vte

• medivenstruva tot de lies, daarna aanmeten bij Streutker tot de knie
  • indien niet mogelijk: via dermatoloog binnen 24 uur
• indien relevant: stoppen met roken
• indien relevant: afvallen
• opname? HESTIA of DVT criteria
  • Overweeg ziekenhuisopname bij DVT bij:
    1. <18 jaar
    2. bedreigd been (phlegmasia coerulea dolens)
    3. sterk verhoogd bloedingsrisico (bijvoorbeeld TR <50, recent bloeding, ernstige HT, leverfunctiestns)
    4. kreatinineklaring <30 mL/min
    5. extreem overgewicht (BMI >50 kg/m2 en/of gewicht >150 kg).

    6.(psycho-)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is.

  • HESTIA Checklist thuisbehandeling longembolie, indien 1 aanwezig niet thuis (bv in afwachting CT)
    • Hoog risico op bloeding?
      • gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 14 dagen
      • recent herseninfarct (<4 weken geleden)
      • recente operatie (<2 weken geleden)
      • stollingsstoornis of trombopenie (trombocyten <75 x 109/l)
      • ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk >180 mmHg of diastolischebloeddruk >110 mmHg)
    • O2-behoefte
    • Al voor begin klachten antistolling
    • Ernstige pijn
    • Sociale indicatie
    • eGFR<30 ml/min
    • Ernstige leverfunctiestoornissen?
    • Zwanger
    • HIT
• anticonceptie gebruik
  • staak combinatiepil 1 cyclus vóór stoppen antistolling (is ook CI)
  • alternatief: levonorgestrel spiraal voor vrouwen (of alleen desogestrel)

• vruchtbare vrouw: zwangerschapswens / zwanger / borstvoeding
• VG/
  • mechanische hartklep > geen NOAC
  • bloeding(srisico) / CI antistolling
  • maligniteit > duur antistolling, wel NOAC?
  • andere RF trombose
• Rx/ reeds antistolling?
• LO/
  • controles: HT, saturatie, extreem overgewicht >
  • bedreigd been > trombolyse?
  • occulte maligniteit: A en O, AO op indicatie
• WELLS DVT punten: <2 DVT onwaarschijnlijk ≥2 DVT waarschijnlijk
  • 1 Lokale gevoeligheid/pijn in gebied diep veneuze systeem
  • 1 Recente immobilisatie langer dan drie dagen en/of operatie in voorgaande vier weken
  • 1 Paralyse, parese of recent gipsverband aan het been
  • 1 Pitting oedeem meer uitgesproken in symptomatische been
  • 1 Zwelling gehele been
  • 1 Collaterale oppervlakkige venen (geen varices)
  • 1 Maligniteit of (palliatieve) behandeling in laatste zes maanden
  • 1 Omvang kuit ≥3cm tov asymptomatische zijde (10cm onder tuberositas tibiae gemeten)
  • -2 Alternatieve diagnose ten minste even waarschijnlijk
• LAB/ tr-penie, lever/nier, stolling
  • D-Dimeer: laag, dan rec onws (slecht gevalideerd)
• B/
  • huisartsen hanteren beslisregel die iets afwijkt (maar in huisartsenpraktijk is gevalideerd)
    • handelt volgens NHG standaard middels beslisregel en D-dimeer en zo nodig echo
  • behandeling van tromboflebitis door de huisarts indien niet tot inmonding diepe systeem
  • uitgangs-beeldvorming met MRI-DTI: onderscheid vers (<3 w) en oud
  • herhaalecho?
  • praktische informatie aanvraag spoed echo:
    • Kantooruren: 8689901, buiten via receptie ziekenhuis 8688765 (dd rö-laborant)
    • Binnen 24 uur 1e echo
  • dyspnoe met in de DD pulmonale pathologie: longarts. Anders internist.

Definities

Risicofactoren VTE​​ ▪ Immobilisatie​ ▪ Operatie ▪ VTE in voorgeschiedenis ▪ Maligniteit ▪ Hormonale anticonceptie (combinatiepil) of orale hormonale substitutietherapie ▪ Zwangerschap of kraambed ▪ Positieve familieanamnese ▪ Bekende trombofilie

Profylaxe – liever onderbreken dan overbruggen (riskant: BRIDGE NEJM) – DOAC sowieso niet – CHA2ADS2-VASc score: risico op jaarbasis / 365 * aantal dagen –– wel nog iets risico rebound en chirurgie – kankerchirurgie buik/bekken: tot 4 weken na ontslag – hervatten bij laag risico na 24 uur, hoog risico na 48 uur Peri-operatieve bloedingen: 3,5x hoger tromboserisico

Therapie – 3 mnden of onbepaalde tijd – mannen en proximaal (vs distaal) 2x hoger risico, dan vrouwen. – DVT of LE, bloedingsrisico, persoonlijke opinie patient

kanker – onder VKA 2x vaker recidief: 83% onder adequate INR (ref: catch / daltecan) – LMWH tot 3 maanden na curatie – risico: adeno, hersentumor, meta, chemo, veneuze stuwing en CVC

bloedingsrisico – TAR net zo hoog als VKA / DOAC – fataal 0,3% / jaar bij VKA, 0,16% bij DOAC, 90% door hersenbloeding – antidota dan nauwelijks effect prognose ondanks stollingscorrectie – 50% dood in 1 maand, 25% levenslang geinvalideerd.

Wat te doen bij recidief onder antistolling? klopt diagnose actuele INR/ antiXa? compliance / interacties HITT veneuze compressie door massa's VKA-falen: over op LMWH LMWH-falen: + 25% dosering, daarna anti-Xa-spiegel en/of 2dd HOKUSAI: dexoxaban vs LMWH; CARAVAGGIO: apixaban vs LMWH

Trombofilie (erfelijk) – gemiddeld 4-5x hoger risico op 1e VTE, bij recidief RR 1,5 – liever niet testen: wel bij 1e VTE als zus of dochter met kinderwens – anders andere vorm AC: Mirena, Implanon; niet: prikpil, evt OAC (2e gen) – VTE-risico zo laag, treedt meestal op bij lang doorgaan (op hoge lft) – OAC: 1e jaar 12x hoger risico, erna 5x hoger risico. – VTE bij pilgebruik is ΅uitgelokt”