vte

Table of Contents

VTE

1 therapie

1.1 duur behandeling

  • maligniteit: in principe ‘levenslang’ of tot maligniteit is genezen
  • 1e optreden
    • uitgelokte trombose: 3 maanden behandeling
    • idiopathische DVT: optimale behandelingsduur onzeker
      • behandeling medicamenteus
        • zowel langdurige antistolling als 3 maanden antistolling te verdedigen
          • voorkeur langdurig: bij man
          • voorkeur kortdurend: bij vrouw met negatieve D-dimeer na 1 maand antistollin
          • indien langdurig: bij toename bloedingsrisico opnieuw afwegen
      • onderbouwing
        • kans recidief
          • tijdens behandeling erg laag (Boutitie, 2011)
          • na stoppen behandeling:
            • 30% na vijf jaar
            • hangt niet af van duur van behandeling mits >3 maanden
            • risicofactoren recidief (Prandoni, "Provoked versus unprovoked"): mannen (75% hogere kans), Oudere leeftijd, Overgewicht, Positieve D-dimeer na behandeling, Vroege manifestatie post-trombotisch syndroom, Resttrombose (2x), NIET: positieve FA of trombofilie
            • al dan geen symptomatische PE als uiting ook overweging
        • risico op ernstige bloedingen: tijdens VKA 3% per jaar (Iorio, 2010)
        • risico op mortaliteit:
          • kans hierop door trombose of bloeding laag
          • langdurig versus kortdurend antistolling: geen verschil
  • recidief: altijd onbepaalde tijd, hoog bloedingsrisico 3 maanden.

1.2 welk middel

  • systolische bloeddruk< 100 mmHg +/- shock: trombolyseren overwegen
  • zwanger(schapswens), borstvoeding of maligniteit: LMWH en geen acenocoumarol of fondaparinux (bij tromboflebitis)
  • contra-indicaties NOAC, dan VKA
    • zwangerschap of borstvoeding
    • gelijktijdig gebruik imidazolen of HIV proteaseremmers
    • mechanische hartklep
    • actieve maligniteit
    • eGFR <30 ml/min
  • welke NOAC?
    • DVT: ETNA-studie (edoxaban)
    • eGFR >50ml/min: Rivaroxaban (Xarelto) dag 1 t/m 21: 2dd 15mg, vanaf dag 22: 1dd 20mg.
    • anders: Apixaban (Eliquis) Dag 1 t/m 7: 2dd 10 mg en vanaf dag 8: 2dd 5 mg.
    • VKA:
      • LMWH ~ m >4 dagen en tot 2x INR >2.0
      • Start acenocoumarol 6-4-2 mg eerste 3d, daarna via trombosedienst, INR op dag 3 of 4
  • LMWH
    • LMWH passeert de placenta niet
    • 30% delayed type IV overgevoeligheidsreactie > switch
    • zwanger: geen anti-Xa (NVOG 2009)
    • indien >1 week LMWH: TR na 1 week

2 behandeling niet-medicamenteus

  • medivenstruva tot de lies, daarna aanmeten bij Streutker tot de knie
    • indien niet mogelijk: via dermatoloog binnen 24 uur
  • indien relevant: stoppen met roken
  • indien relevant: afvallen
  • opname? HESTIA of DVT criteria
    • Overweeg ziekenhuisopname bij DVT bij:
      1. <18 jaar
      2. bedreigd been (phlegmasia coerulea dolens)
      3. sterk verhoogd bloedingsrisico (bijvoorbeeld TR <50, recent bloeding, ernstige HT, leverfunctiestns)
      4. kreatinineklaring <30 mL/min
      5. extreem overgewicht (BMI >50 kg/m2 en/of gewicht >150 kg).

      6.(psycho-)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is.

    • HESTIA Checklist thuisbehandeling longembolie, indien 1 aanwezig niet thuis (bv in afwachting CT)
      • Hoog risico op bloeding?
        • gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 14 dagen
        • recent herseninfarct (<4 weken geleden)
        • recente operatie (<2 weken geleden)
        • stollingsstoornis of trombopenie (trombocyten <75 x 109/l)
        • ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk >180 mmHg of diastolischebloeddruk >110 mmHg)
      • O2-behoefte
      • Al voor begin klachten antistolling
      • Ernstige pijn
      • Sociale indicatie
      • eGFR<30 ml/min
      • Ernstige leverfunctiestoornissen?
      • Zwanger
      • HIT
  • anticonceptie gebruik
    • staak combinatiepil 1 cyclus vóór stoppen antistolling (is ook CI)
    • alternatief: levonorgestrel spiraal voor vrouwen (of alleen desogestrel)

