Table of Contents
1 dag +1, dag van opname
- maandag of dinsdag
- overleg apotheek
- check: nierfunctie en leverproeven, klachten (derde ruimte?)
- pH naar >7 brengen tot MTX <0.1 μmol/l, controle 2dd, pas na start hyperhydratie
- anders 100 mL NaBic 8,4% in 15 min naast NaBic in hyperhydratie, dan controle na 3 uur
- let op interacties: stop co-trim, NSAID’s, PPI dag -3 tot dag +5
- geen citrusvruchten of vitamine C dag -1 tot dag +1
- 5-HT antagonist voorschrijven
- dagelijks wegen (bij >2 kg gewichtstoename furosemide i.v.)
2 dag +2, dag van MTX
- exacte tijdstip van toediening methotrexaat noteren, liefst voor 11.00 vanwege logistiek apotheek
- dagelijks onderzoek
- kreat, MTX-spiegel (op uur +24, uur +48, uur +72, uur +96 en langer als nodig)
- 2dd u-pH (9.00 en 16.00)
3 dag +3 e.v., dag van folinezuur
- hyperhydratie pas staken als methotrexaatspiegel <0,1 μmol/L
- folinezuur 4dd 30 mg i.v. (geen foliumzuur!) vanaf exact uur +24 zonder stopdatum
- escaleren naar 8dd 100 mg i.v. indien op uur +24 uur >5,0 μmol/l of kreatinine >50% hoger
- niet verenigbaar met NaBic 8,4%: stop hyperhydratie tijdens het inlopen
- in ieder geval de eerste 6 giften i.v.
- i.v. folinezuur is kort houdbaar (en in weekend voor apotheek veel werk): evt. daarna over op oraal
- tijdens kantooruren op de dag van overstappen i.v. medicatie stoppen en orale medicatie starten
Bij acute nierinsufficiëntie t.g.v. MTX: overweeg behandeling met glucarpidase