Acute myeloide leukemie

Inhoudsopgave

1 onderzoek

  • algemeen lab, aPTT/PT, tumorlysislab (urinezuur, HCO3-, lactaat, PO4-, Ca+), bloedgroep
  • morfologie (verdenking APL?! dan spoed-PCR)
  • moleculair panel (groot pakket)
    • RT-qPCR bij NPM1, RUNX1, BCR-abl
    • vooralsnog geen NGS
  • immunofenotypering (ook op MRD voor het geval van een intermediate risk)
  • karyotypering
  • indien relevant zwangerschapstest
  • overweeg kiemceldiagnostiek bij verdenking erfelijke AML (zie NTvH-artikel)
    • specifieke mutaties beenmerg (CEBPA, Tp53, RUNX1; bij VAF >40%) > meteen kiemceldiagnostiek
    • A / FA: NGS en bij afwijkingen kiemceldiagnostiek overwegen
      • AA <40, MDS <40
      • 1 1e gr familielid of 2 2e gr hemat maligniteit of langdurige cytopenie/AA
      • orgaanafwijkingen: wratten (GATA2), lymfoedeem, doofheid sensineuraal, grijs <30, nagelafwijkingen, hypo/hyperpigmentatie, leverfibrose of andere longziekte, cirroselever, syndrome afwijkingen
  • LP na klaren van blasten uit perifeer bloed
    • L >100 (>40 op een per patient basis beslissen)
    • verdenking CZS-lokalisatie / focale klachten (numb chin)
    • extramedullaire ziekte
    • blastaire dendritische neoplasie
  • indien >65 frailty-score (evt. via ouderengeneeskundige)
    • frail als: HCT-CI >2, 3MS <77, SPPB <9
    • HCT-CI >2: +/- 50% populatie, +/- 30% toxische mortaliteit (studie MDACC)
  • vooorbereiding hoge dosis therapie (de dag voor de start van de behandeling)
    • echogeleide CVL (trombo's tevoren >50)
    • ECG en X-thorax
    • bij allo-kandidaat HLA-typering: HLA-A,B,C en HLA-DR/DQ HR
    • serologie: HBV, HCV, HIV; bij allo-kandidaat: HAV, HEV, CMV, EBV
    • semenpreservatie of bespreken invriezen oocyten
    • icc tandheelkunde
    • ejectiefractie / echo cor

2 therapie

2.1 algemeen

  • altijd twee spoedvragen:
    • morfologisch passend bij APL: spoed PCR
    • hyperleukocytose
      • contra-indicatie bloedtransfusie bij L >50
        • bij dwingende alleen na leukaferese
      • TR-grens >30
      • dexamethason 2dd 10 mg 3 dagen
      • cito cytoreductie
        • start hoge dosis chemotherapie
        • of, om tijd te winnen:
          • 3dd 1000 mg hydroxyureum, of
          • eenmalig 500 mg cytarabine i.v. à 3 uur
        • niet: hydroxyureum tot L <30 niet per se beter dan meteen hoge dosis chemotherapie
      • frequente controles
  • behandeling evt. spontaan TLS
  • bij therapie
    • anti-emetica: primperan 10 mg z.n. 3dd, zofran 8 mg 2dd
    • tumorlysisprofylaxe: hyperhydratie, allopurinol 1dd 300 mg, z.n. fasturtec
    • bij menstruerende vrouw: orgametril 10 mg 1dd
    • bij hoge dosis therapie
      • hypromellose 6dd beiderzijds in de ogen druppelen
      • ciproxin 2dd 500 mg, fungizone 4dd 500 mg
      • vanaf dag 7: broxil 4dd 250 mg
  • cave B1-deficientie door verbruik: thiamine 1dd 100 mg

2.2 1e lijn

  • 65 of jonger: in/volgens HOVON 132 twee inductiekuren (doel curatie)
    • bij FLT3: midostaurin toevoegen (Stone, NEJM, 2017)
    • CR na 2 kuren: consolidatie volgens ELN 2017 (Dohner, Blood, 2017)
      • autoloog (of 3e kuur)
        • favorable (en bij NPM1 MRD-negatief)
        • intermediate en MRD-negatief (bij geen molculaire MRD middels IFT)
      • allo-SCT: adverse of MRD+:
  • 66+
    • keuze tussen 7+3 en demethylerende therapie
      • doel bij beide t/m 70 jaar: curatie gezien optie van allo
      • doel bij geen optie tot allo: palliatie (responskans 50%, OS +9 m)
      • afwegingen: langdurige opname, kans op acute toxische mortaliteit, morbiditeit (alopecia, mucositis), allo-morbiditeit
      • grove regel: 7+3, tenzij
        • frail
        • poor risk èn geen studiedeelname
        • wens patient
    • dus indien mogelijk wachten op uitslagen genetische diagnostiek (bij lft >65 heb je deze tijd)
      • gunstig: CR% 60, sterfte inductie 10%
      • intermediate: CR% 50, sterke inductie 30%
      • ongunstig: CR% 20, sterfte inductie >50%
    • zonder risicoclassificatie
      • 50% kans op respons, 20% duurzame respons (>2 jaar), geen genezing zonder allo
      • +/- 2 m intensieve behandeling, aanzienlijke kans op ziek worden
      • 10-20% mortaliteit
    • 7+3: twee inductiekuren volgens HOVON 103
      • CR na twee kuren: overweeg allo
    • niet-klassiek: zie bij refractaire ziekte

2.3 recidief na allo

  • unfit of poor risk: overweeg afzien van therapie
  • eerder geen allo: reinductie gevolgd door allo
  • eerder wel allo: reinductie en DLI indien alle van de volgende criteria:
    • geen actieve GvHD
    • geen acute graad III-IV GvHD of chronische extensive GvHD gehad
    • geen recidief <6 maanden na allo
    • Breems-score A of B

2.4 refractaire ziekte of recidief

  • studiedeelname
  • IDH2-mutatie: enasidinib indien verkrijgbaar
  • azacitidine/decitabine
    • 20-30% blasten of L <15: voorkeur azacitidine
    • p53: voorkeur decitabine
  • low dose ara-C (doel: palliatie)
    • enkele maanden voordeel t.o.v. supportive care tenzij poor-risk
  • supportive care: transfusie, hydroxyureum
    • prognose 2-3 maanden
    • M4-M5: etoposide te overwegen
    • NPM1-gemuteerde AML: Actinomycine-D te overwegen
      • 12.5 µg/kg in 100 ml NaCl 0,9%; inlooptijd 15 minuten; 5 opeenvolgende dagen, elke 3-4 weken
    • hydroxyureum vooral zinvol bij
      • snel oplopende blastenpercentage
      • hoge tumorload
      • bij inductie (L <30) of hyperleukocytose: 3dd 2 gram

2.5 MPAL of blastaire dendritische celneoplasie

  • ALL-schema gevolgd door allo
  • onvoldoende respons: AML-schema
  • bij BCR-abl: TKI

2.6 chloroom of leukemia cutis

  • therapie als AML
  • zonder BM-betrokkenheid: consolidatie-therapie bij chloroom RT
  • met BM-betrokkenheid: allo als consolidatie-therapie
  • RT bij chloroom ook palliatief in te zetten

2.7 erfelijke predispositie

  • voorkomen onnodige therapie bv. splenectomie/IST als ITP
  • geen autologe maar allogene SCT
  • soms juist geen allo vanwege orgaanschade (longfibrose)
  • geen familiedonor tenzij deze bewezen het defect niet heeft
  • geen cyclo/busulfan/TBI ?
  • counseling en surveillance

2.7.1 cave bij kiemcel DNA-afwijkingen

  • kans bij AML >5%, ~10% bij t-AML of jonger <40 jaar
  • kunnen ook de novo ontstaan
  • gaan gepaard met hoger risico op AML of niet, cytopenie of niet, andere tumoren of niet

3 risicoclassificatie

  • adverse
    • leeftijd >65 jaar (ook bij gunstige cytogenetica)
    • geen CR na 1 kuur
  • verder genetisch volgens ELN 2017

Auteur: Koen de Heer

Created: 2019-02-01 vr 10:27

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate