Folliculair lymfoom / indolent B-NHL nno en marginale zone lymfoom
Inhoudsopgave
Terug naar beginpagina de-heer.eu.
1 Onderzoek
- laboratoriumonderzoek inclusief M-proteine en diff
- FL: gradering (gradering), waarbij 3B een aparte entiteit lijkt[2]
- stadiering
- radiologie in principe CT hals t/m abdomen
- PET-CT als:
- verdenking transformatie (B-symptomen, verhoogd LDH of snel groeiende klier), of
- optie van RT met curatieve intentie / stadium I-II
- ook bij marginale zone lymfoom (link)
- ook bij marginale zone lymfoom (link)
- waarde PET-CT bij detectie t-FL: Casulo, Blood, 2015
- verdenking transformatie (B-symptomen, verhoogd LDH of snel groeiende klier), of
- beenmergonderzoek
- radiologie in principe CT hals t/m abdomen
- FLIPI (curves)
- acroniem NoLASH, voorspelt overleving 1, punten voor
- meer dan 3 lokalisaties
- hoog LDH
- >60 jaar
- stadium III/IV
- Hb <12
- meer dan 3 lokalisaties
- een FLIPI van 3 of hoger leidt in sommige gevallen tot intensificatie van therapie
- gemiddeld OS 12 jaar en 2-3% per jaar transformatie
- FLIPI2: met b2-microglobuline en bij aanvang van therapie, PubMed
- acroniem NoLASH, voorspelt overleving 1, punten voor
- MZL
- classificatie: NMZL, ENMZL (plus primaire lokalisatie), SMZL
- SMZL: villeuze lymfocytose, specifiek immunofenotype[3], zelden uitgebreide BM-lokalisatie
- MALT-lymfoom van de maag: t(11;18) =MALT1, geassocieerd met lagere responskans op HP-eradicatie (30 vs 77%)
- classificatie: NMZL, ENMZL (plus primaire lokalisatie), SMZL
2 Therapie
2.1 algemeen
- rituximab mag s.c. vanaf 2e kuur
- in principe geven wij geen s.c. rituximab
2.2 eerste lijn
- MZL
- mono R laagdrempeliger te overwegen dan bij FL: geen nadeel m.b.t. OS
- MALT-lymfoom van de maag
- HP-positief: eradicatie, gevolgd door controle op eradicatie
- vroeg stadium:
- HP-negatief: lokale RT met curatieve intentie
- HP-positief: eerste actieve controle op reactie op AB
- ook bij MALT1-translokatie
- ook bij MALT1-translokatie
- HP-negatief: lokale RT met curatieve intentie
- gevorderd stadium: bij symptomatische ziekte chemotherapie
- HP-positief: eradicatie, gevolgd door controle op eradicatie
- SMZL
- verdenking transformatie: splenectomie
- bij HCV:
- antivirale therapie kan tot regressie leiden
- bij milde symptomen: geen andere therapie
- antivirale therapie kan tot regressie leiden
- symptomen zonder HCV:
- rituximab
- splenectomie (voorals bij lokale ziekte/klachten)
- rituximab
- verdenking transformatie: splenectomie
- verder als FL
- mono R laagdrempeliger te overwegen dan bij FL: geen nadeel m.b.t. OS
- indolent B-NHL nno: als FL
- FL
- graad IIIB
- therapie als DGBCL
- geen studies naar resulaat van onderhoud-R: geen indicatie
- prognose als getransformeerd FL of DGBCL?
