Folliculair lymfoom / indolent B-NHL nno en marginale zone lymfoom

• rituximab mag s.c. vanaf 2e kuur
  
• in principe geven wij geen s.c. rituximab
  

• MZL
  
  • mono R laagdrempeliger te overwegen dan bij FL: geen nadeel m.b.t. OS
    
  • MALT-lymfoom van de maag
    
    • HP-positief: eradicatie, gevolgd door controle op eradicatie
      
    • vroeg stadium:
      
      • HP-negatief: lokale RT met curatieve intentie
        
      • HP-positief: eerste actieve controle op reactie op AB
        
        • ook bij MALT1-translokatie
          
    • gevorderd stadium: bij symptomatische ziekte chemotherapie
      
  • SMZL
    
    • verdenking transformatie: splenectomie
      
    • bij HCV:
      
      • antivirale therapie kan tot regressie leiden
        
      • bij milde symptomen: geen andere therapie
        
    • symptomen zonder HCV:
      
      1. rituximab
         
      2. splenectomie (voorals bij lokale ziekte/klachten)
         
  • verder als FL
    
• indolent B-NHL nno: als FL
  
• FL
  
  • graad IIIB
    
    • therapie als DGBCL
      
    • geen studies naar resulaat van onderhoud-R: geen indicatie
      
    • prognose als getransformeerd FL of DGBCL?
      
      • curatie wel mogelijk (Wahlin)
        
      • kans op mortaliteit hoger dan bij FL
        
  • stadium I of beperkt stadium II
    
    • IFRT 36 Gy
      
    • PET-CT: 25% upstaging
      
  • stadium II-IV en geen behandelindicatie
    
    • wait and see
      
  • stadium II-IV en behandelindicatie:
    
    • overweeg lokale palliatieve radiotherapie (2x2 Gy)
      
    • matige conditie / hoge leeftijd
      
      • weinig ziektelast: R-monotherapie 4x q 1 week
        
      • meer ziektelast: R-chloorambucil
        
    • FLIPI 1-2: 8x R-CVP, gevolgd door onderhoudstherapie
      
      • bij SD bij interim-analyse escaleren tot R-CHOP
        
    • FLIPI 3-5 of uitgebreide/agressieve ziekte:
      
      • 6x R-CHOP, gevolgd door onderhoudstherapie
        
    • onderhoudstherapie:
      
      • 2 jaar rituximab à 3 maanden
        
      • start 3 maanden na 8e R-CVP
        
      • PFS +6 jaar
        
    • 6x R-bendamustine is een alternatief voor R-CVP / R-CHOP
      
      • nadeel: NRM door secundaire maligniteiten en infecties, moeizamere stamcelmobilisatie, toxischer dan R-CVP (zie Marcus et al., GALLIUM trial)
        

• LUPIAE-studie
  
• Atalanta-1 na >1 lijn therapie
  
• overweeg altijd:
  
  • enkel lokale palliatieve radiotherapie (2x2 Gy)
    
  • R-monotherapie bij weinig ziektelast / matige conditie
    
  • R-onderhoud indien rituximab niet in eerstelijns therapie gegeven is
    
  • R-refractoriteit: indien geen PR na 4 kuren R-bevattende therapie of recidief <6 maanden na laatste rituximab
    
  • niet indien snel recidief na R-onderhoud: rituximabrefractoriteit
    
  • stamceltransplantatie bij snel recidief (recidief <2 jaar)
    
    • AuSCT (in principe R-DHAP / BEAM zoals bij DGBCL), argumenten pro:
      
      • 1e of 2e recidief
        
      • geen donor te vinden voor AlloSCT
        
      • contra-indicatie AlloSCT die AutoSCT niet in de weg staat
        
      • transformatie
        
    • allogene SCT, argumenten pro:
      
      • als geen stamcellen voor AuSCT geoogst kunnen worden
        
      • bij 3e recidief na chemotherapie: AuSCT minder effectief
        
      • recidief na AuSCT
        
• respons >1 - 2,5 jaar: herhaling vorige lijn
  
  • cave maximale dosis anthracyclinen
    
• zonder duidelijke voorkeur afhankelijk van voorgeschiedenis/co-morbiditeit
  
  • R-CHOP indien R-CVP in eerste lijn
    
  • anti-CD20 + bendamustine
    
    • bendamustine alleen vergoed bij rituximab-refractoriteit
      
    • bij rituximabrefractoriteit O-benda te overwegen, gevolgd door O-onderhoud
      
  • overweeg bendamustine en C(H)OP te alterneren
    
  • R-DHAP (met R-VIM?) 3x (of als inductie voor AuSCT)
    
  • R-FC
    
  • idelalisib
    
  • "chemo-refractair" en vanaf 3e lijn: idelalisib (Gopal, NEJM, 2014)
    
  • R-chloorambucil
    
  • dexamethason / palliatieve radiotherapie
    
  • in toekomst: CAR-T (Jacobson et al.)
    

Zie bij DGBCL.