vte
Table of Contents
VTE
1 therapie
1.1 duur behandeling
- maligniteit: in principe ‘levenslang’ of tot maligniteit is genezen
- 1e optreden
- uitgelokte trombose: 3 maanden behandeling
- idiopathische DVT: optimale behandelingsduur onzeker
- behandeling medicamenteus
- zowel langdurige antistolling als 3 maanden antistolling te verdedigen
- voorkeur langdurig: bij man
- voorkeur kortdurend: bij vrouw met negatieve D-dimeer na 1 maand antistollin
- indien langdurig: bij toename bloedingsrisico opnieuw afwegen
- zowel langdurige antistolling als 3 maanden antistolling te verdedigen
- onderbouwing
- kans recidief
- tijdens behandeling erg laag (Boutitie, 2011)
- na stoppen behandeling:
- 30% na vijf jaar
- hangt niet af van duur van behandeling mits >3 maanden
- risicofactoren recidief (Prandoni, "Provoked versus unprovoked"): mannen (75% hogere kans), Oudere leeftijd, Overgewicht, Positieve D-dimeer na behandeling, Vroege manifestatie post-trombotisch syndroom, Resttrombose (2x), NIET: positieve FA of trombofilie
- al dan geen symptomatische PE als uiting ook overweging
- risico op ernstige bloedingen: tijdens VKA 3% per jaar (Iorio, 2010)
- risico op mortaliteit:
- kans hierop door trombose of bloeding laag
- langdurig versus kortdurend antistolling: geen verschil
- kans recidief
- behandeling medicamenteus
- recidief: altijd onbepaalde tijd, hoog bloedingsrisico 3 maanden.
1.2 welk middel
- systolische bloeddruk< 100 mmHg +/- shock: trombolyseren overwegen
- zwanger(schapswens), borstvoeding of maligniteit: LMWH en geen acenocoumarol of fondaparinux (bij tromboflebitis)
- contra-indicaties NOAC, dan VKA
- zwangerschap of borstvoeding
- gelijktijdig gebruik imidazolen of HIV proteaseremmers
- mechanische hartklep
- actieve maligniteit
- eGFR <30 ml/min
- welke NOAC?
- DVT: ETNA-studie (edoxaban)
- eGFR >50ml/min: Rivaroxaban (Xarelto) dag 1 t/m 21: 2dd 15mg, vanaf dag 22: 1dd 20mg.
- anders: Apixaban (Eliquis) Dag 1 t/m 7: 2dd 10 mg en vanaf dag 8: 2dd 5 mg.
- VKA:
- LMWH ~ m >4 dagen en tot 2x INR >2.0
- Start acenocoumarol 6-4-2 mg eerste 3d, daarna via trombosedienst, INR op dag 3 of 4
- LMWH
- LMWH passeert de placenta niet
- 30% delayed type IV overgevoeligheidsreactie > switch
- zwanger: geen anti-Xa (NVOG 2009)
- indien >1 week LMWH: TR na 1 week
2 behandeling niet-medicamenteus
- medivenstruva tot de lies, daarna aanmeten bij Streutker tot de knie
- indien niet mogelijk: via dermatoloog binnen 24 uur
- indien relevant: stoppen met roken
- indien relevant: afvallen
- opname? HESTIA of DVT criteria
- Overweeg ziekenhuisopname bij DVT bij:
- <18 jaar
- bedreigd been (phlegmasia coerulea dolens)
- sterk verhoogd bloedingsrisico (bijvoorbeeld TR <50, recent bloeding, ernstige HT, leverfunctiestns)
- kreatinineklaring <30 mL/min
- extreem overgewicht (BMI >50 kg/m2 en/of gewicht >150 kg).
6.(psycho-)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is.
- HESTIA Checklist thuisbehandeling longembolie, indien 1 aanwezig niet thuis (bv in afwachting CT)
- Hoog risico op bloeding?
- gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 14 dagen
- recent herseninfarct (<4 weken geleden)
- recente operatie (<2 weken geleden)
- stollingsstoornis of trombopenie (trombocyten <75 x 109/l)
- ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk >180 mmHg of diastolischebloeddruk >110 mmHg)
- O2-behoefte
- Al voor begin klachten antistolling
- Ernstige pijn
- Sociale indicatie
- eGFR<30 ml/min
- Ernstige leverfunctiestoornissen?
- Zwanger
- HIT
- Hoog risico op bloeding?
- Overweeg ziekenhuisopname bij DVT bij:
- anticonceptie gebruik
- staak combinatiepil 1 cyclus vóór stoppen antistolling (is ook CI)
- alternatief: levonorgestrel spiraal voor vrouwen (of alleen desogestrel)
3 work-up
- vruchtbare vrouw: zwangerschapswens / zwanger / borstvoeding
- VG/
- mechanische hartklep > geen NOAC
- bloeding(srisico) / CI antistolling
- maligniteit > duur antistolling, wel NOAC?
