Langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie

Table of Contents

1 Algemeen

  • langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie is een vorm van immuundeficientie die ontstaat na hoog-intensieve chemotherapie, bijv. bij de behandeling van acute leukemie / MDS of na stamceltransplantatie
  • als dit gepaard gaat met ernstige mucositis kan dit leiden tot een snel verlopende bacteriële sepsis of opportunistische infecties
  • een klinische verslechtering van deze patienten is daarom een medische urgentie
  • bij een achteruitgang in EWS of bij een SEH-presentatie dienen patienten daarom meteen beoordeeld te worden en overlegd met de achterwacht
  • voor achtergrondinformatie over autologe stamceltransplantatie, zie de volgende presentatie

1.1 Visite lopen

  • bij een klinische kuur: neem het kuurprotocol op iProva (IE, intranet) altijd volledig door
  • doe de visite en statusvoering systematisch volgens "het spiekbriefje"
    • alle punten hierin zijn links naar onderwerpen in dit document
    • print geen documenten uit om verouderde documenten te voorkomen
  • gebruik bij de statusvoering tekstblok <hicstatus F4>
  • tijdsplanning ambulante patiënten
    • 10.30: patiënten komen op de verpleegafdeling voor afname bloedbeeld.
    • 11.00: viste door arts-assistent.
    • Hierna wacht de patiënt niet op de kurenkamer!
    • 12.20: arts-assistent ziet de patiënt: bespreken uitkomst labuitslagen en supervisie.
      • als supervisie niet voor 12.20 lukt, dan mag en moet de arts-assistent tussendoor bellen met de supervisor voor supervisie!
      • heeft een ambulante SCT-patiënt een nieuwe klacht, dan ziet de hematoloog de patiënt ook altijd zelf!
  • bestelling transfusies: voor 13.00
  • vermeld iedere dag het dagnummer in de status, dag één is:
    • bij transplantatie: de dag na de stamcelinfusie
    • na chemotherapie zonder transplantatie: de eerste dag van de chemotherapie
  • een hematologische klinische kuur mag pas gestart worden na:
    • volledige anamnese en lichamelijk onderzoek,
    • overleg met de supervisor, en
    • evt. benodigd laboratoriumonderzoek bekend is.

1.2 De dienst

  • let op: dit geldt niet alleen voor patienten met een langdurige neutropenie
  • overleg direct met d.d. hematoloog bij complexe hematologische problemen en in ieder geval:
    • bij patienten die behandeld worden door een hematoloog (waaronder ambulante neutropene stamceltransplantatiepatiënten)
    • bij een SEH-presentatie vanwege:
      • een nieuwe leukemie
      • symptomatische hemolyse of trombopenie
      • (verdenking) TTP
      • sikkelcelziekte/crise
    • als een zorgverlener van buiten het ziekenhuis contact zoekt vanwege hematologisch probleem
    • op verzoek van de internist
  • tijdens kantooruren wordt dan overlegd met de zaalsupervisor hematologie
  • zie bellende ambulante SCT-patiënt voor de situatie dat een langdurig neutropene SCT-patiënt zelf belt
  • weekendvisite
    • de arts-assistent loopt visite met de algemeen internist
    • de hematoloog loopt visite bij geselecteerde hematologische patienten
    • selectie wordt door de zaalsupervisor bepaald, te denken valt aan:
      • hematologische patient op de IC
      • langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie
      • tumorlysis
      • TTP
      • complicatie van een hematologische behandeling
      • infectie bij een hematologische immuundeficientie
      • CHEST
    • dit wordt dagelijks aangegeven in weekendoverdracht met VISITE DOOR HEMATOLOOG
    • indien er geen indicatie voor weekendvisite is maar wel overlegd moet worden met de d.d. hematoloog bij problemen, wordt in het weekendoverdracht aangegeven PROBLEMEN MET HEMATOLOOG OVERLEGGEN
    • hematoloog en d.d. assistent hebben na de visite een overdrachtsmoment
  • bij problemen op zaal tijdens de dienst (ook op doordeweekse dagen) worden deze patienten ook direct met de dienstdoend hematoloog overlegd
  • opnamen
    • patienten met maligne en benigne hematologische aandoeningen (behalve ijzergebrek) worden opgenomen op de verpleegafdeling Hematologie/Oncologie
    • is de patient hematologisch gezien niet complex dan wordt deze aan de d.d. internist overgedragen
  • in huis bellen
    • mocht de supervisor in huis gebeld moeten worden voor een hematologische patient, vanwege bijv. een acute verslechtering of reanimatie, dan komt de d.d. hematoloog in huis
    • is deze niet in de nabijheid van het ziekenhuis, dan komt bij uitzondering de d.d. internist in huis met telefonische ondersteuning door d.d. hematoloog
    • de d.d. hematoloog kondigt dit persoonlijk aan bij de d.d. internist

1.3 SEH-presentatie

  • een langdurig neutropene patient op de SEH leidt tot triage als hoogste urgentie
  • de patient neemt geen plaats in de wachtkamer maar wordt meteen gezien
    • indien dit bij uitzondering niet mogelijk is, wordt alleen als de arts-assistent de patient meteen kan beoordelen de patient direct opgenomen en op zijn kamer op de verpleegafdeling meteen beoordeeld, nadat in overleg met de supervisor het relevante onderzoek via de SEH is ingezet

2 Bellende ambulante patiënt

  • laat de patiënt naar de SEH komen
    • indien hij zelf aangeeft naar het ziekenhuis te willen komen
    • indien evident is dat dit moet gebeuren vanwege bijv. koorts of ziek-zijn
  • bij een potentieel klein probleem: noteer het telefoonnummer en laat de d.d. hematoloog zelf de patiënt terugbellen

3 Indicaties AuSCT

  • Consolidatie-behandeling bij geselecteerde gevallen van
    • AML
    • Burkittlymfoom
  • Chemo-sensitief recidief van een agressief NHL of Hodgkinlymfoom.
  • Mantelcellymfoom.
  • Multipel myeloom.

