therapie
Table of Contents
- 1. definities
- 2. verplichte stadiering multipel myeloom
- 3. therapie smouldering multipel myeloom
- 4. therapie symptomatisch multipel myeloom
- 5. therapie plasmacelleukemie
- 6. toekomst
- 7. prognose
- 8. voetnoten
Multipel myeloom (MM)
Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu
1 definities
- multipel myeloom:
- M-proteine of monoklonale plasmacelpopulatie, en
- M-proteine >30 g/L of >10% plasmacellen of CRAB
- MGUS
- wel criterium 1 maar niet criterium 2
- smouldering multiple myeloom (SMM)
- MM maar geen
- CRAB
- amyloidose
- myeloma-defining events
- high risk SMM:
- IgA SMM
- immunoparese andere Ig's
- FLC-ratio ≥8 (maar <100)
- toename M-proteine ≥25% in 6 maanden (2x gemeten)
- PC% 50-60%
- circulerende PCs
- indien onderzoek om de e.o.a. reden verricht is:
- t(4;14) or del(17p) or 1q gain
- MRI with diffuse abnormalities or 1 focal lesion
- PET-CT with focal lesion with increased uptake without underlying osteolytic bone destruction
- ultra-high risk SMM (>80% kans op symptomatisch MM <2 jaar)
- >60% plasmacellen
- FLC-ratio >100
- indien onderzoek om de e.o.a. reden verricht is:
- wholebody-MRI >1 lesie >5 mm
- MM maar geen
2 verplichte stadiering multipel myeloom
- standaard SEH-lab
- beenmergonderzoek: morfologie aspiraat, IFT, botbiopt incl. Congo-rood kleuring
- CT-skelet
- eenvoudig onderzoek dat kan wijzen op amyloidose
- uitsluiten proteinurie: 24-uurs urine op eiwit en lichte ketens
- aPTT/PT
- ECG
- troponine/CK (Mayo cardiac staging)
- indien symptomatisch MM
- laboratoriumonderzoek: tumorlysisparameters, CRP
- transplantabele patient: cytogenetica
- ISS-score: b2-microglobuline en albumine
- alleen op indicatie
- cryoglobulinen
- MRI wervelkolom
- alleen bij verdenking amyloidose
- troponine/pro-BNP
- echo/MRI cor
- vetaspiraat
- biopt aangedaan orgaan: rectum, nier, lever, nervus suralis
- richtlijn suggereert >70 jaar: frailty score (inhoud en consequenties mij niet volledig duidelijk)
3 therapie smouldering multipel myeloom
- therapie als symptomatisch multipel myeloom indien
- ultra-high risk
- high risk op individuele basis bij oplopend M-proteine
4 therapie symptomatisch multipel myeloom
4.1 algemene overwegingen bij therapie myeloom
- zodra eerste teken van biochemisch recidief: overweeg DLI indien patiënt allo heeft ondergaan en geen GvHD gehad heeft
- nooit melfalan geven indien SCT in toekomst zou kunnen plaatsvinden bij herstel van conditie
4.2 eerstelijns therapie
4.2.1 eerstelijns therapie transplantabele patient
-4x VTD, HD cyclo en 1 of 2x HDM waarna lenalidomide onderhoudstherapie 1
- noten bij inductietherapie:
- bij thalidomide-gerelateerde bijwerkingen: VCD
- bij bortezomib-geinduceerde polyneuropathie: KTD te overwegen, echter niet vergoed
- transplantatie
- tandem-HDM (de tweede 2-3 maanden na de eerste) bij ongunstige cytogenetica (17p, t4;14, t14;16) 2
- alleen mits na de 1e HDM een partiele respons is bereikt
- bij very high-risk cytogenetica (-17p): upfront allogene SCT overwegen
- tandem-HDM (de tweede 2-3 maanden na de eerste) bij ongunstige cytogenetica (17p, t4;14, t14;16) 2
- consolidatietherapie met 2 kuren VRD of VTD te overwegen na AuSCT bij:
- minder dan VGPR na stamceltransplantatie, en
- na VTD een partiele remissie
- onderhoud
- lenalidomide 10 mg d1-21 q 28 dagen tot aan progressie
- te overwegen eerst dosis tot therapeutische dosis verhogen bij progressie onder Len-onderhoud
4.2.2 eerstelijns therapie niet-transplantabele patiënt
- HOVON 143 (open in Flevoziekenhuis)
- anders kunnen de schema's bij recidief gevolgd worden
4.3 recidief
4.3.1 overwegingen rond stamceltransplantatie bij recidief
- recidief <6-18 maanden na AuSCT: overweeg allo bij hoog-risico ziekte
- recidief >2-3 jaar na AuSCT (3 jaar indien Len-onderhoud gegeven is): opnieuw HDM na inductie-therapie
- dan ook lenalidomide-onderhoud indien niet reeds gegeven of reeds len-refractair
- na deelname HOVON 95: HOVON 114, PomCarDex-inductie gevolgd door PomDex vs Pom
4.3.2 therapie bij recidief
schema's in volgorde van voorkeur:
- BorDex / 9x VMP q 6 weken (in totaal 12 maanden)
- VMP indien
- melfalan nog niet gegeven is
- AuSCT niet haalbaar is (ook niet in de toekomst bij herstel van conditie)
- argumenten voor eerst bortezomib-bevattend schema:
- nierfunctiestoornis
- hoog-risico cytogenetica
- argumenten voor eerst Len/Dex:
- polyneuropathie
- sterke voorkeur voor orale therapie
- bij recidief na lenalidomide(onderhoud) geen bortezomib-bevattend schema meer toepassen maar carfilzomib/dexamethason 3
- VMP indien
- LenDex
- duur van behandeling
- 18 cycli q 28 dagen (in totaal 18 maanden)
- tot progressie te overwegen indien een VGPR bereikt is zonder bijwerkingen (dan PFS +30 maanden)
- indien noodzaak tot diepe respons (bv. bij inductie voor AlloSCT): carfilzomib toevoegen (CRD, ASPIRE-schema)
- bij intolerantie Len: Thal/Dex (of MPT, afhankelijk van of AuSCT in toekomst nog mogelijk is) 4
- bij recidief na lenalidomide(onderhoud) geen bortezomib-bevattend schema meer toepassen maar carfilzomib/dexamethason 3
- duur van behandeling
- REP bij niet-agressieve variant
- EP bij intolerantie Len
- ENDEAVOR-schema: carfilzomib/dexamethason tot progressie: curve ook na eerder bortezomib (wel na >6 maanden)5
- alternatief: ASPIRE-schema (CarLenDex)
- cave decompensatio cordis, stringente bloeddrukcontrole
- daratumumab: PFS +4 maanden
- MP indien nog geen melfalan gehad
- pomalidomide in consignatie: OS +5 maanden
- overweeg als PomCyDex te geven
- CDK9
- dexamethason en palliatieve radiotherapie
4.3.3 plasmablastaire ziekte / klinisch zeer explosieve ziekte
- aanvullende overwegingen6:
- anthracyclinen vaker effectief dan bij niet-plasmablastaire ziekte: PAD of RAD
- continue druk op ziekte van belang: continu cyclo zoals bij REP / PomCyDex
- daratumumab monotherapie niet (voldoende snel) werkzaam
4.4 supportief
4.4.1 osteoporose
- 4 mg zoledronaat (Zometa) q 3 maanden
- formulier scannen en mailen aan zometa@eurocept-homecare.nl
- duur niet duidelijk:
- in ieder geval gedurende 2 jaar
- daarna bij geen CR: tot in totaal 5 jaar continueren
- daarna bij wel CR: volgens CBO-richtlijn
- voor start bisfosfonaat tandheelkundige sanering
- bij tandheelkundige ingreep: antibiotische profylaxe gericht op Actinomyces (Augmentin of clindamycine)
- bij extractie liefst geen bisfonaten vanaf 3 maanden voor de extractie tot 3 maanden nadien