- andere RF trombose
- Rx/ reeds antistolling?
- LO/
- controles: HT, saturatie, extreem overgewicht >
- bedreigd been > trombolyse?
- occulte maligniteit: A en O, AO op indicatie
- WELLS DVT punten: <2 DVT onwaarschijnlijk ≥2 DVT waarschijnlijk
- 1 Lokale gevoeligheid/pijn in gebied diep veneuze systeem
- 1 Recente immobilisatie langer dan drie dagen en/of operatie in voorgaande vier weken
- 1 Paralyse, parese of recent gipsverband aan het been
- 1 Pitting oedeem meer uitgesproken in symptomatische been
- 1 Zwelling gehele been
- 1 Collaterale oppervlakkige venen (geen varices)
- 1 Maligniteit of (palliatieve) behandeling in laatste zes maanden
- 1 Omvang kuit ≥3cm tov asymptomatische zijde (10cm onder tuberositas tibiae gemeten)
- -2 Alternatieve diagnose ten minste even waarschijnlijk
- LAB/ tr-penie, lever/nier, stolling
- D-Dimeer: laag, dan rec onws (slecht gevalideerd)
- B/
- huisartsen hanteren beslisregel die iets afwijkt (maar in huisartsenpraktijk is gevalideerd)
- handelt volgens NHG standaard middels beslisregel en D-dimeer en zo nodig echo
- behandeling van tromboflebitis door de huisarts indien niet tot inmonding diepe systeem
- uitgangs-beeldvorming met MRI-DTI: onderscheid vers (<3 w) en oud
- herhaalecho?
- praktische informatie aanvraag spoed echo:
- Kantooruren: 8689901, buiten via receptie ziekenhuis 8688765 (dd rö-laborant)
- Binnen 24 uur 1e echo
- dyspnoe met in de DD pulmonale pathologie: longarts. Anders internist.
- huisartsen hanteren beslisregel die iets afwijkt (maar in huisartsenpraktijk is gevalideerd)
Definities
Risicofactoren VTE ▪ Immobilisatie ▪ Operatie ▪ VTE in voorgeschiedenis ▪ Maligniteit ▪ Hormonale anticonceptie (combinatiepil) of orale hormonale substitutietherapie ▪ Zwangerschap of kraambed ▪ Positieve familieanamnese ▪ Bekende trombofilie
Profylaxe – liever onderbreken dan overbruggen (riskant: BRIDGE NEJM) – DOAC sowieso niet – CHA2ADS2-VASc score: risico op jaarbasis / 365 * aantal dagen –– wel nog iets risico rebound en chirurgie – kankerchirurgie buik/bekken: tot 4 weken na ontslag – hervatten bij laag risico na 24 uur, hoog risico na 48 uur Peri-operatieve bloedingen: 3,5x hoger tromboserisico
Therapie – 3 mnden of onbepaalde tijd – mannen en proximaal (vs distaal) 2x hoger risico, dan vrouwen. – DVT of LE, bloedingsrisico, persoonlijke opinie patient
kanker – onder VKA 2x vaker recidief: 83% onder adequate INR (ref: catch / daltecan) – LMWH tot 3 maanden na curatie – risico: adeno, hersentumor, meta, chemo, veneuze stuwing en CVC
bloedingsrisico – TAR net zo hoog als VKA / DOAC – fataal 0,3% / jaar bij VKA, 0,16% bij DOAC, 90% door hersenbloeding – antidota dan nauwelijks effect prognose ondanks stollingscorrectie – 50% dood in 1 maand, 25% levenslang geinvalideerd.
Wat te doen bij recidief onder antistolling? klopt diagnose actuele INR/ antiXa? compliance / interacties HITT veneuze compressie door massa's VKA-falen: over op LMWH LMWH-falen: + 25% dosering, daarna anti-Xa-spiegel en/of 2dd HOKUSAI: dexoxaban vs LMWH; CARAVAGGIO: apixaban vs LMWH
Trombofilie (erfelijk) – gemiddeld 4-5x hoger risico op 1e VTE, bij recidief RR 1,5 – liever niet testen: wel bij 1e VTE als zus of dochter met kinderwens – anders andere vorm AC: Mirena, Implanon; niet: prikpil, evt OAC (2e gen) – VTE-risico zo laag, treedt meestal op bij lang doorgaan (op hoge lft) – OAC: 1e jaar 12x hoger risico, erna 5x hoger risico. – VTE bij pilgebruik is ΅uitgelokt”