4 Visite — Misselijkheid

  • patiënten krijgen preventieve antiemetica, klik hier voor het schema
  • therapeutisch stappenplan bij desondanks misselijkheid na hoge dosis chemotherapie
    1. metoclopramide 3dd 10 mg, evt. op te hogen tot 20 mg per gift (zie black-box warning) en indien stress mogelijke rol speelt: laagdrempelig combineren met lorazepam 4dd 1 mg z.n.
    2. ondansetron 2dd 8 mg, evt. op te hogen tot 3dd
    3. lorazepam 4dd 1 mg
    4. dexamethasone 1dd 4 mg, evt. op te hogen tot 2dd.
    5. metoclopramide kan in overleg met patiënt opgehoogd worden tot een continu infuus van 120 en evt. 160 mg / 24 uur
  • beoordeel de werking van ieder middel individueel en stop een middel indien het geen antiemetische werking heeft
  • black-box warning tegen gebruik van langer dan 5 dagen metoclopramide (of een dagdosis >30 mg)
    • kan extra-piramidale verschijnselen geven
    • sporadisch irreversibel
    • alleen na uitleg in overleg met patient toepassen

5 Visite — Pijn

  • we volgen een aangepaste vorm van de WHO-ladder voor pijnstilling (referenties: farmacotherapeutisch kompas, pallialine)
  • stappenplan:
    • Stap 1. paracetamol 4dd 1000 mg, indien oraal niet mogelijk 4dd 1000 mg i.v.
    • Stap 2. fentanylpleister 12 met doorbraakmedicatie
    • Stap 3. MS Contin langwerkend 2dd 10 mg (of oxycodon in de halve dosering), in combinatie met doorbraakmedicatie
    • Stap 4. morfinepomp i.v., ga meteen naar deze stap bij:
      • behoefte aan snelle instelling op een juiste dosering morfinepomp, of
      • onmogelijkheid orale / transdermale toepassing morfinomimeticum
  • ophogen dosis
    • bij onvoldoende pijnstiling: 25% verhogen
    • bij ondragelijke pijn dosering: 50% verhogen
  • obstipatie
    • bij buikpijn: cave vicieuze cirkel van coprostase gevolgd door dosisverhoging morfinomimeticum!
    • combineer daarom altijd met laxans, bijvoorbeeld Movicolon, starten 1dd
    • doel dagelijks soepele ontlasting (tenzij geen orale intake)
    • kans op obstipatie groter bij orale toediening morfinomimeticum
    • daarom voorkeur fentanyl
    • bij veel zweten fentanylpleister echter onwerkzaam
  • NSAIDs niet toepassen gezien
    • trombopenie, en
    • kans op nierfunctiestoornis
  • doorbraakmedicatie, in principe tot 6dd
    • indien >3x doorbraakmedicatie nodig / 24 uur: ophogen langwerkende medicatie
stap middel dosis frequentie werking na maximaal na duur werking
1 kortwerkend oraal morfine of oxycodon 10-15% dagdosis tot 6dd 20-30 min 60 minuten ca. 4 uur
2 fentanylneusspray 50 ug tot 6dd 10 min 30 minuten  
3 morfine s.c. 5 mg tot 6dd 15 min 45 minuten  
4 bolus morfine i.v. 2,5 mg in 5 minuten paar min 20 min    
  • refractaire pijn, denk altijd aan:
    • optie van rotatie / andere toedieningsweg
    • end-of-dosing effect bij Fentanyl-pleister na 2 dagen
    • dexamethason bij leverkapselrek of botpijn
    • rol van angst: overweeg benzodiazepam
    • rol van depressie: overweeg anti-depressivum
    • rol van slapeloosheid: overweeg tijdelijke slaapmedicatie
    • bij neuropathische pijn: overweeg amitriptyline of pregabaline
    • als mogelijke oorzaak van de pijn
      • verhoogde hersendruk (radiotherapie)
      • zenuwcompressie (zenuwblokkade)
    • evt. spinale toediening of chordotomie

6 Visite — Mucositis

  • definitie: pijn in de mond, slokdarm en/of buik en/of diarree door slijmvliesbeschadiging door chemotherapie
  • na hoge dosis chemotherapie zoals bij autologe stamceltransplantatie kan een ernstige mucositis optreden, klachten zijn meestal maximaal rond dag 10
  • belangrijk is adequate pijnstilling, zie pijn
  • orale mucositis
    • belangrijkste preventie/therapie is goede mondverzorging door de verpleegkundige
    • denk aan DD herpes en orale candidiasis
      • bij orale afwijkingen die kunnen passen bij herpes:
        • er bestaat nagenoeg geen resistentie tegen aciclovir
        • bij reeds therapie met aciclovir-variant: herpes onws, neem een PCR op HSV af
        • bij geen therapie met aciclovir: neem een PCR af en overweeg behandeling met 2dd 1000 mg valaciclovir tot uitslag PCR negatief blijkt
        • bij bewezen herpesinfectie: gedurende 10 dagen 2dd 1000 mg valaciclovir, daarna verder met profylactische dosis
      • bij orale afwijkingen die kunnen passen bij een orale mycose:
        • er bestaat nagenoeg geen amfotericine-resistentie bij Candida spp.
        • fluconazol-resistentie treedt relatief snel op
        • neem een kweek op gisten/schimmels met resistentiebepaling af, of kijk naar een recente surveillance-kweek
        • reeds gebruik van amfoctericine B: orale mycose onwaarschijnlijk, neem een kweek af
        • geen gebruik van amfoctericine B (dus ook bij gebruik van fluconazol)
          • neem een kweek af en overweeg therapie tot kweken bekend zijn
          • start fluconazol 1dd 50 mg of amfotericine B oraal 4dd 500 mg
        • bij bewezen fluconazol-resistente symptomatische orale candidiasis: behandeling op geleide van resistentie
        • bij bewezen fluconazol-resistente asymptomatische orale candidiasis: geen therapie, voorkom het uitselecteren van zeer resistentie stammen
  • oesofageale mucosits: kijk of er aanwijzingen zijn voor een orale mycose of herpes zoals bij orale mucositis, beleid als daar beschreven
  • abdominale mucositis
    • dek ook anaeroben bij koorts gezien de kans op translokatie van anaerobe darmflora: metronidazol (of tweede keus clindamycine) tenzij al Augmentin of meropenem gegeven wordt
    • diarree: start loperamide tot 6dd 2 mg, PCR 1x/week op Clostridium, evt. kweken op andere verwekkers indien therapeutische consequenties en beloop niet passend bij hoge dosis chemotherapie
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn Mucositis

7 Visite — Intake

  • TPV
    • indicatie: 7 dagen geen/onvoldoende orale intake, geteld vanaf dag +1
    • indicatie bij hoog risico op ondervoeding: dit wordt 5 i.p.v. 7 dagen:
      • bij reeds ondervoeding voor start conditionering
      • malabsorptie (dit is niet hetzelfde als
      • of indien voor dag +1 al geen intake
    • ter beoordeling van zaalsupervisor
    • complicaties: leverproefstoornis, darmatrofie met kans op translokatie, diabetes, grotere kans op positieve bloedkweek
  • sondevoeding:
    • niet tijdens neutropene fase
    • na staken TPV en herstel neutrofielen: indien na 3 dagen (of door weekend soms iets langer) onvoldoende intake

8 Visite — Koorts

  • definitie: tweemaal T >38,0 of eenmalig >38,5 of koude rillingen
  • bij nieuwe koorts:
    • onderzoek:
      • focusonderzoek middels A, LO, urine-sediment en bij pulmonale klachten X-thorax
      • geen urinesediment bij neutropenie!
      • controleer lange lijn op tekenen van infectie
      • 2 setjes kweken uit de lange lijn en perifeer voor start antibiotica, dus in totaal 4 setjes = 8 flesjes
      • ook urinekweek en andere kweken indien relevant (huidlesies, etc.)
      • herhaal bloedkweken à 48 uur zolang de koorts persisteert
    • antibiotica
      • start de antibiotica zoals genoteerd in de laatste decursus van de status (o.b.v. surveillancekweken)
      • staak de gram-negatieve profylaxe
      • staak de gram-positieve profylaxe indien er gram-positieve therapie gestart wordt
      • bij dentale problemen of mucositis: anaerobe dekking toevoegen
      • indien de kweken 48 uur negatief zijn worden de antibiotica weer gestaakt
    • indien ernstig ziek, hypotensie of orgaanfalen: verwijder lijn, ook bij nog geen positieve bloedkweek
  • bij persisterende koorts (ook schommelend)
    • na 48 uur koorts d.d. longarts op de hoogte brengen
    • bij 48-72 uur koorts zonder reactie op breedspectrum antibiotica HR-CT: aspergillose?
    • er kan dus enigszins in de tijd geschoven worden met de HR-CT: liefst op een ma- of wo-middag aangezien routine-scopieprogramma op dinsdag en donderdag is
  • denk aan DD drug fever en B-symptomen
  • na verdwijnen van de koorts:
    • stop therapeutische antibiotica tenzij er een focus voor de koorts is gevonden
    • ernstige mucositis geldt als focus
    • hervat profylactische antibiotica
  • bij een levensbedreigende infectie: Neupogen 5 ug/kg 3x/week

8.0.1 Antibiotica bij koorts

  • iedere dag wordt in de decursus genoteerd welke antibiotica gestart moeten worden bij koorts, rekening houdens met de resultaten van de surveillancekweken
  • niet zo ziek dat acuut IC-opname noodzakelijk is:
    • 1e keus: ceftazidim 3dd 2 gram
    • 2e keus: meropenem 2dd 1 gram
    • 3e keus: in overleg met microbioloog
  • zo ziek dat acuut IC-opname noodzakelijk is:
    • CVL in situ
      • 1e keus vancomycine 2dd 1 gram plus ceftazidim 2 gram waarna continu 6 gram/dag
      • 2e keus gram-negatief: meronem 1 gram gevolgd door continu 3 gram/dag
      • 2e keus gram-positief: teicoplanin (eerste dag 1dd 800 mg iv, daarna 400 mg)
      • 3e keus gram-positief: overweeg linezolid
    • geen CVL in situ
      • 1e keus: Augmentin 4dd 1200 mg / ceftazidim 3dd 2 gram
      • 2e keus: meronem 3dd 1 gram
  • voeg bij ernstige mucositis anaerobe dekking toe, zie aldaar
  • let op evt. ESBL dan wel Pseudomonaskolonisatie, dan hierop therapie aanpassen
  • bij risico op gistsepsis (persisterende positieve surveillancekweken of geen profylaxe): bij IC-opname of enterocolitis

8.0.2 Positieve bloedkweek

  • CNS:
    • 1 positief flesje geldt als contaminatie
    • 2 positieve flesjes gelden als infectie
    • antibiotica als CVL verwijderd wordt: 2 dagen nabehandelen met vanco
    • antibiotica als CVL niet verwijderd wordt: vanco tot einde neutropenie en minstens 7 dagen
  • andere verwekker dan CNS:
    • Staphylocoous aureus: flucloxacilline 6dd 1000 mg tenminste 14 dagen (cave metastatische abcessen), zie iProva-protocol aureussepsis (IE, intranet)
    • gram-negatieven: op geleide van gevoeligheid 10-14 dagen gericht behandelen
  • bij persisterend positieve bloedkweken onder adequate antibiotica, cave geïnfecteerde trombus of geïnfecteerd hematoom

9 Visite — CVL

  • controleer lijn dagelijks op tekenen van evidente poortinfectie
  • verwijderen CVL:
    • indicaties:
      • evidente poortinfectie
      • positieve bloedkweek met verwekker anders dan CNS
      • soms bij trombose CVL, zie hieronder
      • te overwegen indien ernstig ziek, hypotensie of orgaanfalen (ook bij [nog] geen positieve bloedkweek)
    • kweken: bij koorts/infectie altijd tip kweken
    • bij trombocyten <10 of natte purpura: eerst een trombocytentransfusie, evt. plasmatische stolling corrigeren en goed afdrukken
    • antistolling mag geecontinueerd worden (ref)
    • na verwijderen van de CVL antibiotica via perifeer infuus geven
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn CVC-infectie

9.0.1 Trombose CVL

  • incidentie: in recente studies 14-18% asymptomatisch en 5% symptomatisch
  • risicofactoren: positieve anamnese voor veneuze trombose, bekende procoagulante mutaties, aantal lumina catheter
  • diagnostiek: echo Duplex (sluit trombose in v.subclavia niet uit) of CT-contrast
  • complicaties: lijninfectie (dan cave geinfecteerde trombose), lijnocclusie, longembolieën (risico waarschijnlijk gelijk aan risico bij DVT benen), post-trombotisch syndroom
  • preventieve maatregelen: worden niet toegepast
  • behandeling:
    • behandelen met antistolling zoals "gewone" trombose met duidelijk luxerende factor
    • behandelduur: 3 maanden, bij klein stolsel en afwezigheid andere risicofactoren: 6 weken
    • verwijderen van de lijn
      • uit al het wetenschappelijk onderzoek tot nu toe blijkt niet duidelijk of en wanneer een lange lijn bij trombose verwijderd moet worden
      • in principe niet doen zolang lijn noodzakelijk is (voor TPV, etc.)
      • redenen om lijn wel te verwijderen ondanks bijv. noodzaak tot TPV
        • problemen bij handhaven hogere streefwaarde trombocytengetal
        • lijninfectie
      • altijd pas lijn verwijderen na >72 uur antistolling (tenzij klein stolsel en geen risicofactoren embolie)
  • referenties: AMC/AUMC-richtlijn CVL-trombose, literatuurreferenties

9.0.2 Geinfecteerde trombose

  • bij trombose en persisterend positieve BK: cave geinfecteerde trombus
  • behandeling:
    • antistolling zoals gebruikelijk bij trombose zonder infectie
    • daarbij: 6 weken antibiotica

10 Visite - Pulmonale problemen

  • risicofactoren: DLCOc <50%, leeftijd >65, FEV1 <80%
  • ga na: medicamenteuze infectieprofylaxe, meer immuunsuppressie dan neutropenie (in verleden)
  • pretransplantatie serologie: VZV, HSV, EBV, CMV, toxo
  • mogelijk tuberculose-expositie in verleden?
  • aanvullend onderzoek
  • DD, zie tabel "DD"
  • beleid:
    • gericht op differentiaal diagnose
    • bij respiratoire insufficientie: NIV of intubatie (kent na AuSCT >80% mortaliteit)
    • nodulaire afwijkingen of verdenking pneumonie: pro diagnosi kuur empirische antibiotica voor BAL
    • zie ook richtlijn aspergillose
    • na uitsluiten infectie en overvulling: systemische 1 mg/kg glucocorticoiden en na respons in 1-2 weken afbouwen[2], gezien werkzaamheid bij


Table 1: X-thoraxbeelden
diffuus beeld aspiratie, hartfalen, engraftment syndrome, DAH, diffuse alveolaire schade
focaal / nodulair infectie (bacterieel of schimmel)


Table 2: indicaties aanvullend onderzoek
test indicatie
bloedkweken en Legionella- en pneumococcensneltest mogelijke pneumonie
serum-galactomannan bij aspergillose passende kliniek (koorts, nodulair beeld of haloteken, immuunsuppressie)
CMV-PCR bijpassende kliniek
bronchoscopie@ CT-afwijkingen passend bij aspergillose en geen respons op breedspectrum antibiotica, of diffuus of snel progressief longbeeld
longfunctie (en bij afwijkingen HR-CT) langzaam progressief beeld
echocardiografie en longbiopt (VATS) te overwegen bij geen diagnose na uitputtende work-up

@ diagnostiek: banale kweek, galactomannan, viraal blok, cytologie, evt. immunfenotypering, PA, evt. tuberculose; bij mogelijke diffuse alveolaire bloeding: overweeg sequentiele lavages


Table 3: DD
infectieus
vroeg@ (50%)
niet-infectieus
vroeg (50%)
infectieus
laat
niet-infectieus
laat
bacterieel# aspiratie (bij opiaten / mucositis) bacterieel restrictieve longfunctiestoornis?
schimmel (minder ws) cardiaal longoedeem% mycobacterieel medicamenteus
   aspergillose$ engraftment syndroom PJP radiatiepneumonitis
   T.gondii diffuse alveolaire bloeding schimmel (zeldzaam) recidief maligniteit
viraal (zeldzaam) medicamenteus& viraal (zeldzaam) secundaire maligniteit
   HSV TRALI    CMV bronchiolitis obliterans (zeer zeldzaam)
   CMV (eigenlijk nooit)      HSV "idiopathic pneumonia syndrome"
       VZV  
       influenza  
    adeno en RSV (zeer zeldzaam)  
       

@ vroeg is tot dag +28
$ bij eerdere behandeling met steroiden; of nodulaire afwijkingen CT, zeker bij halo
% risicofactoren: HD cyclo, anthracyclinen in voorgeschiedenis, TBI, anemie, infectie
— cave pleuropericarditis met tamponade, bv. na eerdere RT
& zie pulmotox, bijv. door inductiechemotherapie of conditionering (m.n. carmustine)
— geeft vlekkig of diffuus reticulair of ground glass beeld, evt. ook hoesten en koorts
? meestal door conditionering, vooral carmustine, vaak asymptomatisch

11 Bloedbeeld en transfusie

  • erytrocyten en trombocyten dienen onder een triggerwaarde getransfundeerd te worden
  • de trigger worden met supervisor vastgesteld en in de status genoteerd
  • in principe wordt bij geen bloeding 3x/week controle van het bloedbeeld verricht
  • als richtsnoer geldt als indicatie voor trombocytentransfusie een getal kleiner dan:
Standaard 10
Profylactisch LMWH& 10
Ascal# 20
Andere bloedverdunners@, zie onder 30
Bloedingsneiging 30
Na ATG 30
Bij promyelocytenleukemie 30
Bloeding 50

@ hieronder wordt verstaan o.a. VKA / NOAC / therapeutisch LMWH / plaatjesremming anders dan ascal.
& ook bij langdurige neutropenie wordt profylactisch LMWH volgens lokale richtlijn voorgeschreven, bij een bloedingsneiging wordt deze gestopt

  • als richtsnoer geldt de volgende trigger voor erytrocytentransfusie:
Standaard 4,3
Coronairlijden 4,5
  • bij verwachting diepe trombopenie
    • indien mogelijk antistolling staken
    • indien dit niet mogelijk is:
      • een NOAC en VKA wordt overgezet op therapeutisch LMWH
      • dubbele plaatjesremming omzetten in enkele plaatjesremming
      • bij voorkeur ascal (in overleg met voorschrijver)
  • trombopenie buiten AuSCT/HIC
    • enkel trombocytentransfusie op indicatie (bloeding of trigger waaronder bij patient bloeding optreedt)
    • routinematige controle van het bloedbeeld is niet nodig
  • time management
    • erytrocyten en trombocyten voor 13.00 bestellen
    • erytrocytentransfusie in principe altijd voor de volgende dag afspreken: in avond- en nachturen slechts op strikte indicatie!
  • opbrengst meten - na transfusie van trombocyten opbrengst meten na 1 uur bij
    • 2x achtereen TR <10 x109/L
    • klinisch een transfusiereactie
    • HLA-getypeerde trombocytentransfusie
  • bij geen opbrengst
    • enkel transfusie bij ernstige bloeding
    • heroverweeg opnieuw de indicatie voor antistolling
    • indien TR <20 overzetten therapeutisch LMWH op profylactische dosering
    • inzetten HLA/HPA-antistoffen en indien HLA/HPA-antistoffen: HLA-compatibele trombocyten (ook wel "aferese-trombocyten") in overleg met supervisor
    • anders: random-trombocyten
  • maximale dosis: nooit meer dan 2 EH trombocyten per dag toedienen
  • transfusieklapper - voor meer informatie, zie de transfusieklapper (IE, intranet)

