Cardiale echografie
Inhoudsopgave
1 Hoe
1.1 Algemeen
- probe: phased-array
- preset: cardiaal
- cardiale echografie is een van de lastigere POCUS-onderdelen
- bestudeer/visualiseer het hart tevoren in 3D
- officieel afwijkende opstelling: met linkerhand aan linkerkant van patient, punt van probe naar craniaal en jouw rechterkant
- "first slide, then tilt the center, finally rotate the sides"
- na verkrijgen goed beeld slechts heel subtiele bewegingen
- sla representatieve cineloops op van in ieder geval
- bij vraagstelling pericardvocht: S4CH, PLAX
- bij vraagstelling sterk toegenomen RV-belasting: PSAX, 4CH
- bij vraagstelling sterk afgenomen LV-functie: PLAX, PSAX, 4CH
- bij vraagstelling pericardvocht: S4CH, PLAX
- 4CH
- 5-kamerbeeld is oppervlakkiger dan 4-kamerbeeld
- liefst altijd A4CH
- in klinische/spoedsituatie soms niet mogelijk
- dan S4CH (en evt. SPAX) vaak makkelijk
- cave, onder-/overschat RV-grootte/LVF makkelijk
- 5-kamerbeeld is oppervlakkiger dan 4-kamerbeeld
- bij matig beeld bij intercostale benadering, evt.
- toch hogere/lagere intercostaal kiezen
- i.p.v. apicale benadering para-apicale afbeelding
- linker zijligging
- in- en uitademen proberen en evt. adem vasthouden
- toch hogere/lagere intercostaal kiezen
1.2 PLAX (parasternal long-axis)
- echowindow: 2e-5e intercostaal, links van sternum (meestal 3e-4e)
- kies voor minste interferentie long/rib
- hoogte afhankelijk van ligging hart (o.a. evt. COPD)
- te hoog = teveel aorta en te weinig LV (zie voorbeeld)
- te laag = gedraaid hoek LV-as en aorta (zie voorbeeld), niet te verwarren met uitgedraaide aorta (zie voorbeeld)
- kies voor minste interferentie long/rib
- positie: punt van probe naar R schouder
- centreer MV/AV
- roteer zodat LV zijn langste as krijgt
- diepte instellen op DTA (descenderende thoracale aorta) onderin scherm
1.3 PSAX (parasternal short-axis)
- echowindow: begin met PLAX
- positie: draai zonder probe te bewegen probe naar L schouder/elleboog
- tilt tot mid-ventriculair (beide papillairspieren symmetrisch in beeld)
- roteer tot circulair beeld
1.4 A4CH
- echowindow: apex (meestal inferolateraal van linker tepel/mamma), evt. vanaf PLAX/PSAX opzoeken
- positie: punt naar L schouder, sterk getilte probe mikkend op R schouderblad
- slide naar apex
- rock zodat septum gecentreerd wordt
- roteer zodat LV/RV longitudiaal komen te liggen
- evt, slide zodat LV zo lang mogelijk wordt
- foreshortening veelvoorkomend, een rib caudaler vaak de oplossing
- foreshortening veelvoorkomend, een rib caudaler vaak de oplossing
1.5 S4CH
- echowindow: onder xifoid (letterlijk soms beste: benen heffen), of er iets rechts van, mik op midclaviculair links en diepte schouderblad
- positie: punt naar rechts, in sterke getilte positie naar boven en L schouder
- evt. bij geen goed beeld
- buigen knieen
- inademing
- buigen knieen
2 Pericardvocht
- anechoische structuur tussen hyperechoisch pericard en heterogeen hart
- normaal is er sprake van <10 mL en is dit niet zichtbaar bij echografie
- is pericardvocht alleen in systole zichtbaar: dan is er sprake van <50 mL pericardvocht en is dit in principe niet significant (tenzij hoog-risico situatie, trauma/PCI)
- initieel is pericardvocht zichtbaar in
- S4CH: naast vrije RV-wand
- PLAX: posterieur van LV
- S4CH: naast vrije RV-wand
2.1 Grootte
- bij pericardvocht wordt vermeld
- of het alleen in systole zichtbaar is
- de dikte van de schil in cm
- <1 cm is "weinig", 1-2 cm is "matig" en >2 cm is "veel"
- of het alleen in systole zichtbaar is
2.2 Pitfalls
- epicardiaal vet
- echogener dan vocht
- niet afhankelijk van zwaartekracht / beweegt niet (niet circumferentieel)
- vooral naast RV en in R AV sulcus gelegen
- echogener dan vocht
- echogene effusie
- bijv. pus, fibrine, trombus, maligne cellen
- echogener
- kan op lever/myocard lijken
- bijv. pus, fibrine, trombus, maligne cellen
- geloketteerd pericardvocht
- na cardiale ingreep of bij recidiverende ziekte
- reeds HD effect mogelijk bij geringe hoeveelheid!
