therapie

Table of Contents

Multipel myeloom (MM)

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 definities

  • multipel myeloom:
    1. M-proteine of monoklonale plasmacelpopulatie, en
    2. M-proteine >30 g/L of >10% plasmacellen of CRAB
  • MGUS
    • wel criterium 1 maar niet criterium 2
  • smouldering multiple myeloom (SMM)
    • MM maar geen
      • CRAB
      • amyloidose
      • myeloma-defining events
    • high risk SMM:
      • IgA SMM
      • immunoparese andere Ig's
      • FLC-ratio ≥8 (maar <100)
      • toename M-proteine ≥25% in 6 maanden (2x gemeten)
      • PC% 50-60%
      • circulerende PCs
      • indien onderzoek om de e.o.a. reden verricht is:
        • t(4;14) or del(17p) or 1q gain
        • MRI with diffuse abnormalities or 1 focal lesion
        • PET-CT with focal lesion with increased uptake without underlying osteolytic bone destruction
    • ultra-high risk SMM (>80% kans op symptomatisch MM <2 jaar)
      • >60% plasmacellen
      • FLC-ratio >100
      • indien onderzoek om de e.o.a. reden verricht is:
        • wholebody-MRI >1 lesie >5 mm

2 verplichte stadiering multipel myeloom

  • standaard SEH-lab
  • beenmergonderzoek: morfologie aspiraat, IFT, botbiopt incl. Congo-rood kleuring
  • CT-skelet
  • eenvoudig onderzoek dat kan wijzen op amyloidose
    • uitsluiten proteinurie: 24-uurs urine op eiwit en lichte ketens
    • aPTT/PT
    • ECG
    • troponine/CK (Mayo cardiac staging)
  • indien symptomatisch MM
    • laboratoriumonderzoek: tumorlysisparameters, CRP
    • transplantabele patient: cytogenetica
    • ISS-score: b2-microglobuline en albumine
  • alleen op indicatie
    • cryoglobulinen
    • MRI wervelkolom
  • alleen bij verdenking amyloidose
    • troponine/pro-BNP
    • echo/MRI cor
    • vetaspiraat
    • biopt aangedaan orgaan: rectum, nier, lever, nervus suralis
  • richtlijn suggereert >70 jaar: frailty score (inhoud en consequenties mij niet volledig duidelijk)

3 therapie smouldering multipel myeloom

  • therapie als symptomatisch multipel myeloom indien
    • ultra-high risk
    • high risk op individuele basis bij oplopend M-proteine

4 therapie symptomatisch multipel myeloom

4.1 algemene overwegingen bij therapie myeloom

  • zodra eerste teken van biochemisch recidief: overweeg DLI indien patiënt allo heeft ondergaan en geen GvHD gehad heeft
  • nooit melfalan geven indien SCT in toekomst zou kunnen plaatsvinden bij herstel van conditie

4.2 eerstelijns therapie

4.2.1 eerstelijns therapie transplantabele patient

-4x VTD, HD cyclo en 1 of 2x HDM waarna lenalidomide onderhoudstherapie 1

  • noten bij inductietherapie:
    • bij thalidomide-gerelateerde bijwerkingen: VCD
    • bij bortezomib-geinduceerde polyneuropathie: KTD te overwegen, echter niet vergoed
  • transplantatie
    • tandem-HDM (de tweede 2-3 maanden na de eerste) bij ongunstige cytogenetica (17p, t4;14, t14;16) 2
      • alleen mits na de 1e HDM een partiele respons is bereikt
    • bij very high-risk cytogenetica (-17p): upfront allogene SCT overwegen
  • consolidatietherapie met 2 kuren VRD of VTD te overwegen na AuSCT bij:
    • minder dan VGPR na stamceltransplantatie, en
    • na VTD een partiele remissie
  • onderhoud
    • lenalidomide 10 mg d1-21 q 28 dagen tot aan progressie
    • te overwegen eerst dosis tot therapeutische dosis verhogen bij progressie onder Len-onderhoud

