therapie

Diagnosis requires meeting either all 3 major criteria or the first 2 major criteria and the minor criterionc

• major: alle drie verplicht, of de eerste 2 en het minor criterium
  • Hb >16.5 g/dL in men, >16.0 g/dL in women, or Hct >49% in men, >48% in women, or increased red cell mass >25% above mean normal predicted value
  • Bone marrow biopsy showing hypercellularity for age with trilineage growth (panmyelosis), including prominent erythroid, granulocytic, and megakaryocytic proliferation with pleomorphic, mature megakaryocytes (differences in size)
    • not strictly required in cases with sustained absolute erythrocytosis: Hb levels >18.5 g/dL in men (hematocrit 55.5 %) or >16.5 g/dL in women (hematocrit 49.5%) if mutation criterion 3 and the minor criterion are present
    • myelofibrosis (present in up to 20% of patients) can only be detected by performing a BM biopsy; hypercellularity may predict a more rapid progression to overt MF (post-PV MF)
  • Presence of JAK2 V617F or JAK2 exon 12 mutation
• minor: subnormal serum erythropoietin level

• streef-Ht: <0.45 l/l bij mannen en <0.42 l/l bij vrouwen
  • streef-Ht (zeer) streng naleven: hazard ratio van 4 m.b.t. overlijden bij Ht 0,45 - 0,55
• standaard volume 500 cc
• isovolemisch bij klachten van hypovolemie na aderlating
• halveren volume bij klachten van snelle daling Hb
• frequentie
  • bij inductie
    • mannen 1-2x per week
    • vrouwen / ouderen / lichte mensen / cardiopulm aangedaan: 1 per 2 weken
  • bij onderhoud: gemiddeld 4x/jaar, noodzaak kan verdwijnen bij gebruik hydroxyureum
• bij verdenking hyperviscositeit isovolemisch aderlaten
  • kan op geleide van kliniek snel herhaald worden

• trombocyten >1500 x109/l
• klinisch verhoogde bloedingsneiging
• verworven von Willebrand aangetoond

• stoppen met roken!
• kan via huisarts, zie de-heer.eu

• aspirine 2dd
• tot 600 mg per dag ophogen
• evt. indicatie cytoreductie

• indicaties:
  • arteriele of veneuze trombose in het verleden
  • leeftijd >60 jaar
  • intolerantie aderlatingen / ijzerdeficientie / aspirine
  • symptomatische myeloproliferatie
  • verworven Von Willebrand
• doel: trombocyten <450
• middelen:
  1. hydroxyureum (= Hydrea, hydroxocarbamide)
     • vanwege: goede effectiviteit, lage kosten, eenvoud, veiligheid, weinig toxiciteit
     • begindosis: 15 mg/kg 1dd (1dd 500 of 1000 mg), voorzichtig bij nierfunctiestoornis
     • pas effect dosisverandering na 3-5 dagen: niet vaker dan 1x/week dosis aanpassen
     • doel trombocyten 100-400 zonder significante anemie of neutropenie
       • ondanks dat m.n. leukocytose met risico op trombose gecorreleerd lijkt!
     • leidt tot hoog MCV / normaal MCV betekent incompliance
     • bijwerkingen: cytopenie, haarverlies, ulcera mond / benen, diarree, neuropathie, teratogeen
     • leidt niet tot maligne ontaarding / myelofibrose
     • nooit bij (potentieel) zwangeren, liefst 3-6 maanden tevoren staken!
  2. interferon
     • gepegyleerd interferon-alfa 2s 2a (Pegasys)
       • dosis: 45 ug/week s.c. voor 2 weken, daarna in stapjes van 45 ug/week ophogen, maximale dosis 180 ug/week
       • alternatief: interferon-α 2b (PEG-Intron): 50 microgram/week s.c.
       • 2e alternatief: IFN-a 3 milj U s.c. 3x/week
     • kan tot cytogenetische remissie leiden: echter, belang niet aangetoond
     • kan leiden tot afname Ht, splenomegalie, trombocytose, pruritus, trombose
     • 35% stopt vanwege koorts, malaise, spierpijn, gewrichtsklachten, misselijkheid, depressie, huid/leverafwijkingen
     • enige acceptabele behandeling bij (gewenste) zwangerschap
  3. anagrelide
     • PV: trombocytose bij flebotomie is geen indicatie
     • ET: alleen indien er alleen sprake is van een trombocytose
     • startdosering 2dd 0,5 mg; iedere week te verhogen met 0,5 mg/dag; maximaal 2dd 5 mg
  4. ruxolitinib
     • ernstige therapie-refractaire jeuk of splenomegalie (RESPONSE-II)
     • begindosis 2dd 10 mg
     • zie myelofibrose
     • gezien kosten bij chronisch gebruik zeer terughoudend mee zijn
     • nooit bij essentiele trombocytose
  5. busulfan of 32P of pipobroman
     • alleen bij:
       • ouderen met een levensverwachting <10 jaar, cave leukemogene werking
       • therapie-refractair/onacceptable bijwerkingen van andere cytoreductie
       • bijwerkingen: huidpigmentatie, longfibriose
     • dosis
       • 32P: 3 mCi i.v., z.n. na 3 maanden herhalen
       • busulfan: 2(-4) mg per dag met wekelijkse aanpassing obv BB (cave langdurige cytopenie)

• tot goede instelling, of
• bij jicht in stabiele situatie

• streven naar trombocytenaantal <400
• overweeg streven naar leucocytenaantal <15 x 109/l
• antistolling
  • indicatie voor levenslange antistolling
  • overweeg anders trombocytenaggregatieremming
  • indien door oesofagusvarices / bloedingsneiging antistolling niet mogelijk: staken

• te overwegen aanvullende criteria hoog-risico PV tijdens zwangerschap
  • trombocyten >1000 x 109/l
  • ernstige complicaties tijdens voorgaande zwangerschap: ≥3 spontane abortus binnen eerste trimester of spontane abortus in tweede of derde trimester, intrauteriene sterfte, preeclampsie <37 weken
  • abnormale flow in de uteriene arteriën op 20/24 weken
• behandeling tijdens zwangerschap
  • streef-Ht <0.40 l/l
  • enige acceptabele cytoreductie is IFN-alfa
  • LMWH: altijd in het kraambed
  • hoog risico: gedurende gehele zwangerschap en kraambed

• effectief zijn
  • fototherapie, met lauw water douchen, "laundry starch" in badwater, deppen bij afdrogen, vochtinbrengende zalf, antihistaminica
  • zie UpToDate voor "weinig evidence-based" maar milde alternatieven zoals antidepressiva
  • alle vormen van cytoreductieve therapie

• electieve chirurgie uitstellen tot hematocriet 4 maanden onder controle is
• anders hoger risico bloeding en trombose