11.1 Graft failure

12 Transfusiereactie

  • koorts voor aanvang van transfusie is geen reden om af te zien van transfusie
  • bij verdenking transfusiereactie acuut handelen:
    • stop transfusie door klem op systeem (tenzij alleen jeuk/urticaria)
    • naald in situ laten
    • zakje bloedprodukt onaangetast retour bloedbank
    • en bij koorts:
      • lab: hemolyse-parameters (DAT, bilirubine, LDH, haptoglobine)
      • steriliteitonderzoek: zakje bloedprodukt onaangetast retour bloedbank
      • bloedkweken
      • overweeg sepsisantibiotica
  • bij sterke verdenking acute hemolytische transfusiereactie (temperatuurstijging >2°C of koude rillingen en lendepijn):
    • start natriumbicarbonaat 1,4%, bv. 500 cc in 1 uur)
    • opnieuw bloedgroep patiënt/donor en kruisproeven herhalen met serum van voor en na transfusie in direct overleg met transfusielab, Hb, leukocyten, trombocyten, kreat
  • daarna verder op basis van klachten
  • dagen na een transfusie kunnen de volgende uitgestelde reacties optreden



  1. eenvoudige koortsreactie
    • oorzaak: antistoffen tegen humaan leukocytenantigeen / pyrogenen
    • beleid: geef paracetamol
  2. TRALI
    • kan bij alle plasmabevattende bloedproducten!
    • symptomen: < 6 uur na transfusie respiratoire insufficiëntie, hypotensie
    • oorzaak: antistoffen in bloedproduct tegen leukocyten ontvanger
    • diagnose: bij uitsluiting, dus sepsis / overvulling / hartfalen uitsluiten
    • behandeling: ondersteunend
    • bij verdenking: overleg bloedbank zodat donor uit donorbank wordt gehaald
  3. allergische transfusiereactie
    • symptomen: urticaria, jeuk, glottisoedeem, bronchospasme, diarree
    • oorzaak: antistoffen van donor of ontvanger tegen plasma-bestanddelen ontvanger
    • denk bij anafylactische shock aan IgA-deficiëntie: IgA en antistoffen tegen IgA inzetten (cave vals-negatieve uitslag)
    • bij alleen jeuk/urticaria: 2 mg Tavegyl; indien bij herhaling: voortaan alleen transfusie na Tavegyl
    • zo nodig behandeling anafylaxie
  4. acute hemolytische transfusiereactie
    • symptomen: acuut koude rilling/koorts en hemolyse; tevens: pijn op de borst, septisch beeld, acute nierinsufficiëntie, DIS
    • DD
      • ABO-incompatibiliteit (meestal t.g.v. verwisseling bloedproduct)
      • complementbindende alloantistoffen tegen andere antigenen (bv. anti-Jka [anti-Kidd])
    • onderzoek: hemolyse-parameters, opnieuw bloedgroep patiënt/donor en kruisproeven herhalen met serum van voor en na transfusie, PT(T), APTT, Hb in de urine
    • beleid: urineproductie waarborgen (bv. mannitol 20%, 100 cc in 5 min), evt. furosemide i.v.
  5. uitgestelde hemolytische reactie
    • 3-10 dagen na erytrocytentransfusie
    • symptomen: hemolyse, hemoglobinurie alleen bij intravasculaire hemolyse t.g.v. complementbindende antistoffen
    • oorzaak: ‘boosterreactie’ na reeds eerder gevormde alloantistoffen tegen erytrocytenantigenen (eerdere transfusie, zwangerschap)
    • diagnose en behandeling: voor zover van toepassing als bij acute hemolytische reactie.
  6. posttransfusie purpura (PTP)
    • extreem zeldzaam, vooral bij vrouwen gesensitiseerd tegen plaatjesantigenen door zwangerschap of transfusie (vaak FE’s)
    • antigeen: vaak PIA1 (HPA-1a) waarvoor plus min 1% negatief is
    • afbraak van allo-trombocyten maar ook onbegrepen bystander fenomeen andere trombocyten
    • symptomen: bloedingsneiging 5-10 dagen door ernstige trombopenie na erytrocyten-/trombocytentransfusie
    • acute reactie: uren na transfusie plasmarijk produkt (FFP) met allo-antistoffen van donor (herstel na 5 dagen)
    • diagnose: allo-antistoffen vastgesteld en ontvanger negatief voor antigeen
    • behandeling:
      • acuut:
        1. IVIG (1 g/kg i.v.) geeft na 4 dagen respons
        2. hoge dosis prednison (1 mg/kg),
        3. alleen in noodgevallen trombocytentransfusie die negatief is voor het desbetreffende antigeen
      • transfusie niet zinvol maar indien nodig ook HPA-1a negatief
      • voortaan HPA-1a negatieve produkten geven
      • passief: voortaan donor uitsluiten
  7. transfusiegerelateerde graft-versus-hostziekte
    • 8-28 dagen na erytrocyten-trombocytentransfusies
    • symptomen: koorts, uitslag, pancytopenie
    • preventie: bestraling bloed bij risicopatienten
    • oorzaak: immuunrespons van in het bloedproduct voorkomende T-lymfocyten tegen ontvangerantigenen
    • behandeling: specifieke behandeling ontbreekt
    • referentie: Acute boekje, CBO-richtlijn Bloedtransfusie

