Acute myeloide leukemie (geen APL)

Inhoudsopgave

#+INDENT

1 Onderzoek

  • cumulatieve dosis anthracycline / cardiale comorbiditeit / RT thorax
  • FA, zie erfelijke MDS/AML-predispositie
  • algemeen lab
  • indien relevant zwangerschapstest
  • tumorlysislab (urinezuur, HCO3-, lactaat, PO4-, Ca+)
  • bloedgroep
  • morfologie PB (verdenking APL?! dan spoed-PCR PML-RARa)
  • verdenking hyperviscositeit: fundoscopie, X-thorax
  • aPTT/PT en indien afwijkend complete DIS-screening
  • evt. IFT pro diagnosi
  • beenmergonderzoek (zie hier voor buiten kantooruren)
    • aspiraat, immunofenotypering
    • botbiopt
    • prognostisch / predictief onderzoek
      • karyotypering
      • moleculair panel (groot pakket Sanquin)
        • RT-qPCR bij NPM1, RUNX1, BCR-abl
        • vooralsnog geen NGS
      • vooralsnog geen IFT MRD
  • ECG en X-thorax
  • indien >65 frailty-score (evt. via ouderengeneeskundige)
  • bij behandeling
    • HBV, HCV, HIV
    • indien afkomstig uit endemisch gebied of expositie aan open tuberculose in verleden
      • Mantoux
      • bij snelle start immuunsuppressie: IGRA
    • indien afkomstig uit endemisch gebied: Strongyloidesserologie
    • focus gebit
      • bij meteen klinisch therapie: icc kaakchirurgie/tandheelkunde
      • bij poliklinische behandeling: consult eigen tandarts, zeker bij lang geen tandartsbezoek of klachten
  • voorbereiding HIC (dag voor start behandeling): ejectiefractie / GSA-scan (of echo cor)
  • LP na klaren van blasten uit perifeer bloed, indien
    • L >100 (NCCN: >40; compromis: bij risicofactoren / op MDO bespreken)
    • verdenking CZS-lokalisatie / focale klachten (numb chin)
    • extramedullaire ziekte
    • blastaire dendritische neoplasie
  • overweeg kiemceldiagnostiek bij verdenking erfelijke AML, zie erfelijke MDS/AML-predispositie

2 Therapie

2.1 Algemeen

  • meteen ATRA bij verdenking APL
  • behandeling evt. spontaan TLS
  • overweeg vitamine K-antagonisten/NOAC over te zetten op therapeutisch/profylactische LMWH
  • low dose chemotherapie indien primaire behandeling niet <24 uur gestart wordt bij L >30
    • doel L <30
    • handvat voor startdosering
      • hyperleukocytose (L >100) of leukostase: 2dd 3 gram (Grund et al., UpToDate)
      • L >30: 1dd 3 gram
      • indien brug naar decitabine: cave antagonerende werking op decitabine (Choi et al.)
    • alternatief indien orale toediening niet mogelijk: 500 mg cytarabine i.v. à 3 uur
  • preventieve maartregelen bij hyperleukocytose (L> 100)
  • contra-indicatie bloedtransfusie bij L >50, bij dwingende alleen na leukaferese en a 4 uur
  • bij HIC: dag voor start chemotherapie echogeleide CVL (trombo's tevoren >50)
  • bij therapie
    • anti-emetica: primperan 10 mg z.n. 3dd, zofran 8 mg 2dd
    • tumorlysisprofylaxe: hyperhydratie, allopurinol, z.n. of bij aanvullende risicofactoren: fasturtec
    • bij menstruerende vrouw: orgametril 10 mg 1dd
    • premenopauzale vrouw: anticonceptie tot half jaar na behandeling, fertiliteitsbesparende ingreep bespreken
    • man: anticonceptie tot half jaar na behandeling, semenpreservatie
    • bij hoge dosis therapie
      • hypromellose 6dd beiderzijds in de ogen druppelen
      • ciproxin 2dd 500 mg, fungizone 4dd 500 mg
      • vanaf dag 7: broxil 4dd 250 mg
  • cave B1-deficientie door verbruik, overweeg thiamine 1dd 100 mg

2.2 Eerste lijn

  • indien p53 bekend: voorkeur decitabine, ook op jonge leeftijd, wel te bespreken!
  • 65 of jonger: 7+3, twee hoge dosis kuren (HOVON 132) plus consolidatie met curatieve intentie
    • FLT3:
      • midostaurin toevoegen (Stone, NEJM, 2017), onafhankelijk hoogte percentage
      • HOVON 156: gilteritinib vs midostaurin, 1 jaar onderhoud
    • IHD1/2: HOVON 150 (ivosidenib vs enasidinib)
      • let op specific chemo regimens en aanpassing >60 jaar, 2 jaar onderhoud
    • bij refractaire AML na kuur 1: venetoclax + decitabine op compassionate use basis
    • CR na 2 kuren: consolidatie volgens ELN 2017 (Dohner, Blood, 2017)
      • autoloog (of 3e kuur) indien favorable (èn bij NPM1-positiviteit: MRD-negatief) of intermediate/MRD-
      • allo-SCT indien adverse of intermediate/MRD+
      • let op: hyperviscositeit als risicofactor in richtlijnen niet goed uitgewerkt: altijd inbrengen op MDO
  • 66+
    • keuze tussen 7+3 (twee inductiekuren volgens HOVON 103) en demethylerende therapie
      • responskans bij 7+3 50% en bij decitabine 30%
      • doel bij beide t/m 70 jaar: curatie indien allo-kandidaat
      • doel bij geen optie tot allo: palliatie
      • grove regel: 7+3, tenzij
        • frail
        • wens patient: lengte opname, acute toxische mortaliteit, morbiditeit (alopecia, mucositis)
        • risicoclassificatie
          • dus wachten indien mogelijk, neutropenie geen reden niet te wachten
          • monosomaal karyotype en/of p53: decitabine
  • MPAL of blastaire dendritische celneoplasie
    • bij BCR-abl: TKI toevoegen
    • ALL-schema gevolgd door allo
    • onvoldoende respons: AML-schema
  • chloroom of leukemia cutis
    • therapie als AML
    • zonder BM-betrokkenheid: consolidatie-therapie bij chloroom RT
    • met BM-betrokkenheid: allo als consolidatie-therapie

2.3 Na eerste lijn

  1. eerder geen allo: reinductie gevolgd door allo (hoge dosis cytarabine, of onderstaand)
  2. studiedeelname
  3. bij chloroom: RT
  4. IDH2-mutatie: enasidinib indien verkrijgbaar
  5. azacitidine/decitabine, overwegingen:
    • 20-30% blasten of L <15: voorkeur azacitidine
    • p53: voorkeur decitabine (niet vergelijkend uitgezocht)
  6. lage dosis chemotherapie
    • geen poor risk: low dose ara-C (palliatie: enkele maanden voordeel t.o.v. supportive care)
    • M4-M5: etoposide te overwegen
    • NPM1-gemuteerde AML: Actinomycine-D te overwegen
      • 12,5 µg/kg in 100 ml NaCl 0,9%; inlooptijd 15 minuten; 5 opeenvolgende dagen, elke 3-4 weken
  7. supportive care
    • transfusie
    • hydroxyureum, vooral zinvol bij
      • snel oplopende blastenpercentage
      • hoge tumorload
      • bij inductie (L <30) of hyperleukocytose: 3dd 2 gram

3 Recidief na allo

  • unfit of poor risk: overweeg afzien van therapie
  • eerder wel allo: reinductie en DLI indien alle van de volgende criteria:
    • geen actieve GvHD
    • geen acute graad III-IV GvHD of chronische extensive GvHD gehad
    • geen recidief <6 maanden na allo
    • Breems-score A of B

4 Prognose

  • 7+3 tussen de 65-70
    • gunstig: CR% 60, sterfte inductie 10%
    • intermediate: CR% 50, sterke inductie 30%
    • ongunstig: CR% 20, sterfte inductie >50%
    • zonder risicoclassificatie
      • 50% kans op respons, 20% duurzame respons (>2 jaar), geen genezing zonder allo
      • +/- 2 m intensieve behandeling, aanzienlijke kans op ziek worden
      • 10-20% mortaliteit
  • palliatieve zorg: prognose 2-3 maanden

5 Erfelijke predispositie

  • kans bij AML >5%
  • kans ~10% bij t-AML of indien jonger <40 jaar
  • kunnen de novo ontstaan
  • gaan soms gepaard met andere tumoren, cytopenie
  • zie Raaijmakers, NTVH, 2018

5.1 Beleid

  • voorkomen onnodige therapie (zoals splenectomie/IST bij verkeerde diagnose ITP)
  • geen autologe maar allogene SCT
  • soms juist geen allo vanwege orgaanschade (longfibrose)
  • geen familiedonor tenzij deze bewezen het defect niet heeft
  • geen cyclo/busulfan/TBI ?
  • counseling en surveillance

5.2 Indicaties NGS

  • specifieke mutaties beenmerg: CEBPA, Tp53, RUNX1; bij VAF >40%
  • positieve FA: NGS en bij afwijkingen kiemceldiagnostiek overwegen
    • AA <40, MDS <40
    • 1 1e gr familielid of 2 2e gr hemat maligniteit of langdurige cytopenie/AA
    • orgaanafwijkingen: wratten (GATA2), lymfoedeem, doofheid sensineuraal, grijs <30, nagelafwijkingen, hypo/hyperpigmentatie, leverfibrose, longziekte, cirrose lever, syndromale afwijkingen

6 Risicoclassificatie

  • adverse
    • leeftijd >65 jaar (ook bij gunstige cytogenetica)
    • geen CR na 1 kuur
  • verder genetisch volgens ELN 2017

7 Frailty-score

  • frail als: HCT-CI >2, 3MS <77, SPPB <9
  • HCT-CI >2: +/- 50% populatie, +/- 30% toxische mortaliteit (studie MDACC)

8 Hyperleukocytose

  • TR-grens >30
  • dexamethason 2dd 10 mg 3 dagen
  • breedspectrum antibiotica
  • cito cytoreductie
  • frequente controles
  • cave leukostase (m.n. bij monocytaire leukemie), DIS, tumorlysis

9 Leukostase

  • tenzij APL of DIS: overweeg plasmaferese ondanks geen bewijs effectiviteit (Huls et al.)
  • kliniek: symptomen van CNS, ogen en longen, maar in theorie alle organen, pseudohypoxemie, pseudohyperkaliëmie
  • diagnostiek: fundoscopie (papiloedeem, gedilateerde vaten en retinabloedingen)

10 Venetoclax / decitabine

  • compassionate use
  • beide p53-onafhankelijk effect
  • ramp-up venetoclax laat meer problemen zien dan bij CLL: dosis anders en monitoring intensiever

Auteur: Koen de Heer

Created: 2019-09-19 do 21:16

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)