ABCDE
Inhoudsopgave
- 1. BLS
- 2. Prim ass
- 3. DD
- 3.1. A
- 3.2. B
- 3.3. C
- 3.3.1. shock
- 3.3.2. PoB:
- 3.3.3. hoge CVD
- 3.3.4. Bradycardie
- 3.3.5. Tachycardie
- 3.3.6. Polsdeficit
- 3.3.7. Aritmie
- 3.3.8. Hypertensie
- 3.3.9. S3: Ken-Tu-Cky, snel na de tweede harttoon, laag
- 3.3.10. S4: snel na voor eerste harttoon, laag
- 3.3.11. Kleine polsdruk
- 3.3.12. Grote polsdruk
- 3.3.13. Pulsus paradoxus
- 3.4. D
- 3.5. E
- 4. ziekten
- 4.1. B
- 4.2. C
- 4.3. D
- 4.4. E
- 4.5. tweede beoordeling - pijn
- 4.6. buik
- 4.7. endo
- 4.8. elektrolyten
- 4.8.1. gecorrigeerd Na = Na + (glc / 3,5)a
- 4.8.2. effectieve osmol = 2xNa + 2xK + glc
- 4.8.3. osmolgap
- 4.8.4. aniongap
- 4.8.5. hyponatriemie
- 4.8.6. hypernatriemie
- 4.8.7. hypocalciemie
- 4.8.8. kaliumshift
- 4.8.9. hypokaliemie
- 4.8.10. hyperkaliemie
- 4.8.11. hypercalciemie
- 4.8.12. metabole acidose
- 4.8.13. metabole alkalose
- 4.8.14. respiratoire acidose
- 4.8.15. respiratoire alkalose
- 4.9. hemat
- 4.10. spondylodiscitis
- 4.11. uro/nefro
- 4.12. huid
- 5. diepte
Terug naar beginpagina de-heer.eu.
1 BLS
- veiligheid
- hulp roepen (zoveel mogelijk) cq. "niet weglopen!" en ABCDE
- in rugligging op bed of grond, verplaats zo nodig
- indien <45 sec AED halen
- reanimatieteam (FZ: 3333) / 112 bellen: "reanimatie volwassene" en lokatie; evt. noodoproep telefoon
- masseren 30:2 5 cm 100-120/min ("staying alive" en thorax laten opveren), tel hardop laatste 5
- beademing met head tilt/chin lift, voel thorax omhoog komen
- ambu ballon met maximaal O2, 1/3 inknijpen
- pocketmask: 2x rustig blazen (1 seconde)
- mond-op mond beademing: sluit de neus, lippen over de mond
- n.v.t. in FZ en buiten niet bij vochten
- n.v.t. in FZ en buiten niet bij vochten
- ambu ballon met maximaal O2, 1/3 inknijpen
- AED zo kort mogelijk (sluit aan en voer opdrachten uit) en daarna weer BLS
- tot teken van leven
- daarna op zij en AED laten zitten
1.1 ALS
- adrenaline 1 mg om de 4 min na 3e schok, meteen indien niet schokbaar
- indien schokbaar ook amiodaron 300 mg 1x waarna amiodaron 150 mg
- om 2 minuten ritme/pulsaties beoordelen
- na intubatie 10-12/min beademen
- reversibele oorzaken: 4x H en T
- Hypoxie: O2, bloedgas
- Hypovolemie: snelle vulling
- Hyperkaliemie: VG (nierfunctiestoornis), hoge spitse T-toppen, verlengd PR-interval, verbreding QRS > calciumgluconaat 10 mL 10% in 10 min en insuline 16 met 100 mL 50% glucose
- Hypokaliemie: 20 mmol KCl, evt. nog een keer
- Hypokaliemie: 20 mmol KCl, evt. nog een keer
- Hypothermie: opwarmen (niet via extern), <30 'C geen medicatie en max 3x schokken, tussen 30-35 dubbele intervallen
- Tensie pneumothorax
- Tamponade
- Toxinen: denk aan drugs of overdosis
- Trombose: alteplase 0,9 mg/kg iv max 90 mg, 10% als bolus, rest als continu infuus over 60 minuten (dan 60-90 min reanimeren)
- Hypoxie: O2, bloedgas
- defibrilleren
- buikligging: shock op rug
- ICD: professional, magneet erboven houden van 70 Gauss om te deactiveren, daarna defibrilleren
- buikligging: shock op rug
- onwelwording
- poli / plek van geen zorg: SEH, 9393
- afdeling: SIT, 8622
- buiten: 112
- poli / plek van geen zorg: SEH, 9393
- anti-decubitus bed/matras leeglopen (of in CPR stand)
- zwangere vrouw
- waarschuw gynaecoloog en kinderarts/neonatoloog
- >20 weken zwanger: ca. 15 - 30 graden op de linker zijde leggen onder lichaam
- waarschuw gynaecoloog en kinderarts/neonatoloog
- oorzaak
- OHCA: 95% cardiaal, meestal VT/VF (7-10% minder kans per minuut op succesvolle defibrillatie, BLS vertraagt)
- in zh heel andere getallen: 20% overleving, minderheid VT/VF (dan 40% succesvol, anders 11%)
- OHCA: 95% cardiaal, meestal VT/VF (7-10% minder kans per minuut op succesvolle defibrillatie, BLS vertraagt)
2 Prim ass
2.1 A - Luchtweg/CWK
- Trauma (TAB): stabilisatie CWK nodig → specialist / traumatoloog
- Aanspreken: schud, patiënt praat terug zonder bijgeluiden/stridor → luchtweg vrij en A klaar
- BLS-check: luchtwegmanoevre → 10 seconden look/feel/listen normale ademhaling (en cervicale pulsaties) → BLS/ALS
- Onderzoek
- totale obstructie: intrekkingen zonder ademhaling, cyanose, onrust, bzv
- geluiden: snurken obstructie farynx door tong, rochelen: vloeistof in luchtwegen, inspiratoire stridor: BLW-obstructie, exp piepen: OLW; hees of andere stem
- onderzoek: corpus alienum (los kunstgebit, voedsel) of lichaamsvocht (bloed, slijm, braaksel) → verwijderen / uitzuigen; oedeem, tumor
- totale obstructie: intrekkingen zonder ademhaling, cyanose, onrust, bzv
- Interventies (ook bij alleen al EMV <8 of afwezige LW-reflex overwegen)
- bedreiging: overweeg meteen S specialistische hulp
- aan He hoofdeinde gaan staan en bij flexie hoofd kussen weg
- luchtweginterventie
- manuele L luchtwegmanoeuvre head tilt/chin lift (bij trauma: jaw thrust)
- Mayo / o oro/nasofaryngeale luchtweg (ook om handen vrij te hebben, maar is tijdelijk)
- EMV <8: Mayo/Guedel
- bij nog intacte luchtwegreflexen: nasopharyngeale luchtweg
- EMV <8: Mayo/Guedel
- intubatie
- coniotomie (cricothyroidotomie) of tracheotomie
- manuele L luchtwegmanoeuvre head tilt/chin lift (bij trauma: jaw thrust)
- opnieuw B LS-check
- adequaat: 15 L O2 via NRM
- niet: kapbeademing met ballon en masker om over te nemen of te ondersteunen
- adequaat: 15 L O2 via NRM
- bedreiging: overweeg meteen S specialistische hulp
2.2 B - Ademhaling
- inspectie
- c cyanose?
- u uitwendig zichtbare afwijkingen thorax (b botsing / trauma, b aangeboren??)
- a ademhaling: f frequentie (regelm/diepte), a arbeid (intrekkingen, hulpademh-mm: neus, hals, borst), s symmetrie (pneu, obstructie)
- c cyanose?
- auscultatie: bdz, 6 plaatsen: piepen (spasme / hart), crepiteren (oedeem, itis), niks (pneu / PV), evt. percussie
- bij afwijkingen (en zeker AF >30) verder
- palpatie
- t thoraxexcursies/trachea: symmetrisch? (laat teken)
- e sc emfyseem
- r ribfracturen
- t thoraxexcursies/trachea: symmetrisch? (laat teken)
- interventies
- b beademing (ballon, mechanisch) bij uitputting (CO2 >6, AF <10) of pO2 <8, stille thorax
- o O2
- o ontwateren: 80 mg furo / nitraat tenzij RRs <100
- s opheffen bronchospasme: 0,5 mg ipratropium
- 2,5 mg salbutamol (tenzij tachy oorzaak ziekte)
- 2,5 mg salbutamol (tenzij tachy oorzaak ziekte)
- thoraxdrainage (evt. naald decompressie spanningspneu)
- 16G naald met spuit aspirerend, 2e ic midclav boven rib > vervangen door canule > thoraxdrain
- 16G naald met spuit aspirerend, 2e ic midclav boven rib > vervangen door canule > thoraxdrain
- b beademing (ballon, mechanisch) bij uitputting (CO2 >6, AF <10) of pO2 <8, stille thorax
- palpatie
- monitoring vast laten doen, stelt gerust
- s O2-saturatie
- f frequentie (via 3-ECG)
- s O2-saturatie
- Aanvullend onderzoek
- a arterieel bloedgas
- x X-thorax
- CT CT
- e echo
- a arterieel bloedgas
2.3 C - Circulatie
- kijken
- k kleur: kleur (bleekheid, roodheid), transpiratie
- g slijmvliezen: uitdroging?
- b bloedverlies: bloedbraken, hemoptoe, diarree (RT?)
- k kleur: kleur (bleekheid, roodheid), transpiratie
- auscultatie (freq, ritme, luidheid tonen, souffles, wrijven, S3/S4)
- voelen
- c CVD (en fluid challenge, 200 cc in 10 min??)
- c capillary refill time <2s? na 5s druk
- c temp acra ('C)
- p pols: freq (60-100), reg, diepte/polsdruk: centraal (car) en perifeer (rad, vanaf RRs 80)
- c CVD (en fluid challenge, 200 cc in 10 min??)