13 Bestraald en B19-veilig bloed

  • bij ernstige immuundeficientie kan de kleine hoeveelheid donor T-lymfocyten die wordt meegetransfundeerd bij een bloedtransfusie een graft-versus-host-reactie veroorzaken, die vaak dodelijk verloopt
  • bestraling maakt deling door getransfundeerde T-cellen onmogelijk
  • een autologe stamceltransplantatie is een indicatie voor bestraalde bloedproducten vanaf 2 weken tevoren tot 6 maanden daarna
  • andere indicaties voor bestraalde bloedprodukten die frequent in het Flevoziekenhuis gezien worden:
    • allogene stamceltransplantatie (vanaf 2 weken tevoren tot minimaal 1 jaar erna en zolang CD4 <200 is)
    • na donor lymfocyten infusie (DLI) of infusie van cytotoxische T-lymphocyten (CTL) tot 1 jaar na transfusie
    • HLA-compatibele trombocyten
    • purine/pyrimidine antagonisten: Fludarabine, Pentostatine, Cladribine; tot een half jaar na staken van de therapie
    • anti-T-celbehandeling (ATG, anti-CD52/alemtuzumab bijv.) tot 6 maanden na behandeling
    • na CAR-T therapie (tot minstens 1 jaar na behandeling)
  • minder frequent gezien maar ook indicaties zijn:
    • aangeboren gecombineerde immuundeficiëntie (SCID)
    • transfusieprodukt van verwante donor
    • granulocytentransfusies

13.1 Parvo B19-veilig bloed

  • de indicaties voor B19-veilig bloed zijn in ieder geval gelijk aan de indicaties voor bestraald bloed
  • andere aanvullende indicaties zijn bijv.
    • zwangerschap
    • erfelijke hemolytische anemie bij negatieve antistoffen
    • SCID
  • tenzij er B19-antistoffen aantoonbaar zijn
  • tot 6 maanden na stamceltransplantatie en de 2 weken ervoor bestaat er dus een indicatie voor Parvo B19-veilige bloedproducten

14 Elektrolytstoornis

  • de volgende elektrolytstoornissen kunnen het gevolg zijn van diarree door mucositis
  • bij alle: cave QT-tijd verlenging en hartritmestoornis!

14.1 Hypokaliemie

  • symptomen, ECG-afwijkingen of K <2,5 mmol/l: start monitorbewaking
  • specifieke DD bij HIC-zorg: alkalose, hypoMg
  • suppletie i.v.
    • 20-40 mmol KCl per 500 ml in 0,9% (of 0,45% NaCl: K verhoogt toniciteit van infuus)
    • glucose verlaagt kalium: vermijd glucose-infuus
    • K <2,5: 120-160 mmol/dag
    • K 2,5-3,0 mmol/l: 80–160 mmol/dag
    • K >3,0 mmol/l: 20–80 mmol/dag
    • corrigeer altijd ook de hypomagnesiemie

14.2 Hypomagnesiemie

  • specifieke DD bij HIC-zorg: medicatie (o.a. diuretica, aminoglycosiden, amfo-B, cisplatin, PPI)
  • suppletie
    • hemodynamisch instabiel (hartritmestoornissen): 1-2 gram (4-8 mmol) in 2-15 min
    • Mg <0,4 mmol/l en ernstige symptomen: 1-2 gram (4-8 mmol) in 5-60 min
    • Mg <0,4 mmol/l zonder symptomen: 4-8 gram (16-32 mmol) in 12-24 uur
  • preparaat: Mg-sulfaat (1 g = 4 mmol)
    • zonder bewaking: toegevoegd aan 0,9% NaCl tot 5 mg/ml
    • met bewaking: bij voorkeur via CVL, onverdund als bolus (150 mg/min)
  • hoge dosering en/of snelle toediening kan flushing, vasodilatatie en hypotensie veroorzaken

14.3 Hypocalciemie

  • specifieke DD: acute en chronische nierinsufficientie, hypoMg, alkalose, laag D3
  • acidose: eerst calcium, dan bicarbonaat (stijging pH = daling Ca)
  • hyperfosfatemie: corrigeer eerst fosfaat tot <1,5 mmol/l ter voorkoming van neerslagen
  • symptomatisch of Ca <1,9 mmol/l
    • telemetrie bij QT-verlenging
    • i.v. calciumgluconaat of –glubionaat (1 ampul van 10 ml bevat 1g = 2,25 mmol Ca) in 10 min
    • overweeg continu infuus: 10-20 mmol calcium/24u in 100-500 ml 0,9% NaCl of 5% glucose
    • streefwaarde >2,0 mmol/l, controleer Ca à 4 uur
  • asymptomatisch en Ca >= 1,9 mmol/l
    • oraal calcium: 1–2 gram/dag (tussen de maaltijden door)
    • 1250 mg calciumcarbonaat = 500 mg Ca = 12,5 mmol Ca
    • geen infusie van calcium, bicarbonaat en fosfaat via dezelfde i.v.-lijn vanwege neerslagen

14.4 Hypofosfatemie

  • specifieke DD: refeeding
  • bij verminderde nierfunctie dosering halveren
  • suppleren indien <0,63 mmol/L
  • fosfaat ≥0,40 mmol/l: 0,08 – 0,24 mmol/kg in 6 uur (max. 30 mmol)
  • fosfaat <0,40 mmol/l: 0,25 – 0,50 mmol/kg in 8-12 uur (max. 80 mmol)
  • op te lossen in NaCl of glucose, niet in gebalanceerde vloeistoffen!
    • Glycerofosfaat (Glycophos®, ampul 20 ml, bevat per ml: 1 mmol P en 2 mmol Na), of
    • K-Na-Fosfaat (Addiphos®, ampul 10 ml, bevat per ml: 2 mmol P, 1,5 mmol K en 1,5 mmol Na)
  • referentie: acute boekje

15 Nier- en leverfunctiestoornis

  • bij lever- of nierfunctiestoornis alle medicatie controleren of dosisaanpassing of staken noodzakelijk is
  • voorafgaand aan bestellen van chemotherapie altijd lever- en nierfunctie controleren
  • bij pre-existent afwijkende waardes maximaal 1 dag vóór de kuur bepalen
  • de uitslagen zijn (voor stabiele patiënten zonder klachten, cave braken/diarree) max. één week geldig
  • dit is de verantwoordelijkheid van degene:
    • die de chemotherapie voorschrijft (de VSO of MS), en
    • de zaalassistent (en diens supervisor) die een patiënt opnemen voor de klinische kuur
  • leverfunctie: ASAT, ALAT, AF, gGT, en totaal bilirubine
  • nierfunctie: kreatininegehalte, eGFR
  • voor dosisaanpassingen bij chemotherapie, zie het betreffende iProva-protocol
  • bij twijfel: overleg met de ziekenhuisapotheker
  • denk bij leverproefstoornis ook aan VOD
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn Dosisaanpassing bij gestoorde nierfunctie