- na cardiale ingreep of bij recidiverende ziekte
- gesepteerd pericardvocht
- mogelijk bij infectie
- mogelijk bij infectie
- pleuravocht
- niet circumferentieel
- PSAX:
- pericard loopt tot ongeveer halverwege aorta descendens: pericard vocht zit anterieur en pleuravocht zit posterieur
- is DTA niet zichtbaar: andere views meenemen (S4CH, pleural view)
- pericard loopt tot ongeveer halverwege aorta descendens: pericard vocht zit anterieur en pleuravocht zit posterieur
- S4CH: in R thoraxhelft achter lever en links van RA/LA
- niet circumferentieel
- ascites
- S4CH: zichbaarheid ligamentum falciforme, ascites is gelegen voor rechter harthelft
- niet circumferentieel: ook andere cardiale en abdominale views
- S4CH: zichbaarheid ligamentum falciforme, ascites is gelegen voor rechter harthelft
2.3 Tamponade
- bij pericardvocht: sluit tamponade uit:
- smalle en collabeterende IVC
- indien niet het geval, andere echografische tekenen van tamponade
- RA collaps tijdens systole (bij niet-ondervulde patient, gewone systole)
- RV collaps tijdens diastole (pitfall: slight diastolic notch, gewone systole)
- swinging heart
- uiteindelijke klinische diagnose!
- RA collaps tijdens systole (bij niet-ondervulde patient, gewone systole)
- smalle en collabeterende IVC
- definitie = instroombelemmering doordat druk pericardvocht > RV vullingsdruk
- moment van optreden niet alleen afhankelijk van hoeveelheid pericardvocht (ook van: snelheid ontstaan, loketten, viscositeit, pericardiale ziekte, volumestatus, cardiale status)
3 RV-overbelasting
- tilt en fan altijd om te kijken of je RV-grootte niet onder-/overschat
- PLAX
- RVOT sterk vergroot
- normaal RVOT = AO = LA
- RVOT sterk vergroot
- PSAX
- D-sign (D-vormige LV in PSAX) door afgeplatting septum
- vaak initieel in diastole ("bounce")
- normaal "crescent shape" RV
- D-sign (D-vormige LV in PSAX) door afgeplatting septum
- 4CH
- RV normaal
- driehoekig (en niet ovaal)
- 2/3 omvang LV of kleiner
- niet dominante kamer aan apex
- driehoekig (en niet ovaal)
- ernstige dilatatie = rechterkamer is groter dan linkerkamer
- McConnell's sign: vrije wand akinetische, apex niet; past bij LE
- bij chronische RV-overbelasting vrije wand >1 cm (en indien acuut <5 mm)
- RV normaal
4 LVF
- beoordeling LVF, normaal:
- symmetrische excursie naar centrum
- diameter mid-LV 30-40% kleiner
- myocard 40% dikker tijdens systole
- anterieure "MV leaflet tip" <1 cm septum (= LVEF >40%)
- MAPSE (mitral annular plane systolic excursion) >10 mm normaal
- TAPSE (tricuspid) >20 mm
- symmetrische excursie naar centrum
- eis voor uitspraak: goede kwaliteit beelden
- pit-falls:
- alleen in gerecompenseerde situatie is de LVEF goed naar een LVF te vertalen
- ondervulling leidt tot een hogere LVEF
- overvulling leidt tot een lagere LVEF
- ondervulling leidt tot een hogere LVEF
- "off-axis" afbeelding kamer onderschat LVEF
- te apicale benadering overschat LVEF
- kwantitatieve benaderingen
- goede beeldkwaliteit noodzakelijk voor afgrenzing van endocard
- afhankelijkheid van normale geometrie LV
- regionale wandbewegingsstoornissen
- ventriculaire activatie moet normaal zijn