4.2.2 eerstelijns therapie niet-transplantabele patiënt

  • HOVON 143 (open in Flevoziekenhuis)
  • anders kunnen de schema's bij recidief gevolgd worden

4.3 recidief

4.3.1 overwegingen rond stamceltransplantatie bij recidief

  • recidief <6-18 maanden na AuSCT: overweeg allo bij hoog-risico ziekte
  • recidief >2-3 jaar na AuSCT (3 jaar indien Len-onderhoud gegeven is): opnieuw HDM na inductie-therapie
    • dan ook lenalidomide-onderhoud indien niet reeds gegeven of reeds len-refractair
  • na deelname HOVON 95: HOVON 114, PomCarDex-inductie gevolgd door PomDex vs Pom

4.3.2 therapie bij recidief

schema's in volgorde van voorkeur:

  1. BorDex / 9x VMP q 6 weken (in totaal 12 maanden)
    • VMP indien
      • melfalan nog niet gegeven is
      • AuSCT niet haalbaar is (ook niet in de toekomst bij herstel van conditie)
    • argumenten voor eerst bortezomib-bevattend schema:
      • nierfunctiestoornis
      • hoog-risico cytogenetica
    • argumenten voor eerst Len/Dex:
      • polyneuropathie
      • sterke voorkeur voor orale therapie
    • bij recidief na lenalidomide(onderhoud) geen bortezomib-bevattend schema meer toepassen maar carfilzomib/dexamethason 3
  2. LenDex
    • duur van behandeling
      • 18 cycli q 28 dagen (in totaal 18 maanden)
      • tot progressie te overwegen indien een VGPR bereikt is zonder bijwerkingen (dan PFS +30 maanden)
    • indien noodzaak tot diepe respons (bv. bij inductie voor AlloSCT): carfilzomib toevoegen (CRD, ASPIRE-schema)
    • bij intolerantie Len: Thal/Dex (of MPT, afhankelijk van of AuSCT in toekomst nog mogelijk is) 4
    • bij recidief na lenalidomide(onderhoud) geen bortezomib-bevattend schema meer toepassen maar carfilzomib/dexamethason 3
  3. REP bij niet-agressieve variant
    • EP bij intolerantie Len
  4. ENDEAVOR-schema: carfilzomib/dexamethason tot progressie: curve ook na eerder bortezomib (wel na >6 maanden)5
  5. daratumumab: PFS +4 maanden
  6. MP indien nog geen melfalan gehad
  7. pomalidomide in consignatie: OS +5 maanden
    • overweeg als PomCyDex te geven
  8. CDK9
  9. dexamethason en palliatieve radiotherapie

4.3.3 plasmablastaire ziekte / klinisch zeer explosieve ziekte

  • aanvullende overwegingen6:
    • anthracyclinen vaker effectief dan bij niet-plasmablastaire ziekte: PAD of RAD
    • continue druk op ziekte van belang: continu cyclo zoals bij REP / PomCyDex
    • daratumumab monotherapie niet (voldoende snel) werkzaam

4.4 supportief

4.4.1 osteoporose

  • 4 mg zoledronaat (Zometa) q 3 maanden
    • formulier scannen en mailen aan zometa@eurocept-homecare.nl
  • duur niet duidelijk:
    • in ieder geval gedurende 2 jaar
    • daarna bij geen CR: tot in totaal 5 jaar continueren
    • daarna bij wel CR: volgens CBO-richtlijn
  • voor start bisfosfonaat tandheelkundige sanering
  • bij tandheelkundige ingreep: antibiotische profylaxe gericht op Actinomyces (Augmentin of clindamycine)
  • bij extractie liefst geen bisfonaten vanaf 3 maanden voor de extractie tot 3 maanden nadien
  • denosumab te overwegen bij toxiciteit alendroninezuur of klaring <30 mL/min

4.4.2 kyfoplastiek

  • te overwegen bij persisterende en onvoldoende te bestrijden pijn door inzakkingsfracturen

