Antifosfolipidensyndroom (APS)
Inhoudsopgave
Terug naar beginpagina de-heer.eu.
1 Algemeen
- antifosfolipiden: auto-antilichamen gericht tegen fosfolipiden-bindende eiwitten
- bij tripel-positiviteit grootste kans op complicaties
- IgG specifieker dan IgM
- vaak matig-hoge titer
- lupus anticoagulans
- ~50% verlengde aPTT met positieve mengproef (remmer)
- toevoegen fosfolipiden verkort of corrigeert effect
- dilute Russell Viper Venom Time (dRVVT) gevoeliger
- ~50% verlengde aPTT met positieve mengproef (remmer)
- tijdelijke aPL positiviteit zonder APS
- ~10% gezonden, vaak lage titer
- blijvend bij slechts ~1-2%
- in the setting of some infections or drug exposures
- ook LAC
- ~10% gezonden, vaak lage titer
- matige-hoge titer (Sapporo laboratory criteria) zonder klinische criteria: risico op klinisch APS
1.1 Lab
- antifosfolipiden: LAC, anti-cardiolipinen, anti-b2-glycoproteine I
- trombopenie, vaak mild
- laag complement
- hemolyse
- verlengde aPTT
- vals-positieve luestest
1.2 Symptomen
- kernfenomenen
- specifieke zwangerschapscomplicaties
- trombopenie (ITP)
- niet goed verklaarde arteriele trombose (vaak cerebraal) en veneuze trombose, met grotere kans op recidief
- kleine vaten trombose/vasculitis
- niet testen bij: oudere patient of patient met RF met veneuze of arteriele trombose
- specifieke zwangerschapscomplicaties
- klassiek
- "young stroke" zonder risicofactoren
- vaker veneus maar volgt vervolgens patroon van debuut
- vreemde lokaties voor a/v trombose mogelijk: bekken, pulmonaal, lever, portaal, axillair, subclavia, oog, sinus, vena cava inferior
- oppervlakkige trombose ook
- klepverdikking en vegetaties: infectieus en niet-infectieus, aan denken bij CVA!
- "young stroke" zonder risicofactoren
- huid: splinterbloedingen, livedo reticularis, huidnecrosis/infarct/ulceratie, gangreen digitaal, vasculitis, atrophie blanche
- bijzonder: verlies van elasticiteit (antederma), gelokaliseerde rimpels of "flaccid skin"
- semantische ambiguiteit livedo
- reticularis "unbroken circles"
- racemosa: "violaceous net-like pattern on the skin with irregular and/or broken circles"
- racemosa meer uitgesproken, minder vaak bij gezonden
- reticularis "unbroken circles"
- syndroom van Sneddon: livedo reticularis met CVA (+/- 50% aPL)
- bijzonder: verlies van elasticiteit (antederma), gelokaliseerde rimpels of "flaccid skin"
- vaker bij SLE dan primaire APS voorkomend
- arthritis
- livedo reticularis
- heart valve disease
- thrombocytopenia
- leukopenia
- arthritis
- andere symptomen
- pulmonaal: pulmonale hypertensie, ARDS, diffuse alveolaire bloeding
- adrenale trombotische problemen: pijn abdominaal, lumbaal, bekken of thorax
- cognitieve problemen (van subtiel tot TGA en permanent en diep)
- neuologische: witte stofafwijkingen, cognitieve problemen, epilepsie, psychose, chorea, hemiballisme, transverse myelopathie, sensorineuraal gehoorsverlies, orthostase, migraine
- direct neuronale schade door aPL
- moeilijk van MS-afwijkingen te onderscheiden
- direct neuronale schade door aPL
- bot: osteonecrose / beenmergnecrose
- hematologische AIHA
- gastro-intesintaal
- ischemie, bloeding, performatie langs gehele maag-darmkanaal
- milt/pancreasinfarct
- lever: portale trombose/HT, Budd-Chiaro, VOD, infarct, cirrhose
- ischemie, bloeding, performatie langs gehele maag-darmkanaal
- renale trombotische problemen: HT en proteinurie
- pulmonaal: pulmonale hypertensie, ARDS, diffuse alveolaire bloeding
2 Prognose
- gaat gepaard met morbiditeit en mortaliteit (90% met 10 jaar)
- geen verschil primair/secundair
- oorzaken ook sepsis, maligniteit, bloeding, SLE, catastrofaal APS
- wel maakt het prognose SLE slechter
3 Catastrofaal APS
- TMA
- multi-orgaanfalen, door wijdverspreide kleine vaten trombose, vaak bij diagnose APS al vastgesteld
- <1% aPL
- criteria
- APS of aPL
- 3+ nieuwe trombosen in week
- PA-bewezen microtrombus
- exclusie andere oorzaken meerdere (micro)trombose
- APS of aPL
- DD
- DIC - altijd onderliggende ziekte, ook bloeding, verlengde PT
- HIT - duidelijke tijdsrelatie, geen aPL
- TMA - vaak geen grote vaten-trombose
- DIC - altijd onderliggende ziekte, ook bloeding, verlengde PT
- mortaliteit +/- 50%
- therapie
- i.v. heparine, hemodynamically stable and without thrombi or active bleeding: transition to VKA
- hoge dosis steroiden: methylprednisolone 0.5 to 1 g iv daily for 3 days, followed by oral or parenteral therapy with the equivalent of 1 mg/kg of prednisone per day
- severe TMA:
- plasmaferese: a predictable 95 percent lowering of both immunoglobulin (Ig)G and IgM anticardiolipin antibody (aCL) was documented after five consecutive plasma exchange treatments
- evt. intravenous immune globulin (IVIG 400 mg/kg per day for five days), administered after the last day of plasma exchange to prevent the removal of IVIG by plasma exchange
- plasmaferese: a predictable 95 percent lowering of both immunoglobulin (Ig)G and IgM anticardiolipin antibody (aCL) was documented after five consecutive plasma exchange treatments
- identifiable infection that may have precipitated treated with antibiotics
- i.v. heparine, hemodynamically stable and without thrombi or active bleeding: transition to VKA
- resistant CAPS: rituximab or eculizumab
- prognosis
- +/- 20% recurrent APS-related events, but no multiorgan failure, 40% perioperative
- beleid: minimizing the period without anticoagulation in these individuals
- +/- 20% recurrent APS-related events, but no multiorgan failure, 40% perioperative
4 Classificatie
- +/- 50% primair / idiopathisch
- secundair
- +/- 50% autoimmuun, m.n. SLE (35%)
- zeldzaam:
- maligniteit: solide, lymfoom, leukemie
- infecties (bac, viraal, parasieten): vaak IgM aCL, eerder aan rol voor HCV, blijkt dubieus
- medicamenteus (vaak tijdelijk, vaak IgM, zelden trombose): phenothiazines (chlorpromazine), phenytoin, hydralazine, procainamide, quinidine, quinine, ethosuximide, alpha interferon, amoxicillin, chlorothiazide, oral contraceptives, and propranolol
- maligniteit: solide, lymfoom, leukemie
- +/- 50% autoimmuun, m.n. SLE (35%)
- evolutie naar SLE: +/- 20% met 10 jaar
5 Criteria
- klinisch criterium
- veneuze of arteriele trombose (zekere diagnose bij radiologie of PA)
- zwangerschapscomplicatie
- unexplained fetal loss after 10 weeks, or
- 3 or more unexplained fetal losses prior to 10 weeks, or
- 1 or more premature birth prior to 34 weeks (ernstige preeclampsie or placentale insufficientie)
- niet verklaard door chromosomale afwijkingen, anatomische afwijkingen uterus, hypothyreoidie
- unexplained fetal loss after 10 weeks, or
- veneuze of arteriele trombose (zekere diagnose bij radiologie of PA)
- labcriterium
- 12 weken uit elkaar aangetoonde aPL
- lupus anticoagulans
- antistoffen
- aCL IgG or IgM, with a titer >40 units
- anti-beta2-GP I IgG or IgM, with a titer >40 units
- especially high clinical suspicion:
- aCL or anti-beta2-GP I IgG or IgM, with a titer of 20 to 39 units
- aCL or anti-beta2-GP I IgA
- aCL or anti-beta2-GP I IgG or IgM, with a titer of 20 to 39 units
- aCL IgG or IgM, with a titer >40 units
- lupus anticoagulans
- 12 weken uit elkaar aangetoonde aPL
- indien geen andere verklaring: zekere diagnose
- soms toch klinische diagnose mogelijk bij: otherwise unexplained thrombocytopenia, heart valve disease, renal thrombotic microangiopathy (aPL nephropathy), of bij aPL-related clinical events and borderline aPL testing
6 Onderzoek
- anamnese
- klachten uitvragen
- SLE uitvragen: photosensitivity, oral ulcers, patchy hair loss, Raynaud phenomenon
- heparinegebruik?
- klachten uitvragen
- aPL
- LAC
- in acute situatie soms FN
- bloedverdunners maken LAC onbetrouwbaar
- in acute situatie soms FN
- ANA
7 Therapie
- geen duidelijk voordeel primaire preventie tenzij SLE: plaquenil
- EULAR adviseert wel ascal
- acute venous thromboembolism in APS
- venous
- heparin overlapped with warfarin (INR 2-3)
- DOACs are less effective
- pregnant: LMWH
- heparin overlapped with warfarin (INR 2-3)
- arterial
- VKA (INR 2-3)
- asprine may be added in additional risk factors for atherosclerotic vascular disease
- VKA (INR 2-3)
- reduction of reversible risk factors
- secondary thrombosis prevention with long-term anticoagulation
- venous
- recurrence under an anticoagulant is rare, and often there are unique circumstances that must be considered
- increasing the target INR
- switching to LMWH
- adding other medications (eg, aspirin, an immunomodulatory agent)
- increasing the target INR
- DOAC: indien cannot tolerate warfarin or low molecular weight heparin (LMWH)
- hydroxychloroquine (HCQ) and statins for patients with recurrent thrombosis despite adequate anticoagulation
- rituximab for patients with hematologic manifestations of APS (eg, thrombocytopenia) or a thrombotic microangiopathy (TMA) picture
- verlengde aPTT: anti-factor Xa
- verlengde PT
- alternative thromboplastin reagent
- assay for factor X
- different anticoagulant
- alternative thromboplastin reagent
- baseline prolonged aPTT: special approach
- renale manifestaties is ook apart hoofdstuk
- thromboprophylaxis during pregnancy in maternal APS ook
- non-criteria manifestations of APS: challenging due to the diversity and lack of data
- cardiac valve vegetations: aspirin or anticoagulation
- white matter lesions on MRI: aspirin in some cases
- trombopenie afhankelijk van DD
- effect aPL
- ITP
- TTP
- CAPS
- DITMA
- HIT
- effect aPL
- cardiac valve vegetations: aspirin or anticoagulation
- controle 1-2x per jaar indien goed ingesteld
7.1 Zwangeren
- bij preeclampsie of HELLP bij aPL, cave catastrofale APS
- zeker bij eerder al klinische tekenen aPL