• maandag of dinsdag
• overleg apotheek
• check: nierfunctie en leverproeven, klachten (derde ruimte?)
• pH naar >7 brengen tot MTX <0.1 μmol/l, controle 2dd, pas na start hyperhydratie
• anders 100 mL NaBic 8,4% in 15 min naast NaBic in hyperhydratie, dan controle na 3 uur
• let op interacties: stop co-trim, NSAID’s, PPI dag -3 tot dag +5
• geen citrusvruchten of vitamine C dag -1 tot dag +1
• 5-HT antagonist voorschrijven
• dagelijks wegen (bij >2 kg gewichtstoename furosemide i.v.)

• exacte tijdstip van toediening methotrexaat noteren, liefst voor 11.00 vanwege logistiek apotheek
• dagelijks onderzoek
  • kreat, MTX-spiegel (op uur +24, uur +48, uur +72, uur +96 en langer als nodig)
  • 2dd u-pH (9.00 en 16.00)

• hyperhydratie pas staken als methotrexaatspiegel <0,1 μmol/L
• folinezuur 4dd 30 mg i.v. (geen foliumzuur!) vanaf exact uur +24 zonder stopdatum
• escaleren naar 8dd 100 mg i.v. indien op uur +24 uur >5,0 μmol/l of kreatinine >50% hoger
• niet verenigbaar met NaBic 8,4%: stop hyperhydratie tijdens het inlopen
• in ieder geval de eerste 6 giften i.v.
• i.v. folinezuur is kort houdbaar (en in weekend voor apotheek veel werk): evt. daarna over op oraal
• tijdens kantooruren op de dag van overstappen i.v. medicatie stoppen en orale medicatie starten

Bij acute nierinsufficiëntie t.g.v. MTX: overweeg behandeling met glucarpidase