- indien bedreigde B interventies
- s sepsis: i.v. antibiotica na kweken/allergiecheck (ceftr 1d2g, cefta 3x2g, mero 3x1g)
- endocarditis/meningitis: amoxi 6x2g (of fluclox) en ceftr 2x2g
- endocarditis/meningitis: amoxi 6x2g (of fluclox) en ceftr 2x2g
- t transfusie bij bloeding: ery (evt. ongekruist bij AAAA), FFP, TR
- a adrenaline bij anafylaxie: 0,5 mg adrenaline i.m. (1:1000 0,5 mL, tot 2x herhalen, pomp 10 ug/min)
- l niet lullen… bij ondervulling
- starten met NaCl 0,9% in 5-10 minuten tot 2L, z.n. warm
- fluid challenge tenzij hartfalen/ritmestoornis
- l iggen met benen omhoog
- starten met NaCl 0,9% in 5-10 minuten tot 2L, z.n. warm
- in otropie bij cardiale shock hartfalen
- ritmestoornis behandelen indien oorzakelijk (bij shock, syncope, ischemie, hartfalen)
- ritmestoornis behandelen indien oorzakelijk (bij shock, syncope, ischemie, hartfalen)
- s sepsis: i.v. antibiotica na kweken/allergiecheck (ceftr 1d2g, cefta 3x2g, mero 3x1g)
- monitoring: vast twee dikke poken (evt. intra-ossaal) en RR
- b bloeddruk met goede manchet (hypoRR laat teken shock), doel: MAP >65
- e 3-ECG: ritme en pols
- u evt. urineproductie, doel >0,5 cc/kg/uur
- b bloeddruk met goede manchet (hypoRR laat teken shock), doel: MAP >65
- aanvullend onderzoek
- l laboratoriumonderzoek: intern lab, bloedgas, stolling, kruisbloed
- 4x BOT-di-tropro-li: bloedkweken, osmolaliteit, toxicologie, D-dimeer, trop-T/pro-BNP, lipase
- 4x BOT-di-tropro-li: bloedkweken, osmolaliteit, toxicologie, D-dimeer, trop-T/pro-BNP, lipase
- e 12-afleidingen ECG, evt. herhalen
- ech echo-cor/abdomen (tamponade, AAA, EUG)
- l laboratoriumonderzoek: intern lab, bloedgas, stolling, kruisbloed
2.4 D - Neurologie / Invaliditeit
- onderzoek
- b bewustzijn
- p pupilcontrole (grootte, gelijkheid, lichtreactie, evt. convergentie), cave ic HT/stam
- m symptomen of tekenen van meningeale prikkeling
- $ symmetrie in motoriek en gelaat
- $ glucosebepaling (sneltest) bij gestoorde EMV
- b bewustzijn
- interventies indien nodig
- g glucose 50-100 mL 50% of i.m. 1 mg glucagon; na 250 mg thiamine (alcohol / ondervoeding)
- r rectaal anti-epilepticum: vrijhouden luchtwegen, O2, aspiratie voorkomen
- i.v. 1 mg clonazepam langzaam, z.n. na 5 minuten herhalen, of 5 mg mida buccaal, nasaal, i.m. of i.v., of 4 mg lora
- rectaal diazepam (Stesolid) 10 mg
- fenytoine 15-20 mg/kg (maximaal 50 mg/kg) onder bewaking hartritme/bloeddruk
- i.v. 1 mg clonazepam langzaam, z.n. na 5 minuten herhalen, of 5 mg mida buccaal, nasaal, i.m. of i.v., of 4 mg lora
- a antibiotica / antivirale middelen
- a antidota
- bij opiaten: naloxon (0,1 - 0,4 als chronisch, 0,4 - 2,0 mg; pomp ogv AF/sat; werkt 90 min), echter bij EMV <8 of ademdepressie intubatie eerste keus
- bij benzodiazepinen: flumazenil als zeker geisoleerd met ademdepressie en hypoxie (insulten bij ook TCA's of chronisch): 0,2 mg i.v. in 15s; iedere 60s 0,1 mg bijspuiten, maximale dosis 1 mg,
- bij opiaten: naloxon (0,1 - 0,4 als chronisch, 0,4 - 2,0 mg; pomp ogv AF/sat; werkt 90 min), echter bij EMV <8 of ademdepressie intubatie eerste keus
- g glucose 50-100 mL 50% of i.m. 1 mg glucagon; na 250 mg thiamine (alcohol / ondervoeding)
- Monitoring: vast glucose
- s glucose
- b bewustzijn
- p pupillen
- s glucose
- Aanvullend onderzoek
- t tox-screen (m.n. bij onduidelijke intox)
- l LP (na scan bij focale afwijkingen, coma, stuwingspapillen)
- s scan/CT
- t tox-screen (m.n. bij onduidelijke intox)
2.5 E - Blootstelling / Signalen
- kijken gehele patient: huidafwijkingen (4-2-1-2-3-1)
- z wellingen: blaren, urticaria, oedemen, DVT
- b bloeding: bloed, petechieën (meningococcensepsis)
- c cirrhose
- r rood: infectie/ontsteking (ook perinaal abces, Fournier = peri-anaal en scrotaal gangreen), exantheem (toxic shock)
- v verwondingen, ulcera, spuitplaatsen (i.v. drugsgebruik)
- d zakken: doosjes medicijnen
- z wellingen: blaren, urticaria, oedemen, DVT
- onderzoek: t emperatuur
- interventies
- a ntibiotica
- o opwarmen/toedekken met verwarmde infusen (voorkom iatrogene onderkoeling)
- a ntibiotica
2.6 Herbeoordeling
- eerste beoordeling herhalen
- bij verslechtering monitoringsparameters
- om effect behandeling te beoordelen bij afwijkingen
- bij verslechtering monitoringsparameters
- om eventueel vergeten items opsporen
2.7 Triage
- vitale parameters: pols, RR, T, AF, sat –> EMV –> urine
- ernstige pijn / benauwheid
- ongerust
- EWS
- 3-5: ABCDE en indien ongerust als 6+, anders arts informeren volgens SBAR
- 6+: ABCDE en via arts interventie en bij geen herstel in half uur SIT overwegen
- 3-5: ABCDE en indien ongerust als 6+, anders arts informeren volgens SBAR
2.8 Tweede beoordeling
- anamnese: VALTIS, VAMIF: VG, allergie, medicatie, intox, FA
- lichamelijk onderzoek: NO bij neurologie
- aanvullende diagnostiek, eerdere kweken
- documentatie
- Noteren alle relevante bevindingen en conclusies
- NTBR?
- Bevindingen / conclusies, evt. consulten
- Overdracht (SBAR)
- Noteren alle relevante bevindingen en conclusies
- Transport / Definitieve behandeling
2.9 SBAR
x-jarige man met code
S: situation: datum / indicatie / behandeling opname
B: background, achtergrond: voorgeschiedenis en allergieën:
A: assessment, EWS
- VAS:
- DOS:
- Glucose:
- Gewicht:
R: recommendation, aanbeveling
3 DD
3.1 A
- bovenste luchtwegobstructie
- trauma: mandibula#, larynxletsel, wervel# met hematoom
- oedeem door inhalatie rook / chemicalien
- corpus alienum
- tumor
- infectie epiglottis / abces
- larynxoedeem/spasme bij anafylaxie
- sputumretentie / aspiratie sputum/maaginhoud
- trauma: mandibula#, larynxletsel, wervel# met hematoom
3.2 B
3.2.1 bedreigde B
- potentieel acuut levensbedreigend [PoB]
- bronchospasme [-]
- AMI/longoedeem [+]
- spanningspneu [+]
- LE [+]
- bronchospasme [-]
- longen
- pneumonie [+]
- pleuravocht, ARDS
- pneumonie [+]
- tamponade
- neurologie: centrale hypervent, Guillain-Barre, trauma, myelitis, botulisme, cerebraal (trauma, CVA, encefalitis)
- MK: kyfoscoliose, morbide adipositas; spier: dystrofie, MG
- ascites
- psychisch [+]
- metabool: anemie, hyperthyr, acidose
3.2.2 huidskleur
- cyanose bij desaturatie
- centraal = lip/tong; perifeer = hand/voet [hypoperf], dan vaak ook koud en gemarmerd~
- centraal bij deoxy-Hb van 3,1 = 67% bij normaal Hb
- afhankelijk van pigmentatie
- met-Hb, sulf-Hb
- centraal = lip/tong; perifeer = hand/voet [hypoperf], dan vaak ook koud en gemarmerd~
- bleek
- hypoperfusie / shock
- sympaticus
- hypothermie
- hypotensie
- hypoperfusie / shock
- rood
- sepsis
- anafylaxie
- intoxicatie: anticholinergica, disulfiram, scombroide reactie, CO
- sepsis
3.3 C
3.3.1 shock
- DD
- klassiek [CVD]
- hypovolemie [-]
- uitdroging
- bloeding: streven 20 mmHg lager dan eerder, PPI 80 mg –> 8/uur, FE's, stolling, couperen antistolling, portale HT: octreotide 50 ug + 50/uur, scopie
- buik: geprikkelde buik bij sepsis, AAAA: shock en buik/rugpijn, pulserende zwelling, souffle, perifere pulsaties
- uitdroging
- distributief [-]: sepsis, anafylaxie
- hartfalen [+/-]
- obstructief [+]: tamponade, pneu, LE
- tamponade: dyspnoe, tachy, pulsus paradoxus >10, hoge cvd, cardiomegalie, hypotensie, PEA; dikte afh snelheid
- tamponade: dyspnoe, tachy, pulsus paradoxus >10, hoge cvd, cardiomegalie, hypotensie, PEA; dikte afh snelheid
- hypovolemie [-]
- neurogene shock: brady, dwarslesie
- metabool: Addison, CO, EUG, cyanide
- Addison (gebruik steroiden of bekend met ziekte, Na/K, koorts, hyperpigm, koorts, buikpijn): 100 mg hydrocort
- Addison (gebruik steroiden of bekend met ziekte, Na/K, koorts, hyperpigm, koorts, buikpijn): 100 mg hydrocort
- medicatie
- anti-HT
- antidepressiva
- sedativa
- opiaten
- anti-HT
- klassiek [CVD]
- uitleg
- shock = zuurstoftekort
- dypsnoe en hypoxemie, laat: RR↓ en diurese
- adrenaline (ileus), RAAS, ADH, lactaat
- shock = zuurstoftekort
3.3.2 PoB:
- ECG <10 minuten, 4-6 uur nadien normaal tropo ook instabiele AP uitgesloten
- RR beiderzijds
- lipase, D-dimeer, cardiale enzymen, A
- DD
- potentieel acuut levensbedreigend
- AMI/longoedeem
- spanningspneu
- LE
- dissectie
- AMI/longoedeem
- pneumonie, pericarditis
- psychisch
- GE: reflux, oesofagusspasmen, oesofagusruptuur, ulcus, galsteenkoliek, cholecystitis, pancreatitis
- thoraxwand: myogeen, costochondraal, zoster
- potentieel acuut levensbedreigend
3.3.3 hoge CVD
- RV-falen
- contrictieve pericarditis
- pulmonale hypertensie: LE
- overvulling bij nierziekte
- tricuspidalisinsufficientie
- obstructie VCS
3.3.4 Bradycardie
- medicatie
- beta-blocker
- cholinesteraseremmers
- calciumantagonisten
- clonidine
- ethanol / alcoholen
- digoxine
- beta-blocker
- hypothermie
- hypothyreoidie
- verhoogde intracraniele druk
- neurologisch
- athleet
- geleidingsstoornis
3.3.5 Tachycardie
- sinustachycardie (niet >150)
- shock, ondervulling
- hyperthyreoidie
- hypo
- anemie
- zwanger
- koorts
- emotie/pijn/stress
- hypoxie
- inspanning
- psychiatrie
- medicatie: sympaticomimetica, antihistaminica, amfetaminen, theofylline, anticholinerg, stoppen betablocker, drugs (caffeine, nicotine, cocaine, alcohol)
- shock, ondervulling
- ritmestoornis
3.3.6 Polsdeficit
- atriumfibrilleren
3.3.7 Aritmie
- sinusaritmie
- extrasystolen
- atriumfibrilleren
- atriumflutter met wisselend blok
3.3.8 Hypertensie
- medicatie
- cocaine
- thyreomimetica
- sympathicomimetica
- caffeine
- anticholinergica
- amfetaminen
- nicotine
- cocaine
3.3.9 S3: Ken-Tu-Cky, snel na de tweede harttoon, laag
- jongeren fysiologisch
- MI
- AoI
- hartfalen
3.3.10 S4: snel na voor eerste harttoon, laag
- AoS
- hypertrofische cardiomyopathie
3.3.11 Kleine polsdruk
- shock, vroeg
- low output failure
- aortastenose
- vasoconstrictie
3.3.12 Grote polsdruk
- koorts
- emotie/pijn/inspanning
- zwangerschap
- hyperthyreoidie
- aorta-insufficientie
3.3.13 Pulsus paradoxus
- kleinere polsdruk tijdens inademen
- >10 mmHg
- tamponade
3.4 D
3.4.1 bewustzijnsverlies
- intern
- A/B/C: hypoxie door shock, respiratoire insufficientie
- bloedgas: hypercapnie, CO!
- D: - hypothermie
- medicatie / drugs: alcohol, CO, nacrotica, sedativa
- medicatie / drugs: alcohol, CO, nacrotica, sedativa
- 2: metabool (glc, elek, hepatisch uremisch)
- A/B/C: hypoxie door shock, respiratoire insufficientie
- hersentrauma
- meningitis/encefalitis
- epilepsie
- dreigende inklemming / neurologie
- hersentumor
- vasc: CVA, SAB, SDH, epiduraal hematoom
- hersentumor
- conversie
3.4.2 focale neurologische uitval
- intern
- C: HT encefalopathie
- vaatprobleem: vasculitis; dissectie aorta, vertebralis, carotis
- vaatprobleem: vasculitis; dissectie aorta, vertebralis, carotis
- E: zonnesteek
- intoxicatie: lithium, fenytoine
- infectie CZS: meningitis, encefalitis, hersenabces, cerebrale malaria
- intoxicatie: lithium, fenytoine
- 2: metabool (glucose, Na, lever, nier)
- botulisme, Wernicke
- C: HT encefalopathie
- neurologie:
- migraine, epilepsie, Bellse paralyes, Meniere, labyinthitis, hersentumor
- CVA/TIA
- bloeding: subduraal / epiduraal hematoom
- trauma
- migraine, epilepsie, Bellse paralyes, Meniere, labyinthitis, hersentumor
- conversie
3.4.3 hoofdpijn
- bedreigend
- primaire presentatie hoofdpijn
- reuzecelarteriitis
- intoxicaties: CO
- SAB
- SDH
- intracraniele drukverhoging (papiloedeem; erger bij wakker worden, drukverhoging, staan)
- HT crisis
- metabool: hypoxie, hypercapnie, hypoglykaemie
- reuzecelarteriitis
- niet primair hoofdpijn
- meningitis
- glaucoom
- sinusitis/otitis
- CVA
- cerebrale veneuze trombose
- meningitis
- primaire presentatie hoofdpijn
- niet bedreigend
- migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn
- postpunctioneel
- medicatie-afhankelijkheid
- artrose
- trigeminusneuralgie
- migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn
- alarmtekenen
- maligniteit
- >50 nieuwe hoofdpijn
- immuundeficientie
- plots ontstane hoofdpijn
- ergste hoofdpijn ooit
- nieuwe hoofdpijn
- neurologische afwijkingen, incl. papiloedeem
- rash
- maligniteit
3.4.4 syncope
- bedreigend
- B - LE
- C
- dissectie (AAA?)
- GI bloeding (rt)
- cardiaal (FA sudden death, PoB, palp, inspanning, liggend)
- ritmestns: brady, VT, torsades, SVT (QT, Brugada)
- AMI/tamponade
- ritmestns: brady, VT, torsades, SVT (QT, Brugada)
- sepsis
- dissectie (AAA?)
- D - SAB
- E - CO-intox: A
- B - LE
- vagaal
- reflex: hoesten, mictie, defecatie, slikken, carotisstimulatie (hoofd draaien), neuralgie
- juist wel: licht in hoofd, zweten, bleek
- na lang staan, in warmte, iets naars
- reflex: hoesten, mictie, defecatie, slikken, carotisstimulatie (hoofd draaien), neuralgie
- cardiaal niet bedreigend: AoS, hypertrofische cmp, myxoom
- neuro: TIA, subclavian steal (RR L<>R, ischemie arm, vertebrobasilaire insufficientie)
- orthostase: ondervulling, med, autonoom (diabetes, Parkinson), na inspanning, lang staan in warmte
- bloedgas met CO, RR staand en liggend (en klachten? >20 RRs na 5 min liggen, dan 2 min staan), ECG (AMI, QT, rechtsbelasting, WPW, Brugada)
- anders: drop attack, insult, vertigo, conversie, migraine
- risico-inschatting: naar cardioloog (of neuroloog afh presentatie)
3.4.5 duizeligheid
DIFF/ vertigo, near-syncope, disbalans, licht in hoofd
- tekenen centrale vertigo: alarm
- nystagmus: verticale nystagmus, niet minder bij fixatie, niet vermoeibaar
- relatief weinig vertigo, n/v en gehoorsstoornis
- constant
- duidelijke disbalans bij lopen
- neurologische uitval
- nystagmus: verticale nystagmus, niet minder bij fixatie, niet vermoeibaar
- DD/
- near-syncope: orthostase, hypoV, vasodil, vagaal, ritme, cardiaal
- disbalans: Pakinson, spondylodese, perifere neuropathie, vitamine B12
- licht in hoofd: angst, hypervent, conversie, psychose
- vertigo
- perifeer: BPPD (<30 s, na hoofdbew), neuronitis vestibularis (dagen), Meniere (uren, vertigo, vol oor, gehoor, suizen) medicatie, schwannoom, meningeoom, schedelbasis#
- centraal: vertebrobasilaire insuff, cerebellair CVA, Wallenberg, migraine, MS, medicatie, tumor
- perifeer: BPPD (<30 s, na hoofdbew), neuronitis vestibularis (dagen), Meniere (uren, vertigo, vol oor, gehoor, suizen) medicatie, schwannoom, meningeoom, schedelbasis#
- near-syncope: orthostase, hypoV, vasodil, vagaal, ritme, cardiaal
3.4.6 papiloedeem
- toename druk
- tumor
- HT encefalopathie
- veneuze trombose
- obstructieve hydrocefalus
- idiopathisch
- tumor
3.4.7 meningeale prikkeling
- tonsillitis
- myalgie nek
- RIP fossa posterior
- artrose
- SAB
- parameningeale inflammatie
3.4.8 pupilafwijkingen
- miosis = nauwe pupil, mydriasis = wijde pupil
- gelijke pupillen
- nauw
- intoxicaties
- opiaten
- organofosfaten
- cholinesteraseremmers / cholinergica
- parasympaticomimetica
- sedativa
- fenothiazinen, pilocarpine
- opiaten
- metabool
- ponslesies
- intoxicaties
- wijd
- intoxicaties
- sympathicomimetica
- anticholinergica: atropine
- parasympathicolytica
- antihistaminica, antidepressiva
- sympathicomimetica
- metabool
- tijdens epilepsie
- hypoxie
- hypothermie
- mesenencefale lesies
- hersenanoxie: wijd en lichtstijf
- intoxicaties
- nauw
- ongelijke pupillen
- Horner: miosis met ptosis; hersenstam, ruggenmerg, onderste plexus
- 1 wijde lichtstijve pupil: n.oculomotorius, oogtrauma, glaucoom
- Horner: miosis met ptosis; hersenstam, ruggenmerg, onderste plexus
- lichtreactie = test opticus en oculomotorius
- hersenstamfunctie: pupillen, oculocefale reflex, corneareflex, AH-patroon
- convergentie/accomodatie: vereist frontale kwabben
3.5 E
3.5.1 koorts
- infectie
- bacterieel
- viraal: covid, ebv, cmv, hiv
- immuungecompromiteerd
- schimmel: PJP, aspergillose
- schimmel: PJP, aspergillose
- tropisch
- malaria (regulair q 48-72 uur)
- buiktyfus
- amoebenabces
- Dengue (2x q 1-3 dagen)
- malaria (regulair q 48-72 uur)
- bacterieel
- tumorkoorts
- auto-immuun: Stills
- hyperthermie
- zonnesteek
- thyreotoxische crise
- medicamenteus
- maligneneuroleptica
- serotonerg
- anticholinergica
- salicylaten
- sympathicometica
- antihistaminica
- maligneneuroleptica
- zonnesteek
- ischemiekoorts: trombo-embolie
- transfusie
- acute transfusiereactie
- TRALI
- acute transfusiereactie
3.5.2 hypothermie / ondertemperatuur
- <35 'C en <30 'C ernstig
- DD/
- sepsis
- shock
- myxoedeem
- coma diabeticum (hypo)
- bijnierschorsinsuff
- onderkoeling: verdrinking, ouderen
- CZS-pathologie
- ondervoeding
- brandwonden
- vaatlijden, dehydratie
- medicatie: alcohol, CO, opiaten, orale antidiabetica, insuline, likeur, sedativa
- sepsis
- S/ rillen, verward, suf, coordinatiestoornis, uitputting
- goede perfusie bij zwakke pulsaties door traag metabolisme en vasoconstrictie
- na tachy bradycardie met QT-verlenging, Osborne/J-golven
- verlies pupilreflexen, peesreflexen, toegenomen spiertonus, afwijkend glucose, bzd
- <32 'C AF en <30 'C risico VF (resistent tegen defibrillatie <30 'C) en asystolie
- Osborne en J-golven
- <30 'C hypovent, zwakke pols, hartritmestoornis
- goede perfusie bij zwakke pulsaties door traag metabolisme en vasoconstrictie
- AO/ stolling (DIS, ook bij hypothermie T-afh stollingsstoornis die je niet in lab terugvindt), zuurbase, elektrolyten (Na, K, Cl, Ca, PO; schommelen ook tijdens beloop), ischemie zonder PoB, hypo/hyperglykaemie, diepe rectale T-meting (of na intubatie oesofageaal), hoog Hb, trombopenie, trombopathie, nierfunctiestoornis
- Th/ 10 cm diep rectaal (of bij intubatie oesofageaal) meten
- overweeg empirisch AB en thiamine
- >32 dekens, >30 bear hugger, warme infusen; <30 interne verwarming met cardiopulm bypass of lavages
- cave rewarming shock bij opwarmen
- cave hypothermiediurese door vasoconstrictie
- overweeg empirisch AB en thiamine
3.5.3 CO-intoxicatie
- S/
- 20-30%: hp, n/v, duizelig, bzd; klassiek kersrode kleur
- >50%: ischemie, ritmestoornis, hypoRR, insulten, bzd, longoedeem, lactaatacidose, rhabdomyelyse
- 20-30%: hp, n/v, duizelig, bzd; klassiek kersrode kleur
- B/ ECG voor stille ischemie, 100% O2 (evt. hyperbaar: coma, zwanger, ischemie, >40%), cave inhalatietrauma
3.5.4 cyanide-intox
- hoog lactaat na woningbrand of industriele brand
- S/ coma, apnoe, hartfalen
- B/ 100% O2, natriumthiosulfaat 12,5 mg in 10 min iv, zo nodig herhalen, alternatief: amylnitriet, hydroxocobalamine 70 mg/kg iv (5 gram)
3.5.5 hitte-aandoening
- hitte uitputting
- waterdepletie en zoutdepletie (vervanging zweet door hypotone oplossing)
- S/ klachten hypoNa: zwakte, moe, misselijk, duizelig, hoofdpijn, spierkramp, zweten, tachy, orthostase
- AO/ laag chloor
- B/ warmte, rust, rehydratie, evt. aanvullen vocht, elektrolyten maar niet te snel
- waterdepletie en zoutdepletie (vervanging zweet door hypotone oplossing)
- hitteberoerte
- ook hyperthermie (vaak >40,5 'C)
- S/ hyperventilatie, tachy, delier/coma of gedragsveranderingen
- RF/ anticholinergica (zweten), diuretica, betablockers
- DD/ of beperkte hitte-tolerantie of inspanning
- C/ rhabdomyelyse, nierinsuff, DIS, ARDS, hersenoedeem, lactaatacidose, MOF
- DIFF/ maligne neuroleptica, maligne hyperthermie, infectie (cave meningitis)
- B/ koelen dooe ventilatie en besproeien met lauw water, ice packs in liezen en oksels, tot onder 39 'C en niet verder
- ook hyperthermie (vaak >40,5 'C)
3.5.6 toxidroom
- tremor: lithium
- fasciculaties: organofosfaten
- dystonie: neuroleptica
- brady en hypoRR: cardiovasc medicatie (digoxine, calciumantagonisten, beta-blocker)
- hoofdtoxidromen
miosis = mauw
cholinerg antichol symp narcotica serotonerg maligne neurolep pupil miosis mydriasis mydrasis miosis pols brady tachy tachy brady tachy urine mictie retentie huid diaforese droog diaforese diaforese diaforese/bleek def/ausc buik diarree T hyperthermie hyperthermie hyperthermie hyperthermie RR HT hypoRR labele hyperRR verder bronchospasme erytheem insulten coma clonus rigiditeit emesis delier/hallucinatie hypertonie hyporeflexie lacrimatie salivatie agitatie agitatie/coma sympaticomimetisch: cocaine, amfetamine
cholinerg –> obidoxim: pesticiden, organofosfaten, zenuwgas, medicinale acetylcholinesteraseremmers (fysostigmine, rivostigmine, pyridostigmine), paddenstoelen (Inocybe en Clitocybe)
anticholinerg: Antihistaminica, Antipsychotica, Antidepressiva (TCA’s), Antiparkinsonmiddelen, Anticonvulsiva (carbamazepine), Atropine, Spasmolytica (oxybutinine)
- serotonerg (SSRI), criteria
- spontane clonus of induceerbaar en agitatie/zweten
- oculaire clonus en agitatie/zweten
- tremor en hyperreflexie
- hypertonie
- hyperthermie plus oculaire of induceerbare clonus
- spontane clonus of induceerbaar en agitatie/zweten
- serotonerg (SSRI), criteria
- dyspnoe bij intoxicatie
- pneumonitis
- acetylsalicylzuur
- niet-cardiaal longoedeem: methadon, opiaten, organofosfaten, fenobarbital, fenothiazinen, salicylaten, inhalatie (ook cocaine)
- pneumonitis
- hypoventilatie bij intoxicatie
- sedativa
- likeur
- opiaten
- wiet
- sedativa
- ECG-afwijkingen
- geleidingsstoornissen
- digoxine
- QRS-verbreding: TCA
- digoxine
- ischemie: CO, cocaine
- geleidingsstoornissen
4 ziekten
4.1 B
4.1.1 asthma/COPD
- bronchusobstructie (bij asthma reversibele) door (infectieuze of bij asthma vaak ook allergische) prikkel
- B/ dilatoren, prednison 40 mg, evt. AB, bij COPD: onder CO2-co O2, streven 88-92%~
- 2,5 mg salbutamol (tachy anders dan primaire oorzaak?) en 0,5 mg ipratropium, anafylaxie: 1:1000 0,5 mL
- 2,5 mg salbutamol (tachy anders dan primaire oorzaak?) en 0,5 mg ipratropium, anafylaxie: 1:1000 0,5 mL
4.1.2 longoedeem / overvulling
- D/ VG, nachtelijke dyspnoe, orthopnoe, crepiteren, afwijking auscultatie/ECG, CVD, oedeem, X-thorax
- DD! ritmestoornis, ischemie, HT, klepprobleem (ruptuur papillairspier, endocarditis), myocarditis (ritme!), cardiomyopathie, pericarditis
- AO/ Hb, kreat, X-thorax, ECG, hartenzymen
- pro-BNP >500 (<100 sluit uit) FP bij NF-stns, LE, cor pulmonale
- echo
- X-thorax: longhili, vaaktekening, i.s. vocht, PV, vaak cardiomegalie
- pro-BNP >500 (<100 sluit uit) FP bij NF-stns, LE, cor pulmonale
- B/
- RRs <100: inotropie: dobu 2 ug/kg/min (limiet vaak tachycardie) of dopa (3 ug/kg/min (limiet vaak vasoconstrictie)
- ritmecontrole
- brady: overweeg atropine 0,5 mg (tot 3 mg), isoprenaline 4 ug/min, PM
- tachy: met hypotensie cardioversie, digxine (0,5 mg - 0,25 - 0,25 a 2 uur), amiodaron 300 mg in 20-30 min wn perfusor
- brady: overweeg atropine 0,5 mg (tot 3 mg), isoprenaline 4 ug/min, PM
- anders:
- preload: NTG 0,4 mg s.l. tenzij RRs <100, iv 5 ug/min; cave AoS, ondervulling, tamponade, RV-infarct
- afterload: ACEi (captopril 12,5 - 25 mg of enalapril 1,25 mg i.v.) tenzij contra-indicatie (ondervulling, allergie, ischemie, AoS, hypertrofische cardiomyopathie, NAS)
- furosemide 40 mg iv a 1 uur
- preload: NTG 0,4 mg s.l. tenzij RRs <100, iv 5 ug/min; cave AoS, ondervulling, tamponade, RV-infarct
- RRs <100: inotropie: dobu 2 ug/kg/min (limiet vaak tachycardie) of dopa (3 ug/kg/min (limiet vaak vasoconstrictie)
4.1.3 pneumonie
- D/ klachten
- eerder antibiotica?
- reisanamnese: buitenland resistente pneumococcen
- alle vogels: psittaci
- hotel/sauna: Legionella
- B/
- bloed en sputumkweken
- aspiratie: Augmentin
- Pseudomonas: peni / cefta
- Legionella: movi of levo (ook cipro en azitro/claritro/doxy doen het)
- HAP: ceftriaxon
- CURB: confusion, ureum >7, respiratory rate >30, RRs <90, 65 jaar
- mild 0-1: amoxi/doxy
- matig 2: iv amoxi, evt L-sneltest (buitenland, epidemie), na 48 uur geen respons –> ernstig en L-sneltest
- ernstig 3-5: ceftriaxon en L-sneltest (specifiek) en pneumococcenantigeen
- mild 0-1: amoxi/doxy
- empyeem/abces: Augmentin 2-6 weken, longarts
- bloed en sputumkweken
4.2 C
4.2.1 vullingstatus
- RR, pols, slijmvliezen, turgor, ureum, urinezuur, oedeem, ascites, CVD
4.2.2 acuut myocardinfarct
- A/ vegatatief, eerder PoB, VG, risicofactoren, reactie op NTG
- B/ O2 tot 94-98%, NTG s.l., ascal 300 mg (of 500 aspegic), cardioloog: meer antistolling (enoxaparine, 600 clopi, abciximab), beta-blocker (metoprolol 2,5 mg iv of 3d12,5 mg) bij HT of tachy, pijnstilling (2,5 mg morfine), ACE-remmer, statine
4.2.3 AAA / dissectie
- S/ pulsatiele zwelling, symptomatisch: acute heftige scheurende en evt. migrerende pijn thorax/rug/buik/flank (tot /billen/been/scrotum)
- RF/ bij HT, AAA, vasculitis, trauma of bindweefselziekte
- LO/ souffles over de arterien
- AO/ 50% ECG afwijkingen
- C/
- dissectie (vaak thorax): RR verschil L/R, focale neurologische uitval, polsdeficit, ACS, focale neurologische uitval
- ruptuur (vaak buik)
- dissectie (vaak thorax): RR verschil L/R, focale neurologische uitval, polsdeficit, ACS, focale neurologische uitval
- D/ TEE, multi-slice CT, MRI
- B/
- geen antistolling
- infuus en vulling met bloed bij AAAA (ongekruisd evt.)
- POCUS
- vaatchirurg
- bloeddruk controleren: RRs 110-120, MAP 70-80, labetolol 20 mg langzaam (daarna 40-80 mg er 10 min tot 300 mg) en evt. nitroprusside, of vulling en inotropie
- pijnstilling
- geen antistolling
4.2.4 LE
- PoB of dyspnoe, en evt. DVT of hemoptoe
- ECG: RAD, hoge P, brede S in I, negatieve T en Q in III, RBTB, AF, aspecifieke ST-afwijkingen
- YEARS > CT
- DOAC en trombolyse bij RRs <100 of shock met name bij geen contra-indicaties voor antistolling
- rt-PA/alteplase 10 mg wn 90 mg in 2 uur met heparine
- urokinase (4400 IE/kg in 15 min wn 4000/kg in 12 uur) of streptokinase (250.000 in 30 min wn 100.000 in 24 uu) zonder heparine
4.2.5 pericarditis
- PoB mn bij liggen en inademen na BLWI, wrijven
- ECG/ diffuse beperkte komvormige ST-elevaties, PR-depressie > neg T's; niet: nieuwe Q, reciproke ST-depressie (Vi en AVR tellen niet), niet-komvormige ST-elevaties
- DIFF/ neoplasma, auto-immuun, viraal > uremisch, bac, tbc, idiopathisch) > AO/ ANA of hiv of Mantoux
- cave ritmestoornis en tamponade, mn bij koorts, leukocytose, >2 mm vocht, dreigende tamponade, immuundeficientie, antistolling, trauma, hoog tropo, geen respons op 7d NSAID
- B/ ibuprofen 3-4dd 400 mg > toevoegen colchicine 2dd 0,5 mg > pred 0,5 mg/kg/d
4.2.6 oesofagusruptuur
- dilatatie, trama, braken, caustische inname
- pijn op borst en in buik, sepsis, pijn bij slikken, vrij lucht op X-thorax (later: pleuravocht, pneu, breed mediastinum, s.c. emfyseem)
- CT of slikfoto
4.2.7 anafylaxie
- S/ kan ook buikklachten geven
- DD! C1-esterasedeficientie, mastocytose
- B/ adrenaline,
- antihistaminica: 2 mg tavegyl en 50 mg ranitidine, stop exposure, bronchusdilatoren, prednison 30 mg voor 2e fase en 8 uur observatie? allergoloog, 2x epipen
- antihistaminica: 2 mg tavegyl en 50 mg ranitidine, stop exposure, bronchusdilatoren, prednison 30 mg voor 2e fase en 8 uur observatie? allergoloog, 2x epipen
4.2.8 ritmestoornissen
- npo met oog op cardioversie: niet bij bestaan >48 uur, altijd onder sedatie/anaesthesie
- ritmestoornis behandelen indien
- waarschijnlijk de oorzaak bij shock, syncope, ischemie, hartfalen (VT, brady, SVT met HD instabiliteit)
- brady: ook bij Mobitz, totaal AV-block, pauze >3 s
- waarschijnlijk de oorzaak bij shock, syncope, ischemie, hartfalen (VT, brady, SVT met HD instabiliteit)
- brady: atropine 0,5 mg (tot 3 mg), isoprenaline 4 ug/min, PM
- tachy: cardioversie en amiodaron 300 mg in 20-30 min wn perfusor 900 mg / 24 uur
- stabiel bij tachycardie
- smal / SVT (<0,12 sec)
- sinus
- regelmatig: onder continu ECG carotismassage, adenosine 6 mg –> 12 mg –> 12 mg
- flutter: regelmatig 150/min
- atriale tachy
- repons vagale manoevre:
- AVNRT / AVRT
- AVNRT / AVRT
- flutter: regelmatig 150/min
- onregelmatig:
- AF: geen P-toppen
- HD relevant: digoxine (0,5 mg - 0,25 - 0,25 a 2 uur) of amiodaron, antistolling indien >48 uur
- anders: betablocker of ditiazem
- HD relevant: digoxine (0,5 mg - 0,25 - 0,25 a 2 uur) of amiodaron, antistolling indien >48 uur
- AF: geen P-toppen
- sinus
- breed / VT: oud ECG aberrantie
- VT of SVT met aberrantie
- regelmatig –> bij twijfel als VT zien: amiodaron
- onregelmatig
- polymorfe VT / torsade –> Mg 2 gram in 10 minuten
- SVT met aberrantie –> als smalcomplex
- SVT met preexcitatie: ovderweeg amiodaron
- polymorfe VT / torsade –> Mg 2 gram in 10 minuten
- VT of SVT met aberrantie
- smal / SVT (<0,12 sec)
4.2.9 HT crisis
fentolamine 1-5 mg iv, elke 15 min herhalen
labetolol
4.3 D
4.3.1 meningitis
- S.pneumoniae, N.meningitidis, >60 Listeria monocytogenes
- hoofdpijn, bzd, koorts (45% slechts deze triade), 100% toename hp bij schudden hoofd, n/v, focale uitval, rash, shock, petechiae
- oorzaak: besmettelijk, KNO-focus, neurochirurgie
- na BK eerst dexa 4dd 10 mg iv; amoxi iv 2 gr 6dd, ceftriaxon iv 2 g 2dd
4.3.2 encefalitis
- als meningitis, iets meer gedrags- en cognitieve verandering, insulten
- viraal seizoensgebonden
- MRI: uni of bitemporele afwijkingen, PCR HSV
- herpes simplex
- enige virale encefalitis waarvoor specifieke therapie bestaat
- temporale en frontale uitval: smaak- en ruikhallucinaties, amnesie, temporele epilepsie, anosmie
- aciclovir: 2dd 20 mg/kg iv in uur
- enige virale encefalitis waarvoor specifieke therapie bestaat
4.3.3 CVA
- behandelen hypergl en hyperRR?