- goede beeldkwaliteit noodzakelijk voor afgrenzing van endocard
- alleen in gerecompenseerde situatie is de LVEF goed naar een LVF te vertalen
4.1 Indeling
- er zijn 3 methoden
- eyeballing (en vergelijken met afbeeldingen)
- lineaire meting (fractional shortening) in PLAX of PSAX, zie voorbeeld
- oppervlakte meting (fractional area change) in PSAX of A4CH
- eyeballing (en vergelijken met afbeeldingen)
- deze nauwkeurige inschattingen worden gemiddeld en vertaald naar een grovere indeling
- zie grove indeling hieronder
- als extra correctiefactor
- voor de beperkte oefening in de echocardiografie door internisten
- cardiale POCUS heeft namelijk een beperkte specificiteit
- zie grove indeling hieronder
- Fractional shortening (Teichholtz)
- endocard tot endocard meten
- klep en papillairspier niet meenemen
- altijd loodrecht op hartwand meten (soms niet mogelijk in M-mode)
- PLAX
- PSAX: probeer RV boven LV te krijgen
- endocard tot endocard meten
- Fractional area change: idem, in PSAX en A4CH
- de nauwkeurige biplane methode van Simpson valt buiten bestek van POCUS
grove indeling | eyeballing | numeriek | FS man | FS vrouw | FAC |
---|---|---|---|---|---|
evident hyperdynamisch | hyperdynamisch | nagenoeg samenvallen LV | |||
niet evident afwijkend | hyperdynamisch | 70%- | 54%- | ||
niet evident afwijkend | goed | 50-69% | 25-43% | 27-45% | 36-54% |
niet evident afwijkend | redelijk | 41-50% | 20-24% | 22-26% | 28-36% |
niet evident afwijkend | matig | 31-40% | 15-19% | 17-21% | 20-28% |
evident verminderd | slecht | 21-30% | <15% | <17% | 13-20% |
evident verminderd | zeer slecht | -20% | -13% |
5 Verslag
POCUS verricht door … (onder directe/indirecte supervisie van …)
Vraagstelling: LV-functie? / Rechtsoverbelasting? / Pericardvocht?
Verkregen beelden: PSAX/PLAX/A4CH/S4CH
Beeldkwaliteit: onvoldoende/matig/voldoende
Geschatte LVF:
- eyeballing: hyperdynamisch / normaal / mild afgenomen / matig / ernstig afgenomen
- fractional shortening … PLAX / PSAX
- fractional area change … PSAX
Conclusie:
- LV-functie: Evident hyperdynamisch - Niet evident afwijkend - Evident verminderd
(echter beelden van onvoldoende kwaliteit voor zekere uitspraak)
Rechter ventrikeloverbelasting:
- PLAX: RVOT sterk vergroot? ja/nee; PSAX: D-sign ja/nee; A4CH: rechterkamer groter dan linkerkamer ja/nee; afwijkende vorm RV in A4CH ja/nee
- Rechterventrikel: Ernstig gedilateerd - Niet ernstig gedilateerd
(echter beelden van onvoldoende kwaliteit voor zekere uitspraak)
- Pericardvocht: aanwezisg/afwezig - Dikte van schil: .. cm
(echter beelden van onvoldoende kwaliteit voor zekere uitspraak)
6 Voorbeelden
6.1 LVF - voorbeeldmeting voor opslag in HiX (LVEF 28%)
6.2 Voorbeelden om te helpen bij eyeballing
6.3 Juiste hoogte voor PLAX kiezen
6.4 RV-overbelasting
6.5 Pericardvocht
6.6 To do
- Fractional shortening
- Fractional area change
7 EPA
- kan goed alle cardiale windows visualiseren
- weet hoe middels POCUS gekeken wordt naar LVF, pericardvocht en RV-overbelasting
- kent de pitfalls
- verricht correct een fractional shortening in PLAX en PSAX
- verricht correct een fractional area change
8 Links
- Verminderde LVF:
- RV-overbelasting
- FOCUS