Acute myeloide leukemie (niet zijnde APL)

Inhoudsopgave

Terug naar beginpagina de-heer.eu.

1 Onderzoek

  • FA
  • overweeg kiemceldiagnostiek bij verdenking erfelijke AML, zie erfelijke MDS/AML-predispositie
  • IFT MRD
  • moleculair panel (groot pakket Sanquin)
    • RT-qPCR bij NPM1, RUNX1, BCR-abl
    • vooralsnog geen NGS
  • LP na klaren van blasten uit perifeer bloed, indien
    • L >100 (NCCN: >40; compromis: bij risicofactoren / op MDO bespreken)
    • verdenking CZS-lokalisatie / focale klachten (numb chin)
    • extramedullaire ziekte
    • blastaire dendritische neoplasie
  • aPTT/PT en indien afwijkend complete DIS-screening
  • standaarddiagnostiek acute leukemie

1.1 Standaarddiagnostiek acute leukemie

  • morfologie PB (verdenking APL?! dan spoed-PCR PML-RARa)
  • algemeen lab
  • indien relevant zwangerschapstest
  • tumorlysislab (urinezuur, HCO3-, lactaat, PO4-, Ca+)
  • bloedgroep
  • verdenking hyperviscositeit: fundoscopie, X-thorax
  • bij behandeling met HIC of demethylerende therapie
    • beenmergonderzoek
      • aspiraat, immunofenotypering
      • botbiopt
      • prognostisch / predictief onderzoek
        • karyotypering (2 mL beenmerg first-pull in heparine; bij bloed: 2x 10 mL, buiten kantooruren op kamertemperatuur bewaren)
        • moleculair onderzoek (2 mL beenmerg first-pull in EDTA, bij bloed: 2x 10 mL EDTA)
    • ECG en X-thorax
    • indien >65 frailty-score (evt. via ouderengeneeskundige)
    • HBV, HCV, HIV
    • premenopauzale vrouw: anticonceptie tot half jaar na behandeling, fertiliteitsbesparende ingreep bespreken
    • overweeg orgametril
    • man: anticonceptie tot half jaar na behandeling, overweeg semenpreservatie
    • indien afkomstig uit endemisch gebied of expositie aan open tuberculose in verleden
      • Mantoux
      • bij snelle start immuunsuppressie: IGRA
    • indien afkomstig uit endemisch gebied: Strongyloidesserologie
    • focus gebit
      • bij meteen klinisch therapie: icc kaakchirurgie/tandheelkunde
      • bij poliklinische behandeling: consult eigen tandarts, zeker bij lang geen tandartsbezoek of klachten
  • bij behandeling met HIC
    • ejectiefractie / GSA-scan (of echo cor)
    • cumulatieve dosis anthracycline / cardiale comorbiditeit / RT thorax
    • dag voor start behandeling: echogeleide CVL (trombo's tevoren >50)
    • z.s.m. risicoclassificatie

2 Therapie

2.1 Algemeen

  • verdenking APL: meteen ATRA, desnoods op SEH
  • indien aanwezig behandeling spontaan TLS
  • overweeg vitamine K-antagonisten/NOAC over te zetten op therapeutisch/profylactische LMWH
  • dag voor start behandeling: echogeleide CVL (trombo's tevoren >50)
  • low dose chemotherapie indien primaire behandeling niet <24 uur gestart wordt bij L >30
    • doel L <30
    • hyperleukocytose (L >100) of leukostase: 2dd 3 gram hydroxyureum (Grund et al., UpToDate)
    • L >30: 1dd 3 gram hydroxyureum
    • indien brug naar decitabine: cave antagonerende werking op decitabine (Choi et al.)
    • alternatief indien orale toediening niet mogelijk: 500 mg cytarabine i.v. à 3 uur
  • contra-indicatie bloedtransfusie bij L >50, bij dwingende alleen na leukaferese en a 4 uur
  • aanvullende preventieve maartregelen bij hyperleukocytose (L> 100)
    • TR-grens >30
    • dexamethason 2dd 10 mg 3 dagen
    • breedspectrum antibiotica
    • hydroxyureum/low dose Ara-C tot L <30 niet per se beter dan meteen hoge dosis chemotherapie (Ali, Hem Onc, 2016)
    • frequente controles
    • cave leukostase (m.n. bij monocytaire leukemie)
      • kliniek: symptomen van m.n. CZS, ogen en longen, maar in theorie alle organen, pseudohypoxemie, pseudohyperkaliëmie
      • diagnostiek: fundoscopie (papiloedeem, gedilateerde vaten en retinabloedingen)
      • beleid: tenzij APL of DIS overweeg leukaferese ondanks geen bewijs effectiviteit (Huls et al.)
  • bij therapie
    • anti-emetica: primperan 10 mg z.n. 3dd, zofran 8 mg 2dd
    • tumorlysisprofylaxe: hyperhydratie en allopurinol, bij aanvullende risicofactoren: fasturtec
    • bij menstruerende vrouw: orgametril 10 mg 1dd
    • premenopauzale vrouw: anticonceptie tot half jaar na behandeling, fertiliteitsbesparende ingreep bespreken
    • man: anticonceptie tot half jaar na behandeling, semenpreservatie
    • bij hoge dosis therapie
      • hypromellose 6dd beiderzijds in de ogen druppelen
      • zie antibiotische profylaxe in HIC-protocol
  • cave B1-deficientie door verbruik, overweeg thiamine 1dd 100 mg

2.2 Eerste lijn

  • indien p53 bekend: overweeg decitabine, ook op jonge leeftijd
  • 65 of jonger: 7+3, twee hoge dosis kuren (HOVON 150/156) plus consolidatie met curatieve intentie
    • beenmergpunctie dag 17-28 na start 1e kuur (en na kuur 2 indien geen CR), vermijd aspiraat tijdens hematologisch herstel, indien niet conclusief wekelijks herhalen
    • FLT3
      • midostaurin toevoegen (Stone, NEJM, 2017), onafhankelijk hoogte percentage
      • HOVON 156: 1 jaar onderhoud gilteritinib versus midostaurin
    • IHD1/2: HOVON 150 (2 jaar onderhoud ivosidenib versus enasidinib)
    • bij refractaire AML na kuur 1: venetoclax + decitabine op compassionate use basis
    • CR na 2 kuren: consolidatie volgens ELN 2017 (Dohner, Blood, 2017)
  • 66+: keuze tussen 7+3 (als bij 66-) en demethylerende therapie
    • responskans bij 7+3 50% en bij decitabine 30%
    • doel bij beide t/m 70 jaar: curatie indien allo-kandidaat
    • doel bij geen optie tot allo: palliatie
    • grove regel: 7+3, tenzij
      • frail
      • wens patient: lengte opname, acute toxische mortaliteit, morbiditeit (alopecia, mucositis)
      • risicoclassificatie: monosomaal karyotype en/of p53: decitabine
      • dus wachten indien mogelijk, neutropenie geen reden niet te wachten
  • MPAL of blastaire dendritische celneoplasie
    • ALL-schema gevolgd door allo
    • bij BCR-abl: TKI toevoegen
    • onvoldoende respons: AML-schema
  • chloroom of leukemia cutis
    • therapie als AML
    • zonder BM-betrokkenheid: RT als consolidatie-therapie
    • met BM-betrokkenheid: allo als consolidatie-therapie

2.3 Na eerste lijn

  1. unfit of poor risk: overweeg afzien van therapie
  2. overweeg allo
    • eerder geen allo: reinductie gevolgd door allo (hoge dosis cytarabine, of onderstaand)
    • eerder wel allo: reinductie en DLI indien alle van de volgende criteria:
      • geen actieve GvHD
      • geen acute graad III-IV GvHD of chronische extensive GvHD gehad
      • geen recidief <6 maanden na allo
      • Breems-score A of B
  3. studiedeelname
  4. verschillende opties
    • bij chloroom: RT
    • IDH2-mutatie: enasidinib indien verkrijgbaar
    • azacitidine/decitabine, overwegingen:
      • 20-30% blasten of L <15: voorkeur azacitidine
      • p53: voorkeur decitabine (niet vergelijkend uitgezocht)
    • lage dosis chemotherapie
      • geen poor risk: low dose ara-C (palliatie: enkele maanden voordeel t.o.v. supportive care)
      • M4-M5: etoposide te overwegen
      • NPM1-gemuteerde AML: Actinomycine-D te overwegen
        • 12,5 µg/kg in 100 ml NaCl 0,9%; inlooptijd 15 minuten; 5 opeenvolgende dagen, elke 3-4 weken
    • venetoclax:
      • CR/CRi 19%, bij UDH 34% (konopleva, Cander Discov, 2016)
      • met demethylerende therapie CR/CRi 67% (Dinardo, Blood, 2019)
      • met LD-Arac 29 mg/m2 d 1-10 q28 CR/CRi 54%, OS 10 maanden (beter bij CR/CRi)
      • voor post-transplantatie situatie vooralsnog te veel vragen over veiligheid
  5. supportive care
    • transfusie
    • hydroxyureum, vooral zinvol bij
      • snel oplopende blastenpercentage
      • hoge tumorload

3 Prognose

  • 7+3 tussen de 65-70
    • gunstig: CR% 60, sterfte inductie 10%
    • intermediate: CR% 50, sterke inductie 30%
    • ongunstig: CR% 20, sterfte inductie >50%
    • zonder risicoclassificatie
      • 50% kans op respons, 20% duurzame respons (>2 jaar), geen genezing zonder allo
      • +/- 2 m intensieve behandeling, aanzienlijke kans op ziek worden
      • 10-20% mortaliteit
  • palliatieve zorg: prognose 2-3 maanden

4 Erfelijke predispositie

  • kans bij AML >5%
  • kans ~10% bij t-AML of indien jonger <40 jaar
  • kunnen de novo ontstaan
  • gaan soms gepaard met andere tumoren, cytopenie
  • zie Raaijmakers, NTVH, 2018

4.1 Beleid

  • voorkomen onnodige therapie (zoals splenectomie/IST bij verkeerde diagnose ITP)
  • geen autologe maar allogene SCT
  • soms juist geen allo vanwege orgaanschade (longfibrose)
  • geen familiedonor tenzij deze bewezen het defect niet heeft
  • geen cyclo/busulfan/TBI ?
  • counseling en surveillance

4.2 Indicaties NGS

  • specifieke mutaties beenmerg: CEBPA, Tp53, RUNX1; bij VAF >40%
  • positieve FA: NGS en bij afwijkingen kiemceldiagnostiek overwegen
    • AA <40, MDS <40
    • 1 1e gr familielid of 2 2e gr hemat maligniteit of langdurige cytopenie/AA
    • orgaanafwijkingen: wratten (GATA2), lymfoedeem, doofheid sensineuraal, grijs <30, nagelafwijkingen, hypo/hyperpigmentatie, leverfibrose, longziekte, cirrose lever, syndromale afwijkingen

5 Risicoclassificatie

Table 1: consolidatie eerste lijn
autoloog (of 3e kuur) favorable (èn bij NPM1-positiviteit: MRD-negatief)
  intermediate/MRD-
allo-SCT intermediate/MRD+
  adverse
  • voor indeling zie ELN 2017
  • verder geldt als "adverse"
    • leeftijd >65 jaar (ook bij gunstige cytogenetica)
    • geen CR na 1 kuur bij intermediate risk
    • hyperviscositeit?
    • leeftijd >60-65

6 Frailty-score

  • frail als:
    • HCT-CI >2
    • 3MS <77
    • SPPB <9
  • HCT-CI >2
    • +/- 50% populatie
    • +/- 30% toxische mortaliteit (studie MDACC)

7 Venetoclax / decitabine

  • compassionate use
  • beide p53-onafhankelijk effect
  • ramp-up venetoclax laat meer problemen zien dan bij CLL: dosis anders en monitoring intensiever

8 Moleculaire diagnostiek

9 Toekomst

10 Referenties

Auteur: Koen de Heer

Created: 2020-12-19 za 16:02