- denosumab te overwegen bij toxiciteit alendroninezuur of klaring <30 mL/min
4.4.2 kyfoplastiek
- te overwegen bij persisterende en onvoldoende te bestrijden pijn door inzakkingsfracturen
5 therapie plasmacelleukemie
- eerstelijns therapie
- conform H126 maar in plaats van carfilzomib lenalidomide, zie ook review v.d. Donk NTVH
- <65-70:
- 4x VRD, stamcelferese, HDM, 2x CRD, allo, onderhoud BorLen tot progressie
- indien voor geen allo gekozen wordt: na HDM 2e HDM, 4x VRD, onderhoud BorLen tot progressie
- 4x VRD, stamcelferese, HDM, 2x CRD, allo, onderhoud BorLen tot progressie
- >65-70: 8x VRD waarna onderhoud BorLen tot progressie
6 toekomst
7 prognose
7.1 prognose MGUS en SMM
- kans op progressie tot symptomatisch multipel myeloom
- SMM: 10 percent per jaar –> controle 1x / 3-4 maanden
- na 1e 5 jaar: 3 percent per year for the next five years, and 1 to 2 percent per year for the following 10 years
- mediaan 4,8 jaar
- 50% binnen 2 jaar
- 25% nooit
- MGUS: 1 percent per jaar –> controle 1x / jaar
- SMM: 10 percent per jaar –> controle 1x / 3-4 maanden
7.2 prognose MM
- R-ISS onderscheidt 3 groepen: goed, intermediair en slecht met mediane overleving van "nog niet bereikt bij follow-up", 7 jaar en 3,5 jaar 10
- dubbelrefractair (Bor/Len-refractair): OS mediaan 9m
8 voetnoten
Footnotes:
winst in overleving:
- HDM OS +1 jaar
- VTD vs VCD: CR van 8 naar 16%, VGPR van 46 naar 65%
- lena +2 jr PFS en +1 jr OS (wel 25% resistent, bij CR niet duidelijk)
eerste analyse HOVON 95 toont: betere PFS bij dubbeltransplantatie versus een enkele transplantatie, met name bij t(4;14) and/or del(17p) and/or t(14;16): http://www.bloodjournal.org/content/128/22/991
toekomst: Carfilzomib/Dex + panobinostat / elotuzumab / daratumumab
- alleen panobinostat al geregistreerd en vergoed
- drie middelen met name bij hoog-risico ziekte, snel recidief, fitte patient
MPT: First-trial, kortere overleving dan LenDex; H87: grotere toxiciteit dan MPR-R
studies carfilzomib:
- ASPIRE studie
- P: 792 pt, tenzij Bor+Len-refractair, 20% eerder Len en 65% eerder Bor gehad
- I: CarLenDex
- C: LenDex
- O: ORR 87%, mediane PFS 26.3m vs 17.6, OS 47.6m
- ENDEAVOR studie
- P: 929 pt, R/R MM met 1-3 eerdere behandelingen (+/- bortezomib)
- I: CarDex tot progressie
- C: BorDex
- O: PFS mediane 18.7 vs 11.1
- http://www.hematology.org/Thehematologist/Diffusion/8447.aspx
- review: CD19, CD138, kappa; weinig respons
- BCMA
- 19-28z:
- ALCYONE, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29231133
- P: fase 3, 706 pt, 1e lijn, ineligible for autologous stem-cell transplantation
- I: 9x MPV
- C: plus daratumumab tot progressie
- O: PFS met median follow-up 16.5 months
- 18-month PFS 71.6% vs 50.2%
- ORR 90.9% vs 73.9%
- CR 42.6% vs 24.4%
- MRD neg 22.3% vs 6.2%
- daratumumab-associated infusion-related reactions occurred in 27.7% of the patients
- MAIA
- P: fase 3, 1e lijn
- I: LenDex
- C: LenDex + dara
anti-BCMA
- Trudel et al. ASH
- P: 38 patienten, fase 1
- I: BMA117159
- O: ORR 60%, 51% VGPR, PFS 8 maanden
studie bij 4,445 patienten in 11 international multicenter clinical trials, from 2005 to 2012: Palumbo, JCO, 2015.