16 Surveillancekweken

  • synoniemen - ook wel SDD-kweken, PDD-kweken of inventarisatiekweken genoemd
  • definitie - kweken van keel, neus en rectum, en bij een productieve hoest ook van sputum
  • deze kweken zijn belang voor twee zaken:
    • om rekening te houden met dragerschap van een resistente bacteriestam bij het antibiotisch beleid bij neutropene koorts
    • om ineffectieve antibiotische profylaxe aan te passen
  • zet op maandag surveillance-kweken van keel, neus en rectum in
    • bij sputumproductie ook van sputum
    • noteer op de aanvraag dat het surveillance-kweken betreffen
  • noteer dagelijks in de status
    • de gevonden resistente stammen
    • de antibiotische profylaxe
    • het beleid bij neutropene koorts
  • geldigheid: surveillancekweken zijn in principe 6 maanden geldig
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe

17 Lab aanvragen

  • er wordt 3x/week labcontrole gedaan, in principe
    • op woensdag en vrijdag “klein lab”: bloedbeeld, kruisbloed en Na/K/kreat
    • op maandag “groot lab”, klein lab plus:
      • MCV/diff, Ca, albumine, glucose, Mg, PT/aPTT,
      • ASAT, ALAT, g-GT, AF, bilirubine, LDH
    • op indicatie vaker en/of uitgebreider
    • gebruik bij het aanvragen de labsets in SAP

18 Medicatie nalopen

  • iedere dag worden nagelopen:
    • de antiemetica
    • de antibiotica
  • een NOAC en VKA wordt overgezet op therapeutisch LMWH voor langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie

19 Preventieve antiemetica

  • volg de ESMO/ASCO guidelines, zie tabellen onder
  • bij desondanks misselijkheid: escaleer het preventief schema volgens het therapeutisch stappenplan


HDM  
dag +1 en +2  
Ondansetron 2dd 8 mg
Aprepitant 1dd 80 mg
Dexamethason 1dd 4 mg
dag +3  
Ondansetron 2dd 8 mg
Dexamethason 1dd 4 mg
dag +4 t/m +7  
Metoclopramide 10 mg zo nodig



BEAM  
dag +1 en +2  
Ondansetron 2dd 8 mg
Aprepitant 1dd 80 mg
Dexamethason 1dd 4 mg
dag 3  
Ondansetron 2dd 8 mg
dag +4 t/m +7  
Metoclopramide 10 mg zo nodig

20 Profylactische antibiotica

20.0.1 Profylaxe bij neutropenie

  • langdurige neutropenie (<0,5 x 109/l) door chemotherapie/stamceltransplantatie leidt tot een sterk verhoogde kans op infecties
  • vier vormen van profylactische antibiotica moeten dan overwogen worden
    1. gram-positieve profylaxe (tegen vooral Aureus, streptococcen)
    2. gram-negatieve profylaxe (tegen vooral Enterobacteriaceae, Pseudomonas)
    3. antigistprofylaxe
    4. aspergilloseprofyaxe


  • bij welke kuren moet welke vorm van profylaxe gegeven worden?
    • neutropenie naar verwachting langer dan een week: gram-negatief, anti-gist en bij kuren die leiden tot mucositis ook gram-positief
      • voorbeelden met mucositis: autologe stamceltransplantatie, mSMILE
      • voorbeelden zonder mucositis: 10-daags decitabinekuur, HD cytarabine
    • aspergillusprofylaxe wordt voorgeschreven bij
      • aangetoonde neutropenie langer dan 28 dagen, of
      • verwachte neutropenie langer dan een week bij eerdere doorgemaakte aspergillose


  • startmoment
    • gram-positieve profylaxe:
      • op dag 7 na de start van de chemotherapie, of
      • bij stamceltransplantatie op de dag na de stamcelreïnfusie
    • overige profylaxe: bij de start van de chemotherapie
  • stopmoment: zodra het neutrofielengetal weer boven de 0,5 x 109/L stijgt


  • profylactische antibiotica
    • kies een volgend middel of een volgende stap bij intolerantie, onoverkomelijke interacties, allergie of dragerschap van resistente organismen
    • gram-negatieve profylaxe
      • keuze 1. ciproxin 2dd 500 mg (indien geen orale intake: 2 dd 400 mg iv.)
      • keuze 2. colistine 4dd 200 mg oraal met cotrimoxazol 2dd 960 mg
      • keuze 3. colistine 4dd 200 mg oraal met ciprofloxacine
      • bij colistine-resistentie: overweeg tobramycine 3dd 120 mg p.o.
      • keuze 4. stop gram-negatieve profylaxe (bijv. bij ciproxin-, colistine-, tobramycine- en cotrimoxazol-resistentie)
      • enkel ciproxin wordt i.v. gegeven dus indien bijv. geen orale intake mogelijk is en sprake is van ciproxin-resistentie wordt geen gram-negatieve profylaxe gegeven
    • gram-positieve profylaxe
      • keuze 1. feneticilline 4dd 250 mg, indien geen orale intake: peni 4dd 1 M EH i.v., indien onverkrijgbaar: amoxicilline 3dd 500 mg
      • keuze 2. claritromycine 2dd 500 mg
      • keuze 3. clindamycine 3dd 300 mg
      • keuze 3. cefazoline 4dd 1 gram i.v.
      • keuze 4. vancomycine 2dd 1000 mg i.v.
      • cotrimoxazol maakt deze profylaxe niet overbodig (beschermt tegen pneumococcen maar niet alle streptococcen)
    • antigistprofylaxe (deze profylaxe biedt geen bescherming tegen aspergillus)
      • deze profylaxe hoeft niet gegeven te worden indien aspergillusprofylaxe gegeven wordt
      • keuze 1. fluconazol 1dd 50 mg
      • keuze 2. amfotericine B 4dd 500 mg oraal
      • keuze 3. stop antigistprofylaxe
    • aspergillusprofylaxe
      • keuze 1: posaconazol, maagsapresistente tabletten, 1dd 300 mg: regelmatige spiegelbepaling niet noodzakelijk
      • keuze 2: posaconazol suspensie 3dd 200 mg p.o: meet spiegel vanaf dag 5 op willekeurig tijdstip
      • bij geen orale intake: posaconazol 1dd 300 mg i.v. met spiegelcontrole
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe

20.0.2 Herpesprofylaxe

  • bij T-celdysfunctie moet herpesprofylaxe gegeven worden
  • keuze 1: valaciclovir 2dd 500 mg per os
  • keuze 2: bij onmogelijkheid tot orale inname aciclovir 3dd 250 mg i.v.
  • keuze 3: bij allergie tegen valaciclovir: famciclovir 2dd 500 mg
  • indicaties herpesprofylaxe:
    • tijdens eerdere cytostatische behandeling doorgemaakte herpes simplex infectie
    • t/m dag 365 na autologe stamceltransplantatie (start dag 1 na stamceltransplantatie)
    • indien vermeld in relevant iProva-protocol
    • na behandeling met purine analoga (fludarabine, cladribine en pentostatine) en na anti-T-celbehandeling (ATG, alemtuzumab) gedurende half jaar (en CD4 >200)
    • tijdens behandeling met proteasoomremmers zoals bortezomib
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe

21 Isolatie

  • patiënten met langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie liggen in omgekeerde isolatie: door hygiënische maatregelen worden zij beschermd tegen infecties van buitenaf, van belang zijn hierbij:
    • strikte handhygiene
    • geen gebruik van eigen stethoscoop
    • geen ziekenbezoek door zieken (koortslip, verkouden, steenpuist, keelpijn, diarree, etc.)
    • bij verkoudheid of keelpijn bij zorgverlener het dragen van een mondmasker
    • geen planten of bloemen op de kamer
    • geen verbouwing in de nabijheid
    • specifieke voeding: “voeding bij verlaagde afweer”
  • patiënten mogen de kamer verlaten maar dienen kleine drukke ruimten te vermijden (volle lift, recreatieruimte, etc.)
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe

22 Ambulant traject

  • onder voorwaarden is het traject "ambulante langdurige neutropenie" mogelijk, zie de medische checklist die de arts moet invullen (link) en de checklist "inclusie ambulante SCT traject" die de verpleegkundige naloopt
  • voor de checklist voor de dokter is ook een smartphrase "mca"<F4>
  • het verschilt per kuur of patiënten in aanmerking komen: dit mag o.a. na autologe stamceltransplantatie en een 10-daagse decitabinekuur
  • aanvullende criteria zijn o.a. binnen een uur in het FZ kunnen zijn, geen infuus nodig hebben, 24 uur per dag mantelzorg gewaarborgd hebben, een goede intake, geen koorts, misselijkheid, mucositis of diarree hebben, et cetera
  • op maandag, woensdag en vrijdag wordt de patient dan gezien op de afdeling gezien door verpleegkundige, zaalarts en hematoloog, zie hier voor de tijdplanning
  • het beleid is hetzelfde als op de afdeling
  • tussendoor mag de patient naar huis met dezelfde leefregels als op de afdeling
  • houdt goed overzicht over deze patiënten die maar kort op de afdeling zijn!
  • er is altijd plek op de afdeling om weer op te nemen bij problemen

23 Verbouwingen

  • verbouwen / bouwwerkzaamheden / klussen op de afdeling geeft een sterk verhoogde kans op aspergillose
  • de ruimte waar voor aspergillose vatbare patiënten worden verpleegd dient afgeschermd te worden
  • de patiënt dient buiten het verbouwingsgebied te blijven
  • neem contact op met de supervisor of het verpleegkundig hoofd indien je kluswerkzaamheden ziet
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe

24 Specifieke zeldzame complicaties

24.1 Bloeding

De trombocyten boven de 50 houden, verder hetzelfde beleid als zonder langdurige neutropenie.

24.2 Engraftmentsyndroom (PERDS)

  • synoniem: PERDS, peri-engraftment respiratory distress syndrome
  • incidentie: 3-5%
  • meestal dag +9-16 na AuSCT, sommigen geven aan binnen 5 dagen na herstel neutrofielengetal
  • kliniek: koorts, hypoxie en maculopapuleuze rash (lijkend op GvHD) zonder bewijs van infectie
    • tevens mogelijk: longdensiteiten, diarree, overvulling/aankomen, hypoalbuminemie
    • ongeveer een derde heeft ook DAH
  • pathofysiologie: onbegrepen toegenomen capillaire permeabiliteit na engraftment
  • diagnostiek: BAL (om DAH uit te sluiten) toont vaak neutrofilie
  • prognose: na uitsluiten infectie glucocorticoiden, dan vaak koortsvrij met 1-2 dagen, zie "pulmonale problemen"
  • mortaliteit: ongeveer 26%

24.3 Diffuse alveolaire bloeding (DAH)

  • kliniek: dyspnoe tijdens eerste 2 weken na AuSCT, soms snel progressief, soms hemoptoe
  • incidentie: 2%
  • associatie met andere longbeelden (bijv. infectie of engraftmentsyndroom)
  • pathofysiologie: na AuSCT niet goed begrepen, lijkt niet ten gevolge van bloedingsneiging
  • risicofactoren: pretransplantie radiotherapie thorax, nierfunctiestoornis, conditionering middels busulfan/fludarabine of melphalan/fludarabine
  • aanvullend onderzoek:
    • uitsluiten infectie
    • X-thorax: één of meerdere vlekkige ground glass gebieden of consolidaties, vaak initieel centraal en in midden/onder-kwab, afwijkingen gaan 1-2 dagen vooraf aan klachten
    • BAL: progressief bloederig of >20% ijzer-bevattende macrofagen
    • streef-trombocytengetal 50 en evt. andere stollingsafwijkingen corrigeren
  • beleid: glucocorticoiden mogelijk nuttig (in een studie overleving 33% in plaats van 9%), bijv. 1dd 0,5 tot 1 gram methylprednisolon, waarna afbouwen in 2 weken, zie "pulmonale problemen"
  • mortaliteit: hoog, zeker bij noodzaak tot beademing

24.4 IPS

  • naam: IPS, idiopathische pneumoniesyndroom
  • kliniek van pneumonie met uitgebreide alveolaire schade zonder infectie
  • incidentie: 1-5% na AuSCT
  • mediaan na ongeveer 60 dagen (range: 7-336 dagen)
  • prognose: beter dan na AlloSCT
  • beleid: niet duidelijk, vaak worden steroiden gegeven, zie "pulmonale problemen"

24.5 VOD

  • veno-occlusieve ziekte (veno-occlusive disease), ook wel SOS (sinusoïdal obstruction syndrome)
