ISS: mediaan 60m tot 12m

A. transplantabele patient: cytogenetica doen

1a. HOVON 131: 6x VTD +/- dara, na 4e VTD HD cyclo en HDM, daarna 2e randomidatie voor al dan geen 2 jaar onderhoudstherapie daratumumab
1b. Carthadex: 12x CTD, na 8e CTD HD cyclo en HDM
1c. buiten studieverband: 4x VTD / HD cyclo / HDM / lena-onderhoud
- HDM OS +1 jaar
- VTD vs VCD: CR van 8 naar 16%, VGPR van 46 naar 65%
- lena +2 jr PFS en +1 jr OS (wel 25% resistent, bij CR niet duidelijk)
- tandem-HDM te overwegen bij
--- weinig respons op VTD en niet-volledige respons op HDM
--- H105: bij ongunstige cytogenetica (17p, t4;14, t14;16), heft dit op
2. very high-risk cytogenetica (-17p): upfront allo na autologe overwegen

B. niet transplantabele patiënt

- geen melfalan indien SCT in toekomst toch nog zou kunnen plaatsvinden
- uit de mode zijn: adriamycine-combinaties, VRD, VCD
bij recidief:
- bij recidief <1 jaar overweeg allo
- bij >2-3 jaar respons op HDM: opnieuw HDM overwegen na eerst inductie-therapie
- overweeg DLI indien patiënt allo heeft ondergaan en geen GvHD gehad heeft
- LenDex/BorDex tot progressie bij goede tolerantie

schema's in volgorde van voorkeur:
1. BorDex, en indien geen melfalan gehad/gepland in toekomst: VMP
2. LenDex
	noodzaak diepe respons (inductie voor SCT): toevoegen carfilzomib (CRD)
	intolerantie: Thal/Dex (of MPT, zie boven)
Bor/Len-refractair OS +9m
3. REP (intolerantie: EP), OS +29m, PFS +12m
------------------- tot hier loopt redelijk landelijk gedragen consensus
4. 8x CRD, ook na eerder LenDex/REP, Carfilzomib 18 maanden maximaal
5. daratumumab (anti-CD38, compassionate use program), +4 maanden
6. MP indien nog geen melfalan gehad
7. pomalidomide in consignatie, OS +5m
8. ixazomib
9. dexamethason

studies carfilzomib:
ASPIRE studie (KRd vs Rd in lijn 2-4 tenzij bor- len-refractair, 20% eerder len en 65% bor)
ENDEAVOR studie (Kd vs Vd, lijn 2-3)
MPT-T vs MPR-R meer pnp maar gelijke qol

overleg v.d. Donk:
plasmablastaire ziekte:
- anthracyclinen vaak (relatief) effectief
- en continue druk op ziekte: continu cyclo zoals bij REP / PomCyDex
- daratumumab niet

smouldering MM
- helft MM binnen 2 jaar, 25% nooit 
- SLIM-risicoscore: "hoog risico" als PC% >60%, FLC-R >100, Wholebody-MRI >1 lesies >5 mm