VTE ** duur behandeling - uitgelokte trombose: 3 maanden behandeling - idiopathische DVT: optimale behandelingsduur onzeker - kans recidief - tijdens behandeling erg laag (Boutitie, 2011) - na stoppen behandeling: - 30% na vijf jaar - hangt niet af van duur van behandeling mits >3 maanden - risicofactoren recidied (Prandoni, "Provoked versus unprovoked"): mannen (75% hogere kans), Oudere leeftijd, Overgewicht, Positieve D-dimeer na behandeling, Vroege manifestatie post-trombotisch syndroom, Resttrombose (2x), NIET: positieve FA of trombofilie - al dan geen symptomatische PE als uiting ook overweging - risico op ernstige bloedingen: tijdens VKA 3% per jaar (Iorio, 2010) - risico op mortaliteit: - kans hierop door trombose of bloeding laag - langdurig versus kortdurend antistolling: geen verschil - behandeling medicamenteus - zowel langdurige antistolling als 3 maanden antistolling te verdedigen - voorkeur langdurig: bij man - voorkeur kortdurend: vrouw met negatieve D-dimeer - voorkeur kortdurend: bij vrouw met negatieve D-dimeer na 1 maand antistollin - indien langdurig: bij toename bloedingsrisico opnieuw afwegen - behandeling niet-medicamenteus - indien relevant: stoppen met roken - indien relevant: afvallen Belangrijke punten work-up Vruchtbare vrouw: zwangerschapswens / zwanger / borstvoeding A / VG: mechanische hartklep, bloeding(srisico), maligniteit, andere RF trombose LO/ HT, saturatie, extreem overgewicht, bedreigd been occulte maligniteit: A en O, AO op indicatie Rx/ reeds antistolling LAB/ tr-penie, lever/nier, stolling B/ systolische bloeddruk< 100 mmHg +/- shock: trombolyseren overwegen NOAC? eGFR >50ml/min: Rivaroxaban (Xarelto) dag 1 t/m 21: 2dd 15mg, vanaf dag 22: 1dd 20mg. anders: Apixaban (Eliquis) Dag 1 t/m 7: 2dd 10 mg en vanaf dag 8: 2dd 5 mg. anders: LMWH ~ m >4 dagen en tot 2x INR >2.0 Start acenocoumarol 6-4-2 mg eerste 3d, daarna via trombosedienst, INR op dag 3 of 4 naar huis? HESTIA of DVT criteria MedivenStruva 35 dijbeenkous anticonceptie gebruik: staak combinatiepil i cyclus vóór stoppen antistolling (is ook CI) alternatief: levonorgestrel spiraal voor vrouwen (of alleen desogestrel) zwanger of maligniteit: LMWH en geen acenocoumarol of fondaparinux (bij tromboflebitis) ook bij wens (en borstvoeding) zwanger: geen anti-Xa (NVOG 2009) indien >1 week LMWH: TR na 1 week herhaalecho? Contra-indicaties NOAC 1. zwangerschap of borstvoeding 2. gelijktijdig gebruik imidazolen of HIV proteaseremmers 3. mechanische hartklep 4. actieve maligniteit 5. eGFR <30 ml/min Overweeg ziekenhuisopname bij DVT bij: i. <18 jaar ii. bedreigd been (phlegmasia coerulea dolens) iii. sterk verhoogd bloedingsrisico (bijvoorbeeld TR <50, recent bloeding, ernstige HT, leverfunctiestns) iiii. kreatinineklaring <30 mL/min v. Extreem overgewicht (BMI >50 kg/m2 en/of gewicht >150 kg). vi. (psycho-)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is. Behandelduur: -- uitgelokt: drie maanden -- anders: ten minste 3 maanden, verder individuele afweging bloedingsrisico en kans/type recidief -- recidief: altijd onbepaalde tijd, hoog bloedingsrisico 3 maanden. -- maligniteit: in principe ‘levenslang’ of tot maligniteit is genezen, 1e 6 m LMWH HESTIA Checklist thuisbehandeling longembolie, indien 1 aanwezig niet thuis (bv in afwachting CT) Hoog risico op bloeding? ** gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 14 dagen ** recent herseninfarct (<4 weken geleden) ** recente operatie (<2 weken geleden) ** stollingsstoornis of trombopenie (trombocyten <75 x 109/l) ** ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk >180 mmHg of diastolischebloeddruk >110 mmHg) O2-behoefte Al voor begin klachten antistolling Ernstige pijn Sociale indicatie eGFR<30 ml/min Ernstige leverfunctiestoornissen? Zwanger HIT Afspraken Handelt volgens NHG standaard middels beslisregel en D-dimeer en zo nodig echo. Behandeling van tromboflebitis door de huisarts indien niet tot inmonding diepe systeem. o Praktische informatie aanvraag spoed echo: ▪ Kantooruren: 8689901, buiten via receptie ziekenhuis 8688765 (dd rö-laborant). ▪ Binnen 24 uur 1e echo. Dyspnoe met in de DD pulmonale pathologie: longarts. Anders internist. Definities Risicofactoren VTE​​ ▪ Immobilisatie​ ▪ Operatie ▪ VTE in voorgeschiedenis ▪ Maligniteit ▪ Hormonale anticonceptie (combinatiepil) of orale hormonale substitutietherapie ▪ Zwangerschap of kraambed ▪ Positieve familieanamnese ▪ Bekende trombofilie WELLS DVT* 1 Lokale gevoeligheid/pijn in gebied diep veneuze systeem 1 Recente immobilisatie langer dan drie dagen en/of operatie in voorgaande vier weken 1 Paralyse, parese of recent gipsverband aan het been 1 Pitting oedeem meer uitgesproken in symptomatische been 1 Zwelling gehele been 1 Maligniteit of (palliatieve) behandeling in laatste zes maanden 1 Collaterale oppervlakkige venen (geen varices) 1 Omvang kuit ≥3cm tov asymptomatische zijde (10cm onder tuberositas tibiae gemeten) -2 Alternatieve diagnose ten minste even waarschijnlijk <2 DVT onwaarschijnlijk ≥2 DVT waarschijnlijk * Huisartsen hanteren beslisregel die iets afwijkt (maar in huisartsenpraktijk is gevalideerd) Profylaxe – liever onderbreken dan overbruggen (riskant: BRIDGE NEJM) – DOAC sowieso niet – CHA2ADS2-VASc score: risico op jaarbasis / 365 * aantal dagen --– wel nog iets risico rebound en chirurgie – kankerchirurgie buik/bekken: tot 4 weken na ontslag – hervatten bij laag risico na 24 uur, hoog risico na 48 uur Peri-operatieve bloedingen: 3,5x hoger tromboserisico Therapie – 3 mnden of onbepaalde tijd – mannen en proximaal (vs distaal) 2x hoger risico, dan vrouwen. – DVT of LE, bloedingsrisico, persoonlijke opinie patient kanker – onder VKA 2x vaker recidief: 83% onder adequate INR (ref: catch / daltecan) – LMWH tot 3 maanden na curatie – risico: adeno, hersentumor, meta, chemo, veneuze stuwing en CVC Recidief / PTS – uitgangs-beeldvorming met MRI-DTI: onderscheid vers (<3 w) en oud – D-Dimeer: laag, dan rec onws (slecht gevalideerd) bloedingsrisico – TAR net zo hoog als VKA / DOAC – fataal 0,3% / jaar bij VKA, 0,16% bij DOAC, 90% door hersenbloeding – antidota dan nauwelijks effect prognose ondanks stollingscorrectie – 50% dood in 1 maand, 25% levenslang geinvalideerd. Wat te doen bij recidief onder antistolling? klopt diagnose actuele INR/ antiXa? compliance / interacties HITT veneuze compressie door massa's VKA-falen: over op LMWH LMWH-falen: + 25% dosering, daarna anti-Xa-spiegel en/of 2dd HOKUSAI: dexoxaban vs LMWH; CARAVAGGIO: apixaban vs LMWH Trombofilie (erfelijk) – gemiddeld 4-5x hoger risico op 1e VTE, bij recidief RR 1,5 – liever niet testen: wel bij 1e VTE als zus of dochter met kinderwens – anders andere vorm AC: Mirena, Implanon; niet: prikpil, evt OAC (2e gen) – VTE-risico zo laag, treedt meestal op bij lang doorgaan (op hoge lft) – OAC: 1e jaar 12x hoger risico, erna 5x hoger risico. – VTE bij pilgebruik is ΅uitgelokt” LMWH passeert de placenta niet: 30% delayed type IV overgevoeligheidsreactie → switch