Chronische myelomonocytaire leukemie, CMML

• Familiair voorkomen van MDS/AML, pre-dispositiesyndromen, beenmergfalen en pre-existente trombocytopathie
  
• Aanwijzingen voor infecties of auto-immuunziekten en ontstekingen.
  
• Extramedullaire lokalisaties komen regelmatig voor, onder meer huid, effusies pleuraal, pericardiaal.
  
• Auto-immuun of auto-inflammatoire aandoeningen zijn veelvoorkomend (tot 20%) en omvatten onder andere vasculitis (zoals polyarteritis nodosa), artritiden, polychondritis of morbus Sjögren.
  
• beenmergonderzoek, bij therapeutische consequenties karyotypering
  
• bij diagnostische twijfel evt:
  
  • ET-cascade en BCR-abl
    
  • IFT: klassieke monocyten (CD14++/CD16-) ≥94% ondersteunt sterk zijn geassocieerd met CMML, niet-klassieke (CD14+/CD16++) en intermediaire monocyten (CD14++/CD16+) meer met reactieve monocytose. Andersom kunnen reactieve/auto-immuun oorzaken dit beeld verstoren. Een percentage <94% sluit CMML dus niet uit bij actieve auto-immuunziekte of systemische inflammatie.
    
• evt. echo milt.
  
• bij CMML en fit voor allogene SCT: ASXL1, NRAS, RUNX1, SETBP1.
  
• bij huidafwijkingen laagdrempelig huidbiopt: huidlokalisatie, transformatie, vasculitis
  
• in principe niet: bewijs van klonaliteit
  
  • 2 mutaties met grote kloon (>5%) meest zeker, cave CHIP (Cargo et al. Blood, 2019)
    
  • TET2 en SETBP1 diagnostische finger print
    
  • afwezigheid van mutaties: past niet bij CMML
    
  • NPM1 past bij AML M4-M5
    
• Vereiste criteria
  
  • Persisterende monocytose ≥0,5*109/l en ≥10% monocyten in perifeer bloed
    
  • <20% blasten in perifeer bloed en beenmerg (myeloblasten, monoblasten en promonocyten worden gerekend tot de blasten)
    
  • Voldoet niet aan de diagnostische criteria voor chronische myeloïde leukemie of andere myelo­proliferatieve ziekten (MPN kan zich met monocytose presenteren)
    
  • Voldoet niet aan de criteria voor een myeloïde/lymfoïde maligniteit met PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 of PMC1-JAK2 rearrangement (sluit met name uit bij eosinofilie)
    
• Ondersteunende criteria
  
  • Dysplasie in ≥1 myeloïde lijn (morfologische dysplasie in ≥10% van de cellen van een hematopoëtische lijn in het beenmerg)
    
  • Verworven clonale cytogenetische of moleculaire afwijking
    
  • Afwijkende verdeling perifere monocyten subsets
    
• Vereist voor diagnose
  
  • Bij monocytose ≥1*109/l: één of meer ondersteunende criteria vereist
    
  • Bij monocytose ≥0,5 en <1*109/l: ondersteunend criterium 1 en 2 vereist
    
• Criteria subtypering (tel de promono's op bij blasten):
  
  • Myelodysplastische CMML (MD-CMML): leukocyten <13*109/l
    
  • Myeloproliferatieve CMML (MP-CMML): leukocyten ≥13*109/l
    
  • CMML-1: <5% blasten in perifeer bloed en <10% blasten in beenmerg
    
  • CMML-2: 5-19% blasten in perifeer bloed en/of 10-19% blasten in beenmerg
    
• Clonale monocytose van onbekende betekenis (CMUS)
  
  • Persisterende monocytose ≥0,5*109/l en ≥10% monocyten in perifeer bloed
    
  • Aanwezigheid van minimaal 1 myeloïde, neoplasie geassocieerde, mutatie met VAF ≥2%
    
  • In het beenmerg geen significante dysplasie, blastentoename (inclusief promyelocyten) of morfologische bevindingen passend bij CMML
    
  • Voldoet niet aan de criteria voor andere hematologische maligniteiten
    
  • Geen reactieve monocytose
    
• Clonale cytopenie en monocytose van onbekende betekenis' (CCMUS)
  
  • ook aanwezigheid of afwezigheid van cytopenie:
    
    • Hb <8 mmol/l bij mannen en <7,4 mmol/l bij vrouwen
      
    • Neutrofielen <1,8*109/l
      
    • Trombocyten <150*109/l
      

Er zijn vele risicoclassificaties:
https://www.hematologie-wijzer.nl/home/behandelprotocollen/cmml/risicoclassificatie

• indicatie therapie: symptomatische ziekte zoals symptomatische splenomegalie
  
• bij trombopenie steroiden te overwegen
  
• indien hoog-risico en voldoende fit hiervoor: allo
  
  • enige therapie die beloop kan beinvloeden: genezing mogelijk'
    
  • inductie met HD CHx lijkt bij MPN-variant weinig zinvol
    
  • bij dysplastische variant: hypomethylering of intensieve chemotherapie als bij AML
    
  • niet bij low risk of geen klachten
    
• CMML-1:
  
  • hydroxyureum bij leukocytose (Wattel, Blood, 1996)
    
  • EPO bij anemie
    
  • transfusies en evt. chelatie
    
• CMML-2:
  
  • dysplastisch: demethylering (vraag is sinds recente trial dit nog rationeel is, wellicht nog bij specifieke mutaties)
    
  • myeloproliferatief: hydroxyureum
    

• Meest voorkomende MDS/MPN.
  
• Progressie tot AML treedt op bij 20% van de patiënten.
  
• CMML kent een slechte prognose. De mediane overleving bedraagt 30 maanden waarbij er sprake is van een aanzienlijke spreiding.