- CVA
- kan ook ECG-afwijkingen geven: ST-depressie, QT-verlenging, T-omkering, U-golven; en gestegen hartenzymen;
- leidt tot HT: behandeling via neurologie (>220/120)
- kan AF (en andere interne) als bron hebben
- kan trombolyse betekenen: geen bloedgas, lijn, im/sc injectie
- kan ook ECG-afwijkingen geven: ST-depressie, QT-verlenging, T-omkering, U-golven; en gestegen hartenzymen;
- hersenbloeding
- couperen antistolling
- SAB
- acute hoofdpijn met nekstijfheid
- acute hoofdpijn met nekstijfheid
- couperen antistolling
4.3.4 intracraniele tumor / HT
- S/ n/v, hoofdpijn, sufheid, verward, focale neurologie, insulten
- papiloedeem, brady en HT,
- Th/ elevatie hoofd 30', geen hypercapnie, geen overvulling, overweeg osm diurese en steroiden bij tumor hersenoedeem
- DD/ bloeding, maligniteit, abces
4.3.5 veneuze trombose
- hoofdpijn, focale neurologie, insulten, bzd
- RF/ hypercoagulabiliteit, infectie, maligniteit, trauma
- AO/ MRI met contrast
4.3.6 epilepsie
- DIFF syncope: niet tonisch/clonisch herhalend of afwezig, hoofd draaien, geen tongbeet, geen inco, postictale verwardheid
- DD/ bloeding, trauma, infectie (encefalo-meningitis, abces), metabool (Na, glucose, nier, lever), intoxicatie (cocaine, antidepressiva, alcoholontrekking), ecalmpsie, HT encefalopathie, anoxisch
- C/ trauma, hypoxemie, hyperthermie, neurale schade, HD instabiliteit
- status epilepticus
- is >5 minuten
- mortaliteit eerste keer is 20%
- is >5 minuten
- gegeneraliseerd tonisch-clonisch
- eclampsie
- tot enkele weken postpartum
- insulten bovenop preeclampsie: HT met proteinurie vanaf 20e week, vaak oedeem
- 4 gram Mg, daarna 2 gram / uur, HT behandelen indien >160/110 met dihydralazine, ketanserin of labetolol
- DIFF/ nieuwe of recidief epilepsie tijdens zw
- tot enkele weken postpartum
4.3.7 SAB
- acute (thunderclap) heftige (ergste ooit) hoofdpijn, soms na warning bleed, vaak occipitaal, soms kortdurend bzv, insult, n/v, meningeale prikkeling na uren
- CT in 1e 12 uur, daarna LP
- tot 22/120 HT accepteren, nimodipine als neuroprotectie?
4.3.8 HT crisis
- onderzoek:
- fundoscopie, RR verschil, vaatpulsaties/geruisen, hartfalen, neurologische uitval
- lab: algemeen lab, fragmentocyten/hemolyse, urineonderzoek, ECG, X-thorax
- op indicatie: hartenzymen, echo nieren
- fundoscopie, RR verschil, vaatpulsaties/geruisen, hartfalen, neurologische uitval
- urgentie: >220/120 zonder orgaanschade, orale behandeling in uren
- noodgeval: >220/120 met orgaanschade
- let op! CVA juist niet, HT encefalopathie juist wel meteen RR-verlaging
- let op! nooit meer dan 25% daling initieel
- behandelen pijn, hypoxie, retentie
- orgaanschade, dan specifieke therapie per orgaansysteem
- retinopathie graad 3/4
- microangiopathie
- nierinsufficientie
- encefalopathie: braken, misselijk, hoofdpijn, bzd, epilepsie, cognitieve stoornis, motorische uitval
- aortadissectie
- L decompensatie
- cardiale ischemie
- herseninfarct/bloeding
- cocaine/xtc
- feochromocytoom
- preeclampsie
- perioperatief
- retinopathie graad 3/4
- let op! CVA juist niet, HT encefalopathie juist wel meteen RR-verlaging
4.3.9 reuzecelarteriitis, arteriitis temporalis
- S/ temporale pijn met kaakclaudicatio en gevoelige haarhuid
- B-symptomen, PMR, verhoogde BSE/CRP (4% beide normaal, PMR <2%), altijd leeftijd >50
- B-symptomen, PMR, verhoogde BSE/CRP (4% beide normaal, PMR <2%), altijd leeftijd >50
- C/ visusstoornis
- AO/ temporalisbiopt (tot 2 weken positief)
- B/ prednison 1 mg/kg, zeker bij visusklachten, al voor biopt
4.3.10 glaucoom
- pijn rond oog met visusstoornis, rood oog met wazige cornea en verwijde pupil, n/v
4.3.11 migraine
- STUDIO 54: 2/4 Severe Throbbing, Unilateral, Disabling; 1/2 Intestinal, Otofobia/photofobia; 5 attacks, 4-72 hours
4.3.12 vertebrobasilaire insuff
- vertigo, dubbelzien, dysfagie, dysartrie, visusverlies, lange baanafwijkingen
- RF vaatlijden
- orthostase en hoofbew kan verergeren
4.3.13 cerebellair CVA
- vertigo en ataxie, hp, n/v, niet zitten zonder steun, gevoel te bewegen, niet staan met ogen dicht en voeten tegen elkaar
4.4 E
4.4.1 amoebenabces
- pijn LBB, evt bij ademh, B-symptomen
4.4.2 buiktyfus: S. (para)typhi, vaak geen diaree, soms obstipate, bzd, rel brady, hp, roseolae (kleine wegdrukbare vlekjes), splenomgealie; quinolon
4.4.3 malaria
- tropica / falciparum
- quartana / malariae (om de 72 uur)
- tertiana / vivax en ovale (om de 48 uur)
- cerebraal, convulsies, hypotensie, hypo, Hb <3,1, nierinsuff, lactaat >5, transen >3x ULN, ards, icterus,
- Th/ quartana en tertiana: chloroquine gevolgd door primaquine
- falciparum afh ernst obv parasitemie, iv indien matig of braen
- <2%: niet ernstig
- 2-5%: matig
- >5% of schizonten of ernstige klachten: ernstig
- <2%: niet ernstig
- falciparum afh ernst obv parasitemie, iv indien matig of braen
4.4.4 endocarditis
- acuut: metastatisch, vaak natief, aureus
- chronisch: streptococ, reeds beschadigde klep, geen metastasen
- nieuwe souffle en pos BK
- klepproblemen, ritmestoornis, embolisatie (LE, hersenabes), B-symptomen, huidafw, splenomegalie
- meerdere BK (3x q 10 min), langdurig inzetten
- AB in endocarditisdosering
4.4.5 intoxicatie
- welke, wanneer, hoeveel
- ECG-bewaking overwegen
- maaglavage: matig/ernstig, niet aan kool bindend, <half uur na inname (uur bij vertraagde maagontlediging), bij coma alleen na intubatie
- geactiveerd kool / Na-sulfaat
- niet bindend: Fe, lithium, pesticiden, zuren en logen, oplosmiddelen
- langdurig vanwege enterohepatische kringloop: kinine, theofylline, barbituraten, carbamazepine
- niet bindend: Fe, lithium, pesticiden, zuren en logen, oplosmiddelen
- maag/darmlavagemet natriumsulfaat: niet aan kool bindend, slow release, body packers
- vertraagde maagontlediging: anticholinergica
- geforceerde diurese
- alkaliseren urine
- dialyse: alcoholen
- laagdrempelig maar niet routinematig PCM-spiegel
- body packer: acuut vrijkomen drugs / ileus, BOZ bij 18% FN, spoedlaparotomie, anders expectatief met milde laxantia
- specifieke middelen
- alcoholen
- ethanol
- sluit andere oorzaken geintoxiceerd gedrag uit: traumatische hersenbloeding, infectie, hypogl, hypoNa, hypoxie, hypothermie, encefalopathie, epilepsie, bloeding
- mn bij discrepantie tussen spiegel en bewustzijnsniveau
- cave trauma, co-intoxicatie (anion-gap metabole acidose)
- Wernicke
- encefalopathie, oculomotore afwijkingen, ataxie
- risico: thiamine 250 mg iv/im 3-5 dagen, vitamine B-complex, 500 mg vitamine C
- verdenking: 3dd 500 mg iv langzaam in 100 mL zout, 3dd vitamine B-complex, 500 mg vitamine C
- encefalopathie, oculomotore afwijkingen, ataxie
- evt. vulling en intubatie
- daling spiegel 0,15 - 0,2 %o per uur (niet drinker: 0,25 - 0,35)
- sluit andere oorzaken geintoxiceerd gedrag uit: traumatische hersenbloeding, infectie, hypogl, hypoNa, hypoxie, hypothermie, encefalopathie, epilepsie, bloeding
- toxische alcoholen: ethanol, dialyse
- latentietijd
- methanol (industrie, gisting bij alcohol)
- buikpijn en visusstoornis, dronken, n/v, coma, hoofdpijn; 100 mg/L is toxisch
- ethanol tot spiegel <20 mg/L, streef 1 g/L met 10 mL 10%/kg in 1 uur, en 1,5 mL/kg/uur; bij pH <73 NaBic; visusstoornis of acidose of >500 mg/L dialyse en dubbele dosis ethanol
- buikpijn en visusstoornis, dronken, n/v, coma, hoofdpijn; 100 mg/L is toxisch
- ethyleenglycol (antivries)
- nierinsuff en metabole acidose, n/v, dronken, RR-schommeling, hartfalen, calciumoxalaat in sediment
- als methanol maar al bij >200 mg/L dialyse
- nierinsuff en metabole acidose, n/v, dronken, RR-schommeling, hartfalen, calciumoxalaat in sediment
- isopropanol (ontvetter): normale aniongap en pH, acetonurie, dronken, fout-verhoogd kreatinine, ondersteunende behandeling
- latentietijd
- ethanol
- amfetaminen (xtc, MDMA), sympaticomimetisch
- cave rhabdomyelyse en nierinsuff, hyperthermie met acuut leverfalen, hypoNa (waterinname en SIADH), ischemie als bij cocaine
- cave rhabdomyelyse en nierinsuff, hyperthermie met acuut leverfalen, hypoNa (waterinname en SIADH), ischemie als bij cocaine
- anticholinergica: fsostigmine
- antiepileptica
- betablocker: brady, hypoRR, bzd, AV-blok, breed QRS; zie Ca-antagonist
- calciumantagonist
- brady, hypoRR, ook reflex-tachy mogelijk, AV-blok, breed QRS, hyperglykaemie
- glucagon 2-10 mg iv waarna pomp, calciumgluconaat 10% 10 mL 2a3 in 2-3 min per ampul, insuline 10-20 EH wn pomp 0,2-1 E/kg/uur plus glucose 50%
- evt. pacing of atropine 3 mg of isoprenaline
- brady, hypoRR, ook reflex-tachy mogelijk, AV-blok, breed QRS, hyperglykaemie
- CO: cave myocardischemie zonder PoB, (hyperbare) O2
- cocaine
- sympaticomimetisch met door vasoconstrictie CVA, AMI, epilepsie, hoofdpijn, vasculitis, ritmestoornis, crack: pneumothorax/pneumomediastinum, pneumonitis
- ECG niet betrouwbaar voor ACS (vaak geen/milde afwijkingen), bij PoB tropo's, bij insult altijd CT
- O2, diazepam 10 mg iv wn elke 5 minuten 5 mg
- ACS: nitraat, acetylsalicylzuur
- bij onvoldoende respons: fentolamine tegen vasoconstrictie, evt. calciumantogonist tweede keus
- breed QRS: bij acidose bicarbonaat 1-2 mmol/kg tot QRS vernauwt of pH 7,5
- ritmestoornis: lidocaine, geen klasse IA (procainamide)
- nooit beta-blocker (maakt vaso-constrictie erger), indien echt nodig altijd ook fentolamine
- sympaticomimetisch met door vasoconstrictie CVA, AMI, epilepsie, hoofdpijn, vasculitis, ritmestoornis, crack: pneumothorax/pneumomediastinum, pneumonitis
- cyanide: amylnitriet, natriumthiosulfaat
- digoxine:
- alle ritmestoornissen behalve supravent met snelle VF, eerst premature VES, pathognoom bidirectionele vent tachy
- n/v, anorexie, verward, visuele stoornis, hyperK
- antistoffen (weinig beschikbaar), actief kool, lidocaine (1 - 1,5 mg/kg wv pomp 1-3 mg/min), atropine 3 mg bij brady, cave laag Mg en K; nooit calcium!
