Acute promyelocytenleukemie (APL)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

inductie: ATO 0,15 mg/kg/dag + ATRA (voor dosis en begeleidende medicatie, zie paragraaf ATRA)

wekelijks ECG-controle
evaluatie op dag +28
- geen CR: wekelijks herhalen, CR wordt altijd bereikt
- CR: stop ATRA/ATO, herhalen na hematologisch herstel, dan start consolidatie
consolidatie:
- 4 blokken van ATO 0,15 mg/kg/dag 5 dagen per week, om de 4 weken (dus: week 1-4; 8-12; 16-20; 24-28)
- 7 blokken van ATRA 45 gedurende 15 dagen elke 2 weken (dus week 1-2; 4-6; 8-10; 12-14; 16-18; 20-22; 24-26)
geen onderhoudsbehandeling
ATO-spiegel liquor 15% bloedspiegel

leverproefstoornis
- bilirubine en/of ASAT en/of AF >5 x ULN: tijdelijk de ATRA en/of ATO staken
- weer gedaald naar <4 x ULN: ATRA en/of ATO herstart in 50%-dosering
- 1 week geen problemen: ophogen naar normale dosering (100%)
- opnieuw hepatotoxiciteit: blijvend staken
QTc-tijdverlenging
- Lo-Coco: wekelijks Framingham-formule (QTc=QT+0,154*(1.000-RR))
- >450 ms bij mannen en >460 ms bij vrouwen = verlengd
- verlengde QTc:
  - stop ATO en andere QTc-tijd verlengende medicatie
  - behandel elektrolytstoornissen
  - 3x/week ECG en frequente controle elektrolytstoornissen
- normalisatie: ATO hervat op 0,075 mg/kg (50%), na 1 week geen verlengde QTc-tijd: 0,11 mg/kg, na 2 weken: volledige dosis

re-inductie met arsenicumtrioxide (ATO)/ATRA: remissie bij 85-90%
na klaren blasten en herstel stollingsafwijkingen: LP met achterlaten van cytarabine
CZS-behandeling:
- bij geen CZS-lokalisatie: profylactisch
- bij CZS-lokalisatie: therapeutisch
in CR2 consolidatie:
- CMR2: autologe SCT
- geen CMR2: allo (conditionering busulfan/cyclofosfamide)

bij hoogrisico-APL: eerste twee jaar na afronden van de behandeling driemaandelijks PCR

tijdens behandeling: koorts, longinfiltraten, pleuravocht of pericardvocht = potentieel fataal differentiatiesyndroom (ATRA-syndroom) tot tegendeel bewezen is
dosis
- >19 jaar: 45 mg/m 2 per dag verdeeld over twee giften per dag
- <20 jaar: 20 mg/m 2 per dag verdeeld over twee giften per dag
- af te ronden op 10 mg
couperen differentiatieleukocytose: cytoreductie met Hydrea als L >10
- 10-50: 4dd 500 mg
- >50: 4dd 1.000 mg
- gestopt als gedaald tot <10
preventie ATRA-syndroom bij leukocytenaantal >5
1. dexamethason 2dd 5 mg dag 1-15
2. alternatief: 0,5 mg/kg prednisolon gedurende drie weken

tijdens behandeling: koorts, longinfiltraten, pleuravocht of pericardvocht = potentieel fataal differentiatiesyndroom tot tegendeel bewezen is
incidentie 25%
7 kenmerken: (onverklaarde) koorts, kortademigheid, pleura en/of pericardvocht, longinfiltraten, nierfalen, hypotensie, onverklaarde gewichtstoename van meer dan 5 kg
classificatie: 2 of 3 matig-ernstig en 4+ ernstig (Montesinos et al.)
behandeling:
- dexamethason 2dd 10 mg
- ATRA en/of ATO gecontinueerd tenzij zo ziek dat IC-opname nodig is of al 2w behandeling
- na herstel: steroïden gestaakt en ATRA/ATO herstart indien gestaakt (50% dosisreductie, in week opbouwen tot 100%)

zeldzaam, m.n. bij jongeren
ernstige hoofdpijn door verhoogde intracerebrale liquordruk
diagnose: LP
preventie: lagere dosis op jonge leeftijd
behandeling:
- ATRA staken en dexamethason (2dd 5 mg)
- na herstel: ATRA in lagere dosering hervat, evt. met (profylactisch) dexamethason (2dd 5 mg)

uitstekende prognose als de eerste weken worden overleefd
kans op recidief: 5-10% bij laagrisico en 10-20% bij hoogrisico, lager na ATO
recidief meestal in eerste 3 jaar
prognostische markers: FLT3-mutaties, CD56-expressie en de BCR3-PML-RARA-isoform lijken ongunstig, echter beïnvloeden de risicoclassificatie niet

CR = <5% blasten en geen abnormale promyelocyten
CR met hematologisch herstel = CR + N>1 en TR >100
CMR = negatieve PCR op PML-RARa
- PCR moet gevoeligheid hebben tussen MR4 en 5
- uitrijpen blasten kan tot 50 dagen na start van de behandeling: PCR nog positief, PCR niet voorbarig bepalen