mf
Table of Contents
Mycosis fungoides (MF)
1 introductie
- syndroom van Sezary = leukemische mycosis fungoides
- nauwelijks gerandomiseerde studies naar behandeling
- erytroderme MF (E-MF) lastige diagnose: 30% biopten non-diagnostisch
- large cell transformation (LCT): blastaire CD30-positieve cellen
- >4x grote lymfocyt in >25% infiltraat
- microscopische nodule
- prognostisch effect onduidelijk: sommige studies suggereren slechte prognose
- 2/3e heeft vroeg-stadiumziekte
- flexurale delen huid zijn "sanctuary sites" bij huid-gerichte behandeling
2 verplicht aanvullend onderzoek
2.1 stadiering
- biopt van meest geindureerde deel huid
- CD30-kleuring verplicht, CCR4 bij overweging mogamulizumab
- lichamelijk onderzoek
- alleen plaques: BSA-schatting en ulceratie
- huidtumoren: aantal, totaal volume, afmetingen grootste afwijkingen
- lab: standaard, T-celkloon, IFT, HTLV1-serologie
- radiologie
- bij alleen huidbetrokkenheid bij palpatie lymfeklieren en lever/milt: alleen X-th en echo klieren te overwegen
- anders:
- PET-CT
- klierbiopt grootste klier in "afvoerend gebied" of meest FDG-avide deel
- cave dermatopathische lymfadenopathie
- beenmergonderzoek
3 prognose
3.1 vroeg-stadium ziekte
- 25% progressieve ziekte
- enkel (folliculotrope) plaques bij presentatie: slechtere prognose
- huid-gerichte therapie minder effectief?
- hoger tumorvolume?
3.2 erytroderme MF
- prognostische score: spreiding mediaan 1-10 jaar
- ontwikkeling huidtumoren maakt prognose ongunstig
3.3 overig
- zie Whittaker et al. voor TNM-classificatie en prognostische tabel/curve
4 therapie
- vroeg-stadium ziekte (IA-IIA): huid-gerichte therapie
- unilesionaal: 30 Gy lokale RT met curatieve intentie
- beperkt stadium I-A: wait-and-see en lokale RT te overwegen
- topicale steroiden
- bij uitgebreide ziekte weinig effectief en toxisch bij langdurig gebruik
- fototherapie
- PUVA
- lijkt effectiever dan UVB: dringt dieper door
- bij T1-T2a: CR 30-60% en RR 70-95%; langdurige CR zeldzaam
- 2-3x/week behandeling
- maximale dosis 1000 J/cm2 of 250 sessies
- indicatie: T2b of bij matige respons op UVA
- onderhoudstherapie PUVA lijkt weinig bijdragend
- combinatie met bexaroteen of IFN-a lijkt niet beter
- UVB: eenvoudiger, minder toxisch, beter beschikbaar
- PUVA
- topicale chemotherapie (mechlorethamine = stikstofmosterd)
- indicatie: voor gebruik op beperkt oppervlak
- radiotherapie
- MF zeer radiosensitief
- meestal 8-12 Gy in 2-4 fracties
- CR-rate: T1 >80% en T4 25%; PFS @5 jaar: 50% T1 en T4 <10%
- total skin electron beam therapy
- waarschijnlijk geen verlenging OS
- duur: meestal 6-10 weken
- voorheen: 30-36 Gy in 20-36 fracties
- tegenwoordig lage dosis: 10-12 in 8-12 fracties
- RR 90%, CR 45% (lager dan bij 30+ Gy)
- maar PFS vergelijkbaar met 6-15 maanden
- en wel herhaald toepasbaar
- onderhoudsbehandeling hierna te overwegen: PUVA, stikstofmosterd, bexaroteen, IFN-a
- refractair: als bij gevorderde ziekte
- gevorderde ziekte (IIB en verder)
- eerste lijn
- lokale radiotherapie
- tripel therapie: kan gecombineerd worden
- bexaroteen
- RR 33%, soms langdurig
- bijwerkingen: hypothyr, hyper-TG, rash, hoofdpijn
- IFN-a: 3-9 MU 3-7x/week
- RR 33%, soms langdurig
- bijwerking: cytopenie, hypothyr
- met weken respons
- extracorporele fotoferese
- lage dosis MTX
- CR 12% en RR 22%
- mediane PFS 15 maanden
- dosis mediaan 25 mg (tot maximaal 75 mg)
- bexaroteen
- tweede lijn
- HDACi
- respons kan langdurig zijn
- bijwerkingen: moe, trombopenie, nierfunctiestoornis, smaakverandering
- pralatrexaat
- bijwerkingen: mucositis
- B12-suppletie
- lagere dosis dan bij PCTL
- alemtuzumab
- brentuximab
- 70% RR
- allogene SCT: langdurige CR zeldzaam maar mogelijk
- systemische chemotherapie laatste keus
- combinatietherapie niet beter dan sequentiele therapie
- bij jonge patient die refractair is of uitgebreide lymfadenopathie/organomegalie of B-symptomen
- indolent: chloorambucil, cyclofosfamide, etoposide
- aggresiever (ORR 66%): gemcitabine, pentostatin, caelyx
- vaak snelle recidieven / refractaire ziekte
- recidief in huid kan met alleen huidgerichte therapie behandeld worden
- combinatietherapie niet beter dan sequentiele therapie
- HDACi
- eerste lijn
5 toekomst
- anti-CCR4 therapie: mogamulizumab
- lenalidomide, proteosoomremmers