5 therapie plasmacelleukemie

  • eerstelijns therapie
    • conform H126 maar in plaats van carfilzomib lenalidomide, zie ook review v.d. Donk NTVH
    • <65-70:
      • 4x VRD, stamcelferese, HDM, 2x CRD, allo, onderhoud BorLen tot progressie
        • indien voor geen allo gekozen wordt: na HDM 2e HDM, 4x VRD, onderhoud BorLen tot progressie
    • >65-70: 8x VRD waarna onderhoud BorLen tot progressie

6 toekomst

7 prognose

7.1 prognose MGUS en SMM

  • kans op progressie tot symptomatisch multipel myeloom
    • SMM: 10 percent per jaar –> controle 1x / 3-4 maanden
      • na 1e 5 jaar: 3 percent per year for the next five years, and 1 to 2 percent per year for the following 10 years
      • mediaan 4,8 jaar
      • 50% binnen 2 jaar
      • 25% nooit
    • MGUS: 1 percent per jaar –> controle 1x / jaar

7.2 prognose MM

  • R-ISS onderscheidt 3 groepen: goed, intermediair en slecht met mediane overleving van "nog niet bereikt bij follow-up", 7 jaar en 3,5 jaar 10
  • dubbelrefractair (Bor/Len-refractair): OS mediaan 9m

8 voetnoten

Footnotes:

1

winst in overleving:

  • HDM OS +1 jaar
  • VTD vs VCD: CR van 8 naar 16%, VGPR van 46 naar 65%
  • lena +2 jr PFS en +1 jr OS (wel 25% resistent, bij CR niet duidelijk)
2

eerste analyse HOVON 95 toont: betere PFS bij dubbeltransplantatie versus een enkele transplantatie, met name bij t(4;14) and/or del(17p) and/or t(14;16): http://www.bloodjournal.org/content/128/22/991

3

toekomst: Carfilzomib/Dex + panobinostat / elotuzumab / daratumumab

  • alleen panobinostat al geregistreerd en vergoed
  • drie middelen met name bij hoog-risico ziekte, snel recidief, fitte patient
4

MPT: First-trial, kortere overleving dan LenDex; H87: grotere toxiciteit dan MPR-R

5

studies carfilzomib:

  • ASPIRE studie
    • P: 792 pt, tenzij Bor+Len-refractair, 20% eerder Len en 65% eerder Bor gehad
    • I: CarLenDex
    • C: LenDex
    • O: ORR 87%, mediane PFS 26.3m vs 17.6, OS 47.6m
  • ENDEAVOR studie
    • P: 929 pt, R/R MM met 1-3 eerdere behandelingen (+/- bortezomib)
    • I: CarDex tot progressie
    • C: BorDex
    • O: PFS mediane 18.7 vs 11.1





















































6

overleg v.d. Donk






















































7




















































8
  • ALCYONE, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29231133
    • P: fase 3, 706 pt, 1e lijn, ineligible for autologous stem-cell transplantation
    • I: 9x MPV
    • C: plus daratumumab tot progressie
    • O: PFS met median follow-up 16.5 months
      • 18-month PFS 71.6% vs 50.2%
      • ORR 90.9% vs 73.9%
      • CR 42.6% vs 24.4%
      • MRD neg 22.3% vs 6.2%
      • daratumumab-associated infusion-related reactions occurred in 27.7% of the patients
  • MAIA
    • P: fase 3, 1e lijn
    • I: LenDex
    • C: LenDex + dara





















































9

anti-BCMA

  • Trudel et al. ASH
    • P: 38 patienten, fase 1
    • I: BMA117159
    • O: ORR 60%, 51% VGPR, PFS 8 maanden





















































10

studie bij 4,445 patienten in 11 international multicenter clinical trials, from 2005 to 2012​: Palumbo, JCO, 2015.






















































Author: Koen de Heer

Created: 2018-07-08 zo 14:49

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate