Cardiale echografie

Inhoudsopgave

Terug naar beginpagina.

1 Hoe

1.1 Algemeen

  • probe: phased-array
  • preset: cardiaal
  • cardiale echografie is een van de lastigere POCUS-onderdelen
  • bestudeer/visualiseer het hart tevoren in 3D
  • officieel afwijkende opstelling: met linkerhand aan linkerkant van patient, punt van probe naar craniaal en jouw rechterkant
  • "first slide, then tilt the center, finally rotate the sides"
  • na verkrijgen goed beeld slechts heel subtiele bewegingen
  • sla representatieve cineloops op van in ieder geval
    • bij vraagstelling pericardvocht: S4CH, PLAX
    • bij vraagstelling sterk toegenomen RV-belasting: PSAX, 4CH
    • bij vraagstelling sterk afgenomen LV-functie: PLAX, PSAX, 4CH
  • 4CH
    • 5-kamerbeeld is oppervlakkiger dan 4-kamerbeeld
    • liefst altijd A4CH
    • in klinische/spoedsituatie soms niet mogelijk
    • dan S4CH (en evt. SPAX) vaak makkelijk
    • cave, onder-/overschat RV-grootte/LVF makkelijk
  • bij matig beeld bij intercostale benadering, evt.
    • toch hogere/lagere intercostaal kiezen
    • i.p.v. apicale benadering para-apicale afbeelding
    • linker zijligging
    • in- en uitademen proberen en evt. adem vasthouden

1.2 PLAX (parasternal long-axis)

  1. echowindow: 2e-5e intercostaal, links van sternum (meestal 3e-4e)
    • kies voor minste interferentie long/rib
    • hoogte afhankelijk van ligging hart (o.a. evt. COPD)
    • te hoog = teveel aorta en te weinig LV (zie voorbeeld)
    • te laag = gedraaid hoek LV-as en aorta (zie voorbeeld), niet te verwarren met uitgedraaide aorta (zie voorbeeld)
  2. positie: punt van probe naar R schouder
  3. centreer MV/AV
  4. roteer zodat LV zijn langste as krijgt
  5. diepte instellen op DTA (descenderende thoracale aorta) onderin scherm

1.3 PSAX (parasternal short-axis)

  1. echowindow: begin met PLAX
  2. positie: draai zonder probe te bewegen probe naar L schouder/elleboog
  3. tilt tot mid-ventriculair (beide papillairspieren symmetrisch in beeld)
  4. roteer tot circulair beeld

1.4 A4CH

  1. echowindow: apex (meestal inferolateraal van linker tepel/mamma), evt. vanaf PLAX/PSAX opzoeken
  2. positie: punt naar L schouder, sterk getilte probe mikkend op R schouderblad
  3. slide naar apex
  4. rock zodat septum gecentreerd wordt
  5. roteer zodat LV/RV longitudiaal komen te liggen
  6. evt, slide zodat LV zo lang mogelijk wordt
    • foreshortening veelvoorkomend, een rib caudaler vaak de oplossing

1.5 S4CH

  • echowindow: onder xifoid (letterlijk soms beste: benen heffen), of er iets rechts van, mik op midclaviculair links en diepte schouderblad
  • positie: punt naar rechts, in sterke getilte positie naar boven en L schouder
  • evt. bij geen goed beeld
    • buigen knieen
    • inademing

2 Pericardvocht

  • anechoische structuur tussen hyperechoisch pericard en heterogeen hart
  • normaal is er sprake van <10 mL en is dit niet zichtbaar bij echografie
  • is pericardvocht alleen in systole zichtbaar: dan is er sprake van <50 mL pericardvocht en is dit in principe niet significant (tenzij hoog-risico situatie, trauma/PCI)
  • initieel is pericardvocht zichtbaar in
    • S4CH: naast vrije RV-wand
    • PLAX: posterieur van LV

2.1 Grootte

  • bij pericardvocht wordt vermeld
    • of het alleen in systole zichtbaar is
    • de dikte van de schil in cm
    • <1 cm is "weinig", 1-2 cm is "matig" en >2 cm is "veel"

2.2 Pitfalls

  • epicardiaal vet
    • echogener dan vocht
    • niet afhankelijk van zwaartekracht / beweegt niet (niet circumferentieel)
    • vooral naast RV en in R AV sulcus gelegen
  • echogene effusie
    • bijv. pus, fibrine, trombus, maligne cellen
    • echogener
    • kan op lever/myocard lijken
  • geloketteerd pericardvocht
    • na cardiale ingreep of bij recidiverende ziekte
    • reeds HD effect mogelijk bij geringe hoeveelheid!
  • gesepteerd pericardvocht
    • mogelijk bij infectie
  • pleuravocht
    • niet circumferentieel
    • PSAX:
      • pericard loopt tot ongeveer halverwege aorta descendens: pericard vocht zit anterieur en pleuravocht zit posterieur
      • is DTA niet zichtbaar: andere views meenemen (S4CH, pleural view)
    • S4CH: in R thoraxhelft achter lever en links van RA/LA
  • ascites
    • S4CH: zichbaarheid ligamentum falciforme, ascites is gelegen voor rechter harthelft
    • niet circumferentieel: ook andere cardiale en abdominale views

2.3 Tamponade

  • bij pericardvocht: sluit tamponade uit:
    • smalle en collabeterende IVC
    • indien niet het geval, andere echografische tekenen van tamponade
      • RA collaps tijdens systole (bij niet-ondervulde patient, gewone systole)
      • RV collaps tijdens diastole (pitfall: slight diastolic notch, gewone systole)
      • swinging heart
      • uiteindelijke klinische diagnose!
  • definitie = instroombelemmering doordat druk pericardvocht > RV vullingsdruk
  • moment van optreden niet alleen afhankelijk van hoeveelheid pericardvocht (ook van: snelheid ontstaan, loketten, viscositeit, pericardiale ziekte, volumestatus, cardiale status)

3 RV-overbelasting

  • tilt en fan altijd om te kijken of je RV-grootte niet onder-/overschat
  • PLAX
    • RVOT sterk vergroot
    • normaal RVOT = AO = LA
  • PSAX
    • D-sign (D-vormige LV in PSAX) door afgeplatting septum
    • vaak initieel in diastole ("bounce")
    • normaal "crescent shape" RV
  • 4CH
    • RV normaal
      • driehoekig (en niet ovaal)
      • 2/3 omvang LV of kleiner
      • niet dominante kamer aan apex
    • ernstige dilatatie = rechterkamer is groter dan linkerkamer
    • McConnell's sign: vrije wand akinetische, apex niet; past bij LE
    • bij chronische RV-overbelasting vrije wand >1 cm (en indien acuut <5 mm)

4 LVF

  • beoordeling LVF, normaal:
    • symmetrische excursie naar centrum
    • diameter mid-LV 30-40% kleiner
    • myocard 40% dikker tijdens systole
    • anterieure "MV leaflet tip" <1 cm septum (= LVEF >40%)
    • MAPSE (mitral annular plane systolic excursion) >10 mm normaal
    • TAPSE (tricuspid) >20 mm
  • eis voor uitspraak: goede kwaliteit beelden
  • pit-falls:
    • alleen in gerecompenseerde situatie is de LVEF goed naar een LVF te vertalen
      • ondervulling leidt tot een hogere LVEF
      • overvulling leidt tot een lagere LVEF
    • "off-axis" afbeelding kamer onderschat LVEF
    • te apicale benadering overschat LVEF
    • kwantitatieve benaderingen
      • goede beeldkwaliteit noodzakelijk voor afgrenzing van endocard
      • afhankelijkheid van normale geometrie LV
      • regionale wandbewegingsstoornissen
      • ventriculaire activatie moet normaal zijn

4.1 Indeling

  • er zijn 3 methoden
    1. eyeballing (en vergelijken met afbeeldingen)
    2. lineaire meting (fractional shortening) in PLAX of PSAX, zie voorbeeld
    3. oppervlakte meting (fractional area change) in PSAX of A4CH
  • deze nauwkeurige inschattingen worden gemiddeld en vertaald naar een grovere indeling
    • zie grove indeling hieronder
    • als extra correctiefactor
    • voor de beperkte oefening in de echocardiografie door internisten
    • cardiale POCUS heeft namelijk een beperkte specificiteit
  • Fractional shortening (Teichholtz)
    • endocard tot endocard meten
    • klep en papillairspier niet meenemen
    • altijd loodrecht op hartwand meten (soms niet mogelijk in M-mode)
    • PLAX
    • PSAX: probeer RV boven LV te krijgen
  • Fractional area change: idem, in PSAX en A4CH
  • de nauwkeurige biplane methode van Simpson valt buiten bestek van POCUS
grove indeling eyeballing numeriek FS man FS vrouw FAC
evident hyperdynamisch hyperdynamisch nagenoeg samenvallen LV      
niet evident afwijkend hyperdynamisch 70%-     54%-
niet evident afwijkend goed 50-69% 25-43% 27-45% 36-54%
niet evident afwijkend redelijk 41-50% 20-24% 22-26% 28-36%
niet evident afwijkend matig 31-40% 15-19% 17-21% 20-28%
evident verminderd slecht 21-30% <15% <17% 13-20%
evident verminderd zeer slecht -20%     -13%

5 Verslag

POCUS verricht door … (onder directe/indirecte supervisie van …)
Vraagstelling: LV-functie? / Rechtsoverbelasting? / Pericardvocht?
Verkregen beelden: PSAX/PLAX/A4CH/S4CH
Beeldkwaliteit: onvoldoende/matig/voldoende

Geschatte LVF:

  • eyeballing: hyperdynamisch / normaal / mild afgenomen / matig / ernstig afgenomen
  • fractional shortening … PLAX / PSAX
  • fractional area change … PSAX

Conclusie:

  • LV-functie: Evident hyperdynamisch - Niet evident afwijkend - Evident verminderd

(echter beelden van onvoldoende kwaliteit voor zekere uitspraak)

Rechter ventrikeloverbelasting:

  • PLAX: RVOT sterk vergroot? ja/nee; PSAX: D-sign ja/nee; A4CH: rechterkamer groter dan linkerkamer ja/nee; afwijkende vorm RV in A4CH ja/nee
  • Rechterventrikel: Ernstig gedilateerd - Niet ernstig gedilateerd

(echter beelden van onvoldoende kwaliteit voor zekere uitspraak)

  • Pericardvocht: aanwezisg/afwezig - Dikte van schil: .. cm

(echter beelden van onvoldoende kwaliteit voor zekere uitspraak)

6 Voorbeelden

6.1 LVF - voorbeeldmeting voor opslag in HiX (LVEF 28%)

 
 

6.3 Juiste hoogte voor PLAX kiezen

PLAX_too-high1.gif

Figure 1: PLAX, goede hoogte

PLAX_too-high1.gif

Figure 2: PLAX, te hoog

PLAX_too-low1.gif

Figure 3: PLAX, te laag

PLAX_angulated-ao.gif

Figure 4: PLAX, geanguleerde aorta

6.4 RV-overbelasting

6.5 Pericardvocht

6.6 To do

  • Fractional shortening
  • Fractional area change

7 EPA

  • kan goed alle cardiale windows visualiseren
  • weet hoe middels POCUS gekeken wordt naar LVF, pericardvocht en RV-overbelasting
  • kent de pitfalls
  • verricht correct een fractional shortening in PLAX en PSAX
  • verricht correct een fractional area change

8 Links

Auteur: Koen de Heer

Created: 2024-04-07 zo 19:20