- alle ritmestoornissen behalve supravent met snelle VF, eerst premature VES, pathognoom bidirectionele vent tachy
- ethyleenglycol: alcoholen
- GHB
- bzv afgewisseld met plots agitatie, ademdepressie, n/v, brady, hypotensie
- ondersteunend, herstel binnen 6 uur, intubatie bij EMV <8 niet altijd nodig, evt vulling en atropine
- bzv afgewisseld met plots agitatie, ademdepressie, n/v, brady, hypotensie
- ijzer: desferoxamine
- lithium: dialyse
- lood
- methanol: alcoholen
- met-Hb: methyleenblauw
- neuroleptica = antipsychotica, maligne
- in enkele dagen
- dantroleen iv, bromocriptine, ondersteuning: koeling, vulling, correctie elektrolyten, agressieve spierrelaxatie: diazepam
- in enkele dagen
- opiaten: diagnose middels naloxon indien onduidelijke oorzaak, zie primary assessment
- organofosfaten (bestrijdingsmiddelen): cholinesteraseremmer dus cholinerg
- ontsmetting, bescherming personeel, 100% O2, matig ernstig: vroege intubatie, vulling, atropine 2-5 mg zn elder 3-5 min verdubbelen (!) ogv bronchussecretie/spasme, obidoxim 250 mg iv voor irrev binding, diazepam 5-10 mg ogv respons
- ontsmetting, bescherming personeel, 100% O2, matig ernstig: vroege intubatie, vulling, atropine 2-5 mg zn elder 3-5 min verdubbelen (!) ogv bronchussecretie/spasme, obidoxim 250 mg iv voor irrev binding, diazepam 5-10 mg ogv respons
- PCM: vanaf 140 mg/kg (=10 gram bij 70 kg), bij 150 mg/L na 4 uur met t1/2 van 4 uur tenzij verdenking ernstige intox: N-acetylcysteine 140 mg/kg in 200 mL glucose 5% in 15 min, daarna 70 mg/kg in 500 mL glucose 5% in 4 uur, daarna a 8 uur tot na 48 uur, cave anafylaxie
- salicylaten: alkaliniseren (cave hypoK): 1-2 mmol/kg Na-bic wn infuus met streef-pH 7,5 - 8, dialyse
- serotonerg / SSRI: ontstaat in 12 uur; staken medicatie, evt: O2, vulling, diazepam tegen agitatie, koeling
- TCA's:
- antimuscarinerg tot ernstige cardiomtoxiciteit, anticholinerg
- coma, insulten, ademdep, ritmestoornis, sinustachy, verlenging PR/QRS/QT, Brugada golven, cave hyperthermie bij agitatie/delier –> diazepam 5-10 mg ogv respons
- na 6 uur QRS <100 ms: geen monitoring nodig
- QRS >100 ms: monitoring tot 24 uur na herstel, bicarbonaat 1-2 mmol/kg, herhalen tot QRS vernauwt of shock herstelt of pH 7,5, daarna 2-10 mmol/uur continu
- antimuscarinerg tot ernstige cardiomtoxiciteit, anticholinerg
- theofylline: dialyse
- alcoholen
4.4.6 transfusiereactie
- stop transfusie en vervang systeem
- stuur product terug
- nieuwe bloedgroep en kruisproeven, lab: DIC, kreat en hemolyse
- koorts: bloedkweken
- z.n. allergie en koorts behandelen
- AB0-verdenking: 500 c 1,4% NaBIC
4.5 tweede beoordeling - pijn
- C/ pneumonie/CHEST
- S/ sympathicus: hyperRR, tachy, leukocytose
- autonoom: n/v, brady, hypoRR, zweten
- autonoom: n/v, brady, hypoRR, zweten
- B/ PCM, diclo (tenzij >60, comorbiditeit; met name bij trauma), iv (met waaknaald en saturatiemeting): PCM, diclo 75, fentanyl 50 ug, dipi 2 mg per 5 min tot pijnvrij
- misselijk: 1 mg haldol, 4 mg ondansetron, 5 mg dexa
- misselijk: 1 mg haldol, 4 mg ondansetron, 5 mg dexa
4.5.1 rugpijn
- mechanisch
- lumbago
- trauma
- HNP
- lumbago
- inflammatie
- spondylodiscitis
- spondylartropathie
- spondylodiscitis
- metabool: osteoporose
- maligne: MM, metastase
- vasculair: AAA, dissectie, LE
- abdominale pijn
4.5.2 flankpijn
- vasc: AAA, dissectie
- renaal: pyelonefritis, nierinfarct
- GE: mesenteriaalischemie, galsteenkoliek, pancreatitis
- gyn: EUG, salpingitis, ovariele torsie
- uro: torsio testis, eididymitis
4.5.3 pijn extremiteiten
- DVT
- cellulitis/erysipelas
- fasciitis necroticans
- compartimentssyndroom
- acute arteriele afsluiting
- sikkelcelcrise
- spierpijn
- Bakerse cyste
- fractuur
- bloeding
- uitstralende neurologische pijn
- oedeem/veneuze insuff
- artritis
4.6 buik
4.6.1 buikpijn
- DD
- itis
- GE: appendix, galblaas, pancreatitis, divertikel, perforatie maag/darm, peritonitis
- UWI
- gynaecologie: PID, EUG, getordeerde ovariumcyste
- GE: appendix, galblaas, pancreatitis, divertikel, perforatie maag/darm, peritonitis
- anders GE: ulcus, ileus, obstipatie, gastro-enteritis
- urinewegen: niersteen, blaasretentie
- vasc: AAA, ischemie, ischemische colitis
- metabool: sikkel, ketoacidose (alcohol, diabetisch), Addison
- buiten buik
- thorax: AMI/AP, pneumonie, LE
- buikwand: zoster, hematoom buikwand
- genitalia: hernia, torsio testis
- toxisch: methanol, zware metalen, streptococceninfectie
- thorax: AMI/AP, pneumonie, LE
- itis
- SPEC/
- jong: appendicitis, gynecologie
- dyspnoe: thoraxoorzaak, ARDS, sepsis, acidose, anemie, diafragmaprikkeling
- midden/boven: pancreatitis, ischemie, thorax, ulcus
- onder: appendicitis, EUG, diverticulitis
- sediment: UWI, nierkoliek, appendicitis (20-30%)
- jong: appendicitis, gynecologie
- checklist
- peritoneale prikkeling / perforatie
- AAA
- darmischemie
- ileus
- zwangerschap
- RO: herhaling onderzoek appendix
- peritoneale prikkeling / perforatie
- CRP, lever, lipase, sediment, zw-test (:
4.6.2 mesenteriele ischemie
- DD/
- mesenteric venous occlusion
- arterial embolism
- arterial thrombosis (atherosclerose)
- nonocclusive ischemia: low output
- mesenteric venous occlusion
- S/ moeilijk, pijn meer dan afwijkingen bij LO
- AO/ CT, aspecifiek lab (lactaat laat teken, LDH, leukocytose), thumb printing bij BOZ
- mesenteric venous occlusion
- L/ bijna altijd distale dunne darm (mesenterica superior), zelden colon (mesenterica inferior)
- AO/ CT (beste: MRI) thrombus within the mesenteric veins on imaging studies, bowel wall edema, sequestration of fluid in bowel lumen
- acute mesenteric ischemia is uncertain but a suspicion remains high: angiography (CT angiography, MR angiography, or catheter based)
- acute mesenteric ischemia is uncertain but a suspicion remains high: angiography (CT angiography, MR angiography, or catheter based)
- RF/ acquired (eg, pancreatitis, malignancy) and inherited conditions (eg, prothrombin G20210A mutation)
- A/ acutely, subacutely, or more chronically (dan evt. asympt); abdominal pain with or without peritoneal signs, chronic: portal hypertension (variceal bleeding or ascites), related in most cases to concomitant portal or splenic vein thrombosis
- Th/
- systemische antistolling: 6m bij geen risicofactoren of tijdelijke RF (pancreatitis)
- npo, observatie klinische verslechtering
- chirurgie bij zeker infarct
- systemische antistolling: 6m bij geen risicofactoren of tijdelijke RF (pancreatitis)
- P/ mortaliteit 10-20%
- L/ bijna altijd distale dunne darm (mesenterica superior), zelden colon (mesenterica inferior)
4.6.3 ischemische colitis
- DD
- occlusief: art. trombose, embolie, trombose v. mesenterica, aortachirurgie, vasculitiden
- non-occlusief: hartfalen, sepsis, vasoconstrictieve medicatie, obstipatie, volvulus
- occlusief: art. trombose, embolie, trombose v. mesenterica, aortachirurgie, vasculitiden
- S/ pijn laag, 60% diarree met bloedbijmenging
- AO/ scopie
- B/
- conservatief
- 20% transmurale ischemie: chirurgie
- conservatief
4.6.4 pancreatitis
- DD
- alcohol
- stenen
- idiopathisch
- hyperCa
- hyperTG
- medicatie
- infectie
- ischemie
- trauma
- hypothermie
- alcohol
- AO/ lipase, CT na 3 dagen, echo voor galwegen/stenen, risicoscore
- C/ shock, ARDS, PV, atelectase, nierfalen, stollingsstoornis, hyperglykaemie, hypocalciemie
- B/ vulling, hypoxie behandelen, ERCP indien biliair, cholecystectomie
4.6.5 ileus
- DD/
- dun: adhesie, hernatie
- dik: ca, feces
- dun: adhesie, hernatie
4.6.6 braken
- GE
- ileus
- itis buik
- gastroparese
- ileus
- AMI
- verhoogd druk hersenen: tumor, CVA, hersenoedeem, hydrocefalus
- sepsis
- meningitis
- vestibulaire aandoening
- glaucoom
- metabool: ketoacidose, alcoholisch of diabetisch, Addison, hyperCa, uremie
- nietstenen
- zwangerschap
- intox (PCM, ascal, alcohol, digoxine, paddestoelen)
- voedselvergiftiging
- eetstoornis
4.6.7 icterus
- bedreigend
- fulminant leverfalen (PCM, viraal)
- cholangitis (koorts, pijn) –> cefrtiaxon 2 gr en ERCP
- massale hemolyse
- fatty liver pregnancy
- fulminant leverfalen (PCM, viraal)
- prehepatisch: erfelijke conjugatiestoornis, hemolyse
- AIHA
- medicatie
- TTP
- DIS
- klep
- G6PD
- Hb-pathie
- AIHA
- hepatisch: tumor (stil en afvallen), viraal, toxisch, metabool, granulomateus, auto-immuun, Budd-Chiari
- extrahepatisch: tumor, cholangitis, pancreatitis
pijn: stenen, ontsteking leverz