- curatie wel mogelijk (Wahlin)
- kans op mortaliteit hoger dan bij FL
- curatie wel mogelijk (Wahlin)
- therapie als DGBCL
- stadium I of beperkt stadium II
- IFRT 36 Gy
- PET-CT: 25% upstaging
- IFRT 36 Gy
- stadium II-IV en geen behandelindicatie
- wait and see
- wait and see
- stadium II-IV en behandelindicatie:
- overweeg lokale palliatieve radiotherapie (2x2 Gy)
- matige conditie / hoge leeftijd
- weinig ziektelast: R-monotherapie 4x q 1 week
- meer ziektelast: R-chloorambucil
- weinig ziektelast: R-monotherapie 4x q 1 week
- FLIPI 1-2: 8x R-CVP, gevolgd door onderhoudstherapie
- bij SD bij interim-analyse escaleren tot R-CHOP
- bij SD bij interim-analyse escaleren tot R-CHOP
- FLIPI 3-5 of uitgebreide/agressieve ziekte:
- 6x R-CHOP, gevolgd door onderhoudstherapie
- 6x R-CHOP, gevolgd door onderhoudstherapie
- onderhoudstherapie:
- 2 jaar rituximab à 3 maanden
- start 3 maanden na 8e R-CVP
- PFS +6 jaar
- 2 jaar rituximab à 3 maanden
- 6x R-bendamustine is een alternatief voor R-CVP / R-CHOP
- nadeel: NRM door secundaire maligniteiten en infecties, moeizamere stamcelmobilisatie, toxischer dan R-CVP (zie Marcus et al., GALLIUM trial)
- nadeel: NRM door secundaire maligniteiten en infecties, moeizamere stamcelmobilisatie, toxischer dan R-CVP (zie Marcus et al., GALLIUM trial)
- overweeg lokale palliatieve radiotherapie (2x2 Gy)
- graad IIIB
2.3 recidief
- LUPIAE-studie
- Atalanta-1 na >1 lijn therapie
- overweeg altijd:
- enkel lokale palliatieve radiotherapie (2x2 Gy)
- R-monotherapie bij weinig ziektelast / matige conditie
- R-onderhoud indien rituximab niet in eerstelijns therapie gegeven is
- R-refractoriteit: indien geen PR na 4 kuren R-bevattende therapie of recidief <6 maanden na laatste rituximab
- niet indien snel recidief na R-onderhoud: rituximabrefractoriteit
- stamceltransplantatie bij snel recidief (recidief <2 jaar)
- AuSCT (in principe R-DHAP / BEAM zoals bij DGBCL), argumenten pro:
- 1e of 2e recidief
- geen donor te vinden voor AlloSCT
- contra-indicatie AlloSCT die AutoSCT niet in de weg staat
- transformatie
- 1e of 2e recidief
- allogene SCT, argumenten pro:
- als geen stamcellen voor AuSCT geoogst kunnen worden
- bij 3e recidief na chemotherapie: AuSCT minder effectief
- recidief na AuSCT
- als geen stamcellen voor AuSCT geoogst kunnen worden
- AuSCT (in principe R-DHAP / BEAM zoals bij DGBCL), argumenten pro:
- enkel lokale palliatieve radiotherapie (2x2 Gy)
- respons >1 - 2,5 jaar: herhaling vorige lijn
- cave maximale dosis anthracyclinen
- cave maximale dosis anthracyclinen
- zonder duidelijke voorkeur afhankelijk van voorgeschiedenis/co-morbiditeit
- R-CHOP indien R-CVP in eerste lijn
- anti-CD20 + bendamustine
- bendamustine alleen vergoed bij rituximab-refractoriteit
- bij rituximabrefractoriteit O-benda te overwegen, gevolgd door O-onderhoud
- bendamustine alleen vergoed bij rituximab-refractoriteit
- overweeg bendamustine en C(H)OP te alterneren
- R-DHAP (met R-VIM?) 3x (of als inductie voor AuSCT)
- R-FC
- idelalisib
- "chemo-refractair" en vanaf 3e lijn: idelalisib (Gopal, NEJM, 2014)
- R-chloorambucil
- dexamethason / palliatieve radiotherapie
- in toekomst: CAR-T (Jacobson et al.)
- R-CHOP indien R-CVP in eerste lijn
2.4 getransformeerd lymfoom
Zie bij DGBCL.
3 Prognose
- MZL
- indolent, with a median overall survival in excess of 10 years
- hemoglobin, lactate dehydrogenase, and albumin have been proposed as potential predictors of survival
- MALT-IPI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28720586/)
- facotern
- Age ≥70 years
- Stage III or IV
- LDH >ULN
- Age ≥70 years
- prognosis @5j
- facotern
- indolent, with a median overall survival in excess of 10 years
Category | risk factors | PFS | OS |
Low risk | zero | 76% | OS 99% |
Intermediate risk | one | 63% | 93% |
High risk | >1 | 33% | 64% |
- transformation (453 patients, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30312133/)
- in 7, subsequently in 27
- aanwijzingen: elevated LDH, >4 nodal sites involved, failure to achieve CR after initial treatment
- OS-5j 65 versus 86 percent
- in 7, subsequently in 27
- FL
- graad 3B mogelijk curatief te behandelen (Wahlin, BJH, 2011)
- transformatie
- 10% krijgt te maken met transformatie van FL, bij hen die overlijden aan FL de helft
- 10% krijgt te maken met transformatie van FL, bij hen die overlijden aan FL de helft
- jongeren
- graad 3B mogelijk curatief te behandelen (Wahlin, BJH, 2011)
4 Referenties
Voetnoten:
1
Solal-Celigny et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index. Blood 2004;104:1258-1265
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3166091/
[3] immunophenotype SMZL: surface immunoglobulin (eg, IgM, IgD), B cell antigens (CD19, CD20, CD22), and Bcl-2; do not express CD10, CD25, or CD103, and also usually (but not always) are negative for CD5, CD23, and CD43.