microgram/week s.c.
- 2e alternatief: IFN-a 3 milj U s.c. 3x/week
- kan tot cytogenetische remissie leiden: echter, belang niet aangetoond
- kan leiden tot afname Ht, splenomegalie, trombocytose, pruritus, trombose
- 35% stopt vanwege koorts, malaise, spierpijn, gewrichtsklachten, misselijkheid, depressie, huid/leverafwijkingen
- enige acceptabele behandeling bij (gewenste) zwangerschap
- gepegyleerd interferon-alfa 2s 2a (Pegasys)
- anagrelide
- PV: trombocytose bij flebotomie is geen indicatie
- ET: alleen indien er alleen sprake is van een trombocytose
- startdosering 2dd 0,5 mg; iedere week te verhogen met 0,5 mg/dag; maximaal 2dd 5 mg
- ruxolitinib
- ernstige therapie-refractaire jeuk of splenomegalie (RESPONSE-II)
- begindosis 2dd 10 mg
- zie myelofibrose
- gezien kosten bij chronisch gebruik zeer terughoudend mee zijn
- nooit bij essentiele trombocytose
- busulfan of 32P of pipobroman
- alleen bij:
- ouderen met een levensverwachting <10 jaar, cave leukemogene werking
- therapie-refractair/onacceptable bijwerkingen van andere cytoreductie
- bijwerkingen: huidpigmentatie, longfibriose
- dosis
- 32P: 3 mCi i.v., z.n. na 3 maanden herhalen
- busulfan: 2(-4) mg per dag met wekelijkse aanpassing obv BB (cave langdurige cytopenie)
- alleen bij:
- hydroxyureum (= Hydrea, hydroxocarbamide)
2.6 uraatsteenprofylaxe, overweeg allopurinol bij verhoogd urinezuur
- tot goede instelling, of
- bij jicht in stabiele situatie
2.7 splanchnicus trombose
- streven naar trombocytenaantal <400
- overweeg streven naar leucocytenaantal <15 x 109/l
- antistolling
- indicatie voor levenslange antistolling
- overweeg anders trombocytenaggregatieremming
- indien door oesofagusvarices / bloedingsneiging antistolling niet mogelijk: staken
2.8 zwangerschap
- te overwegen aanvullende criteria hoog-risico PV tijdens zwangerschap
- trombocyten >1000 x 109/l
- ernstige complicaties tijdens voorgaande zwangerschap: ≥3 spontane abortus binnen eerste trimester of spontane abortus in tweede of derde trimester, intrauteriene sterfte, preeclampsie <37 weken
- abnormale flow in de uteriene arteriën op 20/24 weken
- behandeling tijdens zwangerschap
- streef-Ht <0.40 l/l
- enige acceptabele cytoreductie is IFN-alfa
- LMWH: altijd in het kraambed
- hoog risico: gedurende gehele zwangerschap en kraambed
2.9 jeuk
- effectief zijn
- fototherapie, met lauw water douchen, "laundry starch" in badwater, deppen bij afdrogen, vochtinbrengende zalf, antihistaminica
- zie UpToDate voor "weinig evidence-based" maar milde alternatieven zoals antidepressiva
- alle vormen van cytoreductieve therapie
2.10 chirurgie
- electieve chirurgie uitstellen tot hematocriet 4 maanden onder controle is
- anders hoger risico bloeding en trombose
3 prognose
- levensverwachting korter dan bij gezonden
- onbehandeld: mediaan 18 maanden
- behandeld: indien <65 mediane overleving lastig te interpreteren gezien
- mediane leeftijd bij diagnose van +/- 70 jaar
- lange mediane overleving
- bij meeste prognostische studies maximale follow-up van 20 jaar
- voor relatief ouderen: https://www.nature.com/articles/leu2013163.pdf
- ongunstige prognostische factoren
- abnormaal karyotype (bij 20% aantoonbaar)
- leeftijd >60
- leukocytose
- vasculaire complicaties zijn belangrijkste verklaring mortaliteit bij PV (40%)
- myelofibrose bij 10-20%, zie aldaar voor prognose
- acute myeloide leukemie 8%, met relatief zeer slechte prognose
- allogene SCT vereist voor langdurige overleving
- mediaan 5 maanden overleving