Chronische myelomonocytaire leukemie, CMML
Inhoudsopgave
Terug naar beginpagina de-heer.eu.
1 Diagnostiek
- Familiair voorkomen van MDS/AML, pre-dispositiesyndromen, beenmergfalen en pre-existente trombocytopathie
- Aanwijzingen voor infecties of auto-immuunziekten en ontstekingen.
- Extramedullaire lokalisaties komen regelmatig voor, onder meer huid, effusies pleuraal, pericardiaal.
- Auto-immuun of auto-inflammatoire aandoeningen zijn veelvoorkomend (tot 20%) en omvatten onder andere vasculitis (zoals polyarteritis nodosa), artritiden, polychondritis of morbus Sjögren.
- beenmergonderzoek, bij therapeutische consequenties karyotypering
- bij diagnostische twijfel evt:
- ET-cascade en BCR-abl
- IFT: klassieke monocyten (CD14++/CD16-) ≥94% ondersteunt sterk zijn geassocieerd met CMML, niet-klassieke (CD14+/CD16++) en intermediaire monocyten (CD14++/CD16+) meer met reactieve monocytose. Andersom kunnen reactieve/auto-immuun oorzaken dit beeld verstoren. Een percentage <94% sluit CMML dus niet uit bij actieve auto-immuunziekte of systemische inflammatie.
- ET-cascade en BCR-abl
- evt. echo milt.
- bij CMML en fit voor allogene SCT: ASXL1, NRAS, RUNX1, SETBP1.
- bij huidafwijkingen laagdrempelig huidbiopt: huidlokalisatie, transformatie, vasculitis
- in principe niet: bewijs van klonaliteit
- 2 mutaties met grote kloon (>5%) meest zeker, cave CHIP (Cargo et al. Blood, 2019)
- TET2 en SETBP1 diagnostische finger print
- afwezigheid van mutaties: past niet bij CMML
- NPM1 past bij AML M4-M5
- 2 mutaties met grote kloon (>5%) meest zeker, cave CHIP (Cargo et al. Blood, 2019)
- Vereiste criteria
- Persisterende monocytose ≥0,5*109/l en ≥10% monocyten in perifeer bloed
- <20% blasten in perifeer bloed en beenmerg (myeloblasten, monoblasten en promonocyten worden gerekend tot de blasten)
- Voldoet niet aan de diagnostische criteria voor chronische myeloïde leukemie of andere myeloproliferatieve ziekten (MPN kan zich met monocytose presenteren)
- Voldoet niet aan de criteria voor een myeloïde/lymfoïde maligniteit met PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 of PMC1-JAK2 rearrangement (sluit met name uit bij eosinofilie)
- Persisterende monocytose ≥0,5*109/l en ≥10% monocyten in perifeer bloed
- Ondersteunende criteria
- Dysplasie in ≥1 myeloïde lijn (morfologische dysplasie in ≥10% van de cellen van een hematopoëtische lijn in het beenmerg)
- Verworven clonale cytogenetische of moleculaire afwijking
- Afwijkende verdeling perifere monocyten subsets
- Dysplasie in ≥1 myeloïde lijn (morfologische dysplasie in ≥10% van de cellen van een hematopoëtische lijn in het beenmerg)
- Vereist voor diagnose
- Bij monocytose ≥1*109/l: één of meer ondersteunende criteria vereist
- Bij monocytose ≥0,5 en <1*109/l: ondersteunend criterium 1 en 2 vereist
- Bij monocytose ≥1*109/l: één of meer ondersteunende criteria vereist
- Criteria subtypering (tel de promono's op bij blasten):
- Myelodysplastische CMML (MD-CMML): leukocyten <13*109/l
- Myeloproliferatieve CMML (MP-CMML): leukocyten ≥13*109/l
- CMML-1: <5% blasten in perifeer bloed en <10% blasten in beenmerg
- CMML-2: 5-19% blasten in perifeer bloed en/of 10-19% blasten in beenmerg
- Myelodysplastische CMML (MD-CMML): leukocyten <13*109/l
- Clonale monocytose van onbekende betekenis (CMUS)
- Persisterende monocytose ≥0,5*109/l en ≥10% monocyten in perifeer bloed
- Aanwezigheid van minimaal 1 myeloïde, neoplasie geassocieerde, mutatie met VAF ≥2%
- In het beenmerg geen significante dysplasie, blastentoename (inclusief promyelocyten) of morfologische bevindingen passend bij CMML
- Voldoet niet aan de criteria voor andere hematologische maligniteiten
- Geen reactieve monocytose
- Persisterende monocytose ≥0,5*109/l en ≥10% monocyten in perifeer bloed
- Clonale cytopenie en monocytose van onbekende betekenis' (CCMUS)
- ook aanwezigheid of afwezigheid van cytopenie:
- Hb <8 mmol/l bij mannen en <7,4 mmol/l bij vrouwen
- Neutrofielen <1,8*109/l
- Trombocyten <150*109/l
- Hb <8 mmol/l bij mannen en <7,4 mmol/l bij vrouwen
- ook aanwezigheid of afwezigheid van cytopenie:
Er zijn vele risicoclassificaties:
https://www.hematologie-wijzer.nl/home/behandelprotocollen/cmml/risicoclassificatie
2 Therapie
- indicatie therapie: symptomatische ziekte zoals symptomatische splenomegalie
- bij trombopenie steroiden te overwegen
- indien hoog-risico en voldoende fit hiervoor: allo
- enige therapie die beloop kan beinvloeden: genezing mogelijk'
- inductie met HD CHx lijkt bij MPN-variant weinig zinvol
- bij dysplastische variant: hypomethylering of intensieve chemotherapie als bij AML
- niet bij low risk of geen klachten
- enige therapie die beloop kan beinvloeden: genezing mogelijk'
- CMML-1:
- hydroxyureum bij leukocytose (Wattel, Blood, 1996)
- EPO bij anemie
- transfusies en evt. chelatie
- hydroxyureum bij leukocytose (Wattel, Blood, 1996)
- CMML-2:
- dysplastisch: demethylering (vraag is sinds recente trial dit nog rationeel is, wellicht nog bij specifieke mutaties)
- myeloproliferatief: hydroxyureum
- dysplastisch: demethylering (vraag is sinds recente trial dit nog rationeel is, wellicht nog bij specifieke mutaties)
3 Prognose
- Meest voorkomende MDS/MPN.
- Progressie tot AML treedt op bij 20% van de patiënten.
- CMML kent een slechte prognose. De mediane overleving bedraagt 30 maanden waarbij er sprake is van een aanzienlijke spreiding.