acuut ascites en hepatomegalie: Budd-Chiari
4.6.8 leverfalen
- icterus
- encefalopathie
- coagulopathie
- nierfalen
- hypo
- ammoniak
- bloeding: FFP's,
- vulling
- vasopressie
- hypo en elektrolytstoornissen behandelen
- zn AB
4.7 endo
4.7.1 ketoacidose / HHS
- infuus: eerste uur 1 liter NaCl 0,9%, daarna 3 uur 250 mL/uur, daarna 150 mL/uur tot herstel keto-acidose
- insulinepomp (NovoRapid) 0,04 (milde acidose en ziekte) 0,07 (ernstig) EH/kg/uur = 3 EH/uur bij 70 kg
- pH <6,9 bicarbonaat overwegen, mits ventilatie adequaat (geen hoog pCO2), 100 ml natriumbicarbonaat 8,4%
- kalium: mits plasma-kalium <5,5 mmol/l
- K <3.5: 40 mmol KCl/L infuus
- K 3.5-4.5 mmol/l: 30 mmol
- K 4.5-5.5 mmol/l: 20 mmol
- K > 5,5 mmol/l: geen
- K <3.5: 40 mmol KCl/L infuus
- npo tot herstel
- braken en tekenen van maagretentie: maagsonde inbrengen
- CAD om de urineproductie per tijdseenheid te meten
- IC of afdeling: frequente controles en labafnamen, zeker indien pH <7,0, lage EMV-score (< 8), zwangerschap, noodzaak tot beademing en ernstige co-morbiditeit
4.7.2 alcoholische ketoacidose
- relatief normaal glucose, braken, recent staken alcohol, verhoogde anion gap
- vaak ook andere aandoening onder
- pH kan normaal zijn, en ketontest vals negatief
- thiamine, glucose geven, vulling met zou
4.7.3 Addison
- hypotensie, buikklachten, koorts, hypo, elektrolytstoornis
- staken exogene steroiden, primair: auto-immuun, bloeding, DIS, sepsis; hypofyseuitval: trauma, bloeding, tumor
- niet reagerende shock op vulling
- 100 mg hydrocortison, daarna 200 mg per 24 uur
4.7.4 thyreotoxische crise
- koorts, tachy/hartfalen, neurologische klachten, gastro-intestinale klachten
- PTU en lugol indien voldoende criteria voor crise, ondersteunend, beta-blokcer
4.7.5 myxoedeem coma
- coma bij hypothyreoidie; bzd, hypothermie, brady, hypovent, hypo
- geen koorts bij infectie
- eerst hydrocort, daarna thyrax 200 ug iv, daarna 100 ug oraal, onderliggende aandoening vinden, AB
4.7.6 hypofyse-aoplexie
- Sheehan: infarct door peri-partum bloedverlies
- bloeding
- hoofdpijn, gezichtsvelduitval, n/v, focale neurologische uitval, bzd
- observatie vitale parameters en glucose
- cave Addison
4.8 elektrolyten
4.8.1 gecorrigeerd Na = Na + (glc / 3,5)a
4.8.2 effectieve osmol = 2xNa + 2xK + glc
4.8.3 osmolgap
- gemeten - berekend (2xNa + glucose + ureum) = 0-5 met correctie voor ethanol
- berekening concentratie toxische middelen mogelijk (correctie voor ethanol! 1 %o is 1 g/l leidt tot osmolgap van 21,7 mosmol/kg)
- normaal plasma = 285 - 290
- verhoogd: toename klein moleculaire stoffen
- methanol
- ethanol
- ethyleenglycol
- lactaat
- ketonen
- methanol
- normaal sluit niet uit! (cave gelijktijdige inname van ethanol, late bepaling)
4.8.4 aniongap
- Na - (Cl + bic) = normaal 6-12 mmol/L
- verhoogd (vaak acidose)
- ketoacidose (diabetes, alcohol)
- lactaatacidose
- nierinsuff
- intoxicatie
- salicylaten
- ethyleenglycol
- methanol
- formaldehyde
- paraldehyde
- tolueen
- salicylaten
- ketoacidose (diabetes, alcohol)
4.8.5 hyponatriemie
- pseudohyponatriemie? TG, TE, glc; osm <270
- acuut: <48 uur <125
- matig: >125 eigenlijk nooit ernstige klachten (soms n en malaise)
- adequate ADH-respons: osm-u <150 (laag ADH, hoge waterinname), anders volume/osm-reg probleem
- u-Na laag
- hypoV: ondervulling
- hyperV: hartfalen, cirrhose, nefrotisch syndroom
- hypoV: ondervulling
- u-Na hoog
- hypoV: diuretica, salt loosing nephropathy (RTA) of cerebral, osmotische diurese, primaire bijnierinsuff
- euV: SIADH, hypocort, hypothyr, postop, reset osmostat
- hyperV: nierinsuff, hartfalen en diuretica
- hypoV: diuretica, salt loosing nephropathy (RTA) of cerebral, osmotische diurese, primaire bijnierinsuff
- B/
- ernstig en convulsies/coma of acuut: meteen hypertoon zout
- 1-2 mmol/uur eerste uren om klachten te behandelen, vaak na 5
- maximaal 12 mmol/24 uur, 8 indien chronisch
- Na meten a 1 uur tot later a 3-4 uur Na
- vaak 100 ml/uur 3%
- vaak 100 ml/uur 3%
- ernstig en convulsies/coma of acuut: meteen hypertoon zout
4.8.6 hypernatriemie
S/ allerlei neurologie, meestal pas bij >160 ernstige klachten
- Na-u <25 mmol/L
- Uosm max en oligurie: weinig waterintake of extrarenaal waterverlies (braken, osm diarree, zweten, brandwonden)
- Uosm < Posm en polurie: diabetes insipidus, centraal of nefrogeen of zwangerschap
- Uosm max en oligurie: weinig waterintake of extrarenaal waterverlies (braken, osm diarree, zweten, brandwonden)
- Na-u >25 mmol/L
- Uosm > Posm en polyurie: osmotische diurese (diabetes)
- Uosm en normale mictie: natriumtoename (inname hypertone vloeistof), hoge zoutintake
- Uosm > Posm en polyurie: osmotische diurese (diabetes)
- B/
- 1-2 mmol/uur eerste uren om klachten te behandelen, vaak na 5
- maximaal 12 mmol/24 uur, 8 indien chronisch
- liefst enteraal water, anders 5% glucose, meestal 2 L/24 uur
- onderliggende oorzaak behandelen
- bij ondervulling 0,9% NaCl 1 liter a 1 uur tot ondervulling over, daarna maximaal gemengd infuus
- bij overvulling: furosemide toevoegen 80 mg
- 1-2 mmol/uur eerste uren om klachten te behandelen, vaak na 5
4.8.7 hypocalciemie
- S/
- spasmen, tintelingen, Trousseau (RR meten), Chvostek (facialis), insulten
- hypoRR, hartfalen, verlengde QT, aritmie
- spasmen, tintelingen, Trousseau (RR meten), Chvostek (facialis), insulten
- DD/
- hoog PTH
- vitamine D-def
- nierziekte
- binding PO: tumorlysis, hyperPO
- sepsis, ziekte
- vitamine D-def
- laag PTH / hypopara: a.i., operatie, RT, sarcoidose, maligne, genetisch, HIV
- hypoMg
- medicatie
- hoog PTH
- B/
- ernstig: onder ritmebewaking Ca geven: calciumgluconaat 10% 10 mL in 50 mL 5% glucose
- evt. herhalen, maar vaak tijdelijk effect
- continu infuus: 100 mL 10% in 1 L 5% glucose of 0,9% met 50 mL/uur
- daarna: oraal Ca en vitamine D (evt. actief)
- ernstig: onder ritmebewaking Ca geven: calciumgluconaat 10% 10 mL in 50 mL 5% glucose
4.8.8 kaliumshift
- pH
- insuline (diabeet hyper en toediening glucose/insuline hypo)
- beta-adrenerg (beta-blocker geeft hyper)
- pseudohypokaliemie (lipemie, hoog eiwit)
- pseudohyperkaliemie (stuwing, trombo- of leukocytose)
- hypothermie
- behandeling anemie
- G-CSF
- hypokaliemische periodieke paralyse
- thyreotoxicose
- chloroquine intoxicatie
4.8.9 hypokaliemie
- S/ spierzwakte, kramp, tintelingen, n/v, rhabdomyelyse, ritmestoornis (mn digoxine), , diabetes insipidus, vlakke T-toppen, U-golf
- DD/
- extrarenaal (<15 mmol/L, of <20 mmol/24 uur)
- GE verlies: braken, diarree (neussonde, malabsorptie, villeus adenoom, klei eten), laxantia
- huid: excessief zweten, brandwonden
- GE verlies: braken, diarree (neussonde, malabsorptie, villeus adenoom, klei eten), laxantia
- renaal
- HT: hyperaldosteronisme
- normo-RR
- normale pH
- hypoMg
- penicilline, amfo-B, l-dopa, cisplatin
- hypoMg
- metabole alkalose > Cl-u
- genetische defecten
- diuretica
- braken/diarree
- intake
- genetische defecten
- metabole acidose > anion gap
- RTA
- DKA
- toxische alcohol
- RTA
- salt wasting nephropathy, polyurie
- normale pH
- HT: hyperaldosteronisme
- extrarenaal (<15 mmol/L, of <20 mmol/24 uur)
- AO/ pH, medicatie, T
- B/
- cave glucose en insuline!
- klachten als paralyse, ECG-afwijkingen, ritmestoornis
- op IC met CVL en onder ritmebewaking suppletie
- 1 gram KCl / 13,4 mmol in 50 mL 0.9% NAcL in 10 minuten
- 1 mmol/L snel stijgen tot ECG/paralyse normaliseert
- op IC met CVL en onder ritmebewaking suppletie
- geen klachten: oraal kan ook
- cave glucose en insuline!
4.8.10 hyperkaliemie
- >6 ernstig
- S/ spierzwakte, ECG-afwijkingen maar vaak niet klasssiek of helemaal afwezig (voor reanimatie): spitse T > verlengd PR > verdwijnen P > wijd QRS > sinusgolf (S en T fusie) > brady > VT
- AO/ met spoed ongestuwd herhalen of bloedgas, ECG meteen indien >7
- DD/
- TLS
- rhabdomyelyse
- nierziekte
- hoog renine: Addison, bijnierhyperplasie
- laag
- medicatie
- RAAS-remming
- kaliumsparende diuretica
- NSAIDs
- calcineurineremmers
- digoxine
- RAAS-remming
- TLS
- Th/
- cave digoxine gebruik
- membraanstabilisering: calciumgluconaat of levulaat (enkele min tot 30-60 min) 10% 10 mL in 3-5 min, herh na 5 min indien geen herstel ECG
- shift
- insuline 20 EH / glucose 50% 100 mL in 1 uur: 1 mmol daling
- salbutamol 20 mg (variabel: 0,6 - 1,0 mmol)
- bicarbonaat 8,4% 50 mL in 10 minuten
- insuline 20 EH / glucose 50% 100 mL in 1 uur: 1 mmol daling
- verlagen kalium
- resonium
- dialyse?
- resonium
- uurlijks K en flc meten
- cave digoxine gebruik
4.8.11 hypercalciemie
- DD/
- hyperpara
- maligne
- hyperpara
- S/ diabetes insipidus, buikklachten, nierstenen, spierzwakte, bzd, PR-verkorting, brady, hyperRR
- B/
- altijd: ruim drinken, cave thiazide en lithium, ondervulling, bedrust, CaD, calciumrijk dieet
- mild, <3,0: geen therapie
- matig, <3,5: geen therapie tenzij klachten
- ernstig, >3,5 of bzd
- 0,9% NaCl 24-48 uur, beginnen met 300 mL/h tot streefmictie 100-150 mL/uur
- bzd: sc calcitonin 4 EH/kg 2dd maximaal 48 uur, evt ophogen tot 8 EH of frequentie verdubbelen
- APD 30 mg, na 2-4 dagen effectief, werkt vaak 2+ weken, in 4h bij NF-stns, max 1x/week
- refractair: denosumab
- heel soms dialyse nodig
- 0,9% NaCl 24-48 uur, beginnen met 300 mL/h tot streefmictie 100-150 mL/uur
- als 25-hydroxyvitamin D <20 ng/dL, voorzichtig vitamin D (eg, 400-800 IU daily)
- altijd: ruim drinken, cave thiazide en lithium, ondervulling, bedrust, CaD, calciumrijk dieet
4.8.12 metabole acidose
- DD/
- verhoogde AG
- alcoholen: methanol, ethyleenglycol, salicylaat, tolueen
- ketose: diabetes, alcoholisch, cachexie
- lactaat
- NF-stns
- rhabdomyelyse
- alcoholen: methanol, ethyleenglycol, salicylaat, tolueen
- normale AG
- GE verlies bic: diarree, fistel, sonde darm
- renaal: NF-stns, RTA, hypo-aldosteronisme
- TPV
- posthypercapnie
- GE verlies bic: diarree, fistel, sonde darm
- verhoogde AG
- B/ bic indien pH <7,0, cave hypoK, hyperNa
4.8.13 metabole alkalose
- S/ hypovent
- DD/
- afvoeren zuur: braken, maaghevel, fistel maag
- hypokaliemie
- contractie: diuretica, hypoV, maagdrainage
- renaal verlies: diuertica, posthypercapnie, mineralocorticoid
- exogeen: transfusie, bicarbonaattoediening
- afvoeren zuur: braken, maaghevel, fistel maag
- B/ vulling, koolzuuranhydraseremmer
4.8.14 respiratoire acidose
- S/ bzd, vaak ook oxygenatiestoornis
- B/ vaak beademing, onderliggende ziekte verbeteren
4.8.15 respiratoire alkalose
- S/ duizeligheid, tintelingen, syncope
- DD/
- hypoxie
- acidose
- primaire hypervent
- longziekte
- CZS-ziekte: tumor of infectie hersenen
- zwangerschap
- med: salicyalten, beta-adrenerge agonisten, nicotine
- ziek: hypotensie, leverfalen, koorts, sepsis, pijn
- hypoxie
- B/ onderliggende oorzaken oplossen, evt. rebreathing
4.9 hemat
4.9.1 trombopenie
- pseudotrombopenie
- TTP
- DIS
- bij TR <30 en ernstige bloeding: TR
- FFP bij aPTT/PT >1,5x
- bij TR <30 en ernstige bloeding: TR
- ITP / DITP
- virale infectie
- geen aanmaak
4.9.2 plasmatische stolling
- tranexaminezuur
- vitamine K-def: vitamine K
- vitamine K-antagonist
- niet-ernstig: streef <1,7 en geef vitamine K 5 mg iv 12 uur sneller dan oraal
- ernstig: streef <1,5 en Cofact samen met vitamine K
- niet-ernstig: streef <1,7 en geef vitamine K 5 mg iv 12 uur sneller dan oraal
- factordeficientie
- juiste factor suppleren
- Cofact voor vitamine K-afhankelijke factoren
- FFP voor andere
- doel 20-30%, 0,5 IE/kg stollingsfactor (= ml plasma, zakje is 240 mL) stijgt concentratie met 1%
- INR kan omgerekend worden naar factoractiviteit
- juiste factor suppleren
- DDAVP bij trombopathie of vWD
- bij heparine: aantal eenheden laatste 2 uur (10 mg per 1000 E), max 50 mg
- bij LMWH 25-50 mg protamine afhankelijk van tijdsti laatste gift
- trombocytenaggregatieremmers: TR als middel uit bloedbaan is
- na 0,5 - 2 uur piekspiegel, ascal t1/2 half uur, clopi 8 uur
- na 0,5 - 2 uur piekspiegel, ascal t1/2 half uur, clopi 8 uur
- DOAC
- dabi: dialyse
- riva: Cofact
- dabi: dialyse
- novoseven
4.9.3 massaaal bloedverlies
- bloedvolume in 24 uur of half bloedvolume in 3 uur, meestal trauma, AAA of tr.dig bloeding
- Hb loopt achter, en stollingstijden door labvertraging
- S/ shock, acidose, hypothermie, DIS
- B/
- interventie om bloeding stoppen
- shock herstellen
- alleen in nood ongekruist
- tot bloed gewone vulling
- alleen in nood ongekruist
- acidose en hypothermie behandelen
- 1:1:1 FE/TR/FFP bij ongoing massale transfusie
- stolling verbetern
- TR bij bloeding en <50
- FFP bij
- aPTT/PT >1,5x verhoogd
- zeer massaal bloedverlies en geen tijd om lab af te wachten
- hoog risico situatie: hypothermie, shock, acidose, al stollingsstoornis, gestoorde leverfunctie
- na 1 bloedvolume 30% eiwitten resteert, 20% functie
- na 15 ml/kg 15-30% stijging factoren
- aPTT/PT >1,5x verhoogd
- TR bij bloeding en <50
- interventie om bloeding stoppen
4.9.4 purpura fulminans
- DIS met cutane bloedingen en necrose
4.9.5 purpura / petechieen
- trombopenie
- bacteriele embolie
- vasculitis (palpabel)
- viraal / Rocky Mountain Spotted fever
4.10 spondylodiscitis
- DD/
- bac, vooral Aureus
- tbc
- endocarditis
- bac, vooral Aureus
- D/ MRI
- B/
- geen blinde AB tenzij sepsis of neutropenie
- meerdere BK en indien negatief na 48 uur: CT-geleide kweek
- geen blinde AB tenzij sepsis of neutropenie
4.11 uro/nefro
4.11.1 nierstenen
- 85% erytrocyturie
- NSAID
- uitsluiten hydronefrose / nierfunctiestoornis
4.11.2 nierinsuff
- pericarditis
- overvulling
- hyperkaliemie
- encefalopathie
- acidose
4.11.3 acuut scrotum
- torsio testis > OK <6 uur
- acute epididymitis
4.11.4 gangreen van Fournier
- necrotiserende fasciitis perineale regio
- breedpsctrum antibiotica na kweken en chirurgie
4.12 huid
4.12.1 SJS
- pijnlijke erythemateuze mucocutane lesies met epidermale loslating <10% huid +/- koorts
4.12.2 TEN
- >10% loslating
4.12.3 TSS
- sepsis met erytheem met desquamatie
4.12.4 fasciitis necroticans
- disproportionele pijn en ev. dove huid
- menginfect
- breedspectrum AB en chirurgie
5 diepte
5.1 A
- in slechte handen is kapbeademing minder gevaarlijk dan intubatie
- klinische omstandigheden passend bij fractuur cervicaal: gevonden onder aan trap, RA, s.akylopoeitica, Down~
- kans op aspiratie groot bij bedreigende ademweg door bewustzijnsdaling
5.1.1 Guedel
- alleen indien bvz, cave braken
- lengte = hoektand - kaakhoek; juiste lengte essentieel
- met draai in brengen om naar achter duwen tong te voorkomen
5.1.2 nasoaryngale tube
- bij reactieve patient of bij dichtgeklemde kaken
- niet bij: schedelbasis#, aangezichtsletsel, stollingsstoornis
- lengte: neuspunt tot kaakhoek
- glijmiddel of anaestheticum
- complicaties: bloeding door letsel en verlies van vrije A; maagdilatatie bij te diepe plaatsng
5.1.3 kapbeademing
- synchroon (ander braken door maagdilatatie) of 12/min (eigen ademhaling, 1 sec in, 8-10 mL/kg tot thorax net omhoog) met voldoende uitademen (verminderde veneuze return)
- duim en wijsvinger om kap: luchtdicht afsluiten, pink onder kaakhoek: optillen
- afsluiten: goede maat, baard nat maken, gebit in situ
- A niet vrij: geen luchtwegmaneuvres, geen Mayo, cave maagdilatatie (zuig af indien mogelijk)
- check expiratie, thoraxexcursie, ademgeruis, vitale parameters (monitor)
5.1.4 intubatie
- na 2x stop: ander, kap, alternatieven
5.2 B
- <10/min bradypnoe en reden voor ondersteuning, >20 tachy, diep Kussmaul/metabool~
5.2.1 A-a-gradient
- 20 - (pCO2 / 0,8) - pO2 bij FiO2 van 21%
- max: (lft/4 + 4) / 7,5
- nomogram makkelijker
- past bij type I respiratoir falen zonder hypercapnie: diffusieprobleem, V/Q-mismatch of R/L-shunt
- versus type II met hypercapnie door hypoventiliatie
5.2.2 O2 / zuurstof
- hypoxie is dodelijker dan hypercapnie
- FiO2
- NRM met 12-15 L: max 85%
- Venturi 12-15 L is 24-60%
- neusbril is 24-45%
- NRM met 12-15 L: max 85%
- cave bij bleo, paraquat, myocardinfarct, post-reanimatie: doel 94-98%
5.2.3 Saturatiemeting
- mist
- hypoventilatie: normale sat maar alveolaire hypercapnie
- acute hypoxie: duurt seconden, meet steile deel O2-Hb-curve (9 kPa)
- hoge pO2
- carboxy (CO / koolstofmonoxide) geldt als oxy mis je (slachtoffer brand)
- met-Hb: sat daalt met helft van [met-Hb]
- hypoventilatie: normale sat maar alveolaire hypercapnie
- foutieve meting
- te weinig licht door weefsel door verkeerde plaatsing
- bewegingsartefacten (rillingen of insulten)
- veel omgevend licht (daglicht, fluoriserend, infrarood)
- EM-straling
- sikkelcel heeft mogelijk onvoorspelbaar effect?
- donkere huid soms fout-hoog
- nagellak
- perifere vasoconstrictie / hypoperfusie
- Hb <3,1 en sat <80%
- hypothermie
- te weinig licht door weefsel door verkeerde plaatsing
5.3 C
hypovolemie: RR lang normaal, eerder tachycardie en vasoconstrictie: gestoorde capillary refill, bleek, klam
5.3.1 G
(mm) = (Gauge / 0.0355)
G | d (mm) | kleur naald | infuus |
21 | 0,8 | groen | |
20 | 1,0 | roze | |
18 | 1,2 | groen | |
17 | wit | ||
16 | 1,6 mm | wit/grijs | |
5.4 D
5.4.1 EMV / AVPU
EMV--score (Glascow--coma score)
E = ogen | M = motorisch | V = verbaal |
1 niet openen | 1 geen reactie | 1 geen geluid |
2 openen op pijnprikkel | 2 strekt op pijnprikkel | 2 alleen geluid |
3 openen op aanspreken | 3 buigt op pijnprikkel | 3 inadequaat |
4 spontaan openen | 4 trekt terug op pijnprikkel | 4 verward |
5 lokaliseert pijnprikkel | 5 georiënteerd | |
6 voert opdracht uit |
- AVPU
- A= Alert
- V= Reactie op aanspreken
- P= Reactie op pijn (= EMV 8)
- U= unresponsive
- A= Alert
5.4.2 Houding
- decorticatie: flexie armen en strekken benen
- decerebratie: strekken armen en benen
- uitgelokt door pijn
5.4.3 Meningeale prikkeling / meningisme
- varianten
- nekstijfheid = niet kunnen buigen nek
- Bruskinski = optrekken knieen bij buigen hoofd
- Kernig = niet kunnen strekken knie
- nekstijfheid = niet kunnen buigen nek
- afwezig bij immuunsuppressie of diep coma
5.5 E
- oorthermometer
- 12% koorts bij ouderen gemist
- werkt niet bij hypothermie
- 12% koorts bij ouderen gemist
- rillingen: opwarmen (bleek en droog, kippenvel)
- zweten: afkoelen (vasodilatatie, rood, warm)
5.6 rest
↓
verplaatsen?
stolling
ECG lezen
(neusbril/-canule, masker, non rebreathing masker, CPAP), , evt. PEEP
; via masker, larynxmasker, endotracheale tube enz. non-invasief
intubatie (man 22-26; vrouw 18-22), of supraglottische luchtweg (larynxmasker etc.) waarna end-tidal CO2 en auscultatie
CRT
(niet bij hypothermie)
VT, brady, SVT met HD instabiliteit)
kapbeademing: met ademh en ertussen
uitzuigen?
waar liggen?
Mayo / ballon
masker
hoe werkt
NRM
uiterlijk fladderthorax
hoe klinken longgeluiden