3 work-up

  • vruchtbare vrouw: zwangerschapswens / zwanger / borstvoeding
  • VG/
    • mechanische hartklep > geen NOAC
    • bloeding(srisico) / CI antistolling
    • maligniteit > duur antistolling, wel NOAC?
    • andere RF trombose
  • Rx/ reeds antistolling?
  • LO/
    • controles: HT, saturatie, extreem overgewicht >
    • bedreigd been > trombolyse?
    • occulte maligniteit: A en O, AO op indicatie
  • WELLS DVT punten: <2 DVT onwaarschijnlijk ≥2 DVT waarschijnlijk
    • 1 Lokale gevoeligheid/pijn in gebied diep veneuze systeem
    • 1 Recente immobilisatie langer dan drie dagen en/of operatie in voorgaande vier weken
    • 1 Paralyse, parese of recent gipsverband aan het been
    • 1 Pitting oedeem meer uitgesproken in symptomatische been
    • 1 Zwelling gehele been
    • 1 Collaterale oppervlakkige venen (geen varices)
    • 1 Maligniteit of (palliatieve) behandeling in laatste zes maanden
    • 1 Omvang kuit ≥3cm tov asymptomatische zijde (10cm onder tuberositas tibiae gemeten)
    • -2 Alternatieve diagnose ten minste even waarschijnlijk
  • LAB/ tr-penie, lever/nier, stolling
    • D-Dimeer: laag, dan rec onws (slecht gevalideerd)
  • B/
    • huisartsen hanteren beslisregel die iets afwijkt (maar in huisartsenpraktijk is gevalideerd)
      • handelt volgens NHG standaard middels beslisregel en D-dimeer en zo nodig echo
    • behandeling van tromboflebitis door de huisarts indien niet tot inmonding diepe systeem
    • uitgangs-beeldvorming met MRI-DTI: onderscheid vers (<3 w) en oud
    • herhaalecho?
    • praktische informatie aanvraag spoed echo:
      • Kantooruren: 8689901, buiten via receptie ziekenhuis 8688765 (dd rö-laborant)
      • Binnen 24 uur 1e echo
    • dyspnoe met in de DD pulmonale pathologie: longarts. Anders internist.

Definities

Risicofactoren VTE​​ ▪ Immobilisatie​ ▪ Operatie ▪ VTE in voorgeschiedenis ▪ Maligniteit ▪ Hormonale anticonceptie (combinatiepil) of orale hormonale substitutietherapie ▪ Zwangerschap of kraambed ▪ Positieve familieanamnese ▪ Bekende trombofilie

Profylaxe – liever onderbreken dan overbruggen (riskant: BRIDGE NEJM) – DOAC sowieso niet – CHA2ADS2-VASc score: risico op jaarbasis / 365 * aantal dagen –– wel nog iets risico rebound en chirurgie – kankerchirurgie buik/bekken: tot 4 weken na ontslag – hervatten bij laag risico na 24 uur, hoog risico na 48 uur Peri-operatieve bloedingen: 3,5x hoger tromboserisico

Therapie – 3 mnden of onbepaalde tijd – mannen en proximaal (vs distaal) 2x hoger risico, dan vrouwen. – DVT of LE, bloedingsrisico, persoonlijke opinie patient

kanker – onder VKA 2x vaker recidief: 83% onder adequate INR (ref: catch / daltecan) – LMWH tot 3 maanden na curatie – risico: adeno, hersentumor, meta, chemo, veneuze stuwing en CVC

bloedingsrisico – TAR net zo hoog als VKA / DOAC – fataal 0,3% / jaar bij VKA, 0,16% bij DOAC, 90% door hersenbloeding – antidota dan nauwelijks effect prognose ondanks stollingscorrectie – 50% dood in 1 maand, 25% levenslang geinvalideerd.

Wat te doen bij recidief onder antistolling? klopt diagnose actuele INR/ antiXa? compliance / interacties HITT veneuze compressie door massa's VKA-falen: over op LMWH LMWH-falen: + 25% dosering, daarna anti-Xa-spiegel en/of 2dd HOKUSAI: dexoxaban vs LMWH; CARAVAGGIO: apixaban vs LMWH

Trombofilie (erfelijk) – gemiddeld 4-5x hoger risico op 1e VTE, bij recidief RR 1,5 – liever niet testen: wel bij 1e VTE als zus of dochter met kinderwens – anders andere vorm AC: Mirena, Implanon; niet: prikpil, evt OAC (2e gen) – VTE-risico zo laag, treedt meestal op bij lang doorgaan (op hoge lft) – OAC: 1e jaar 12x hoger risico, erna 5x hoger risico. – VTE bij pilgebruik is ΅uitgelokt”

Author: Koen de Heer

Created: 2018-10-14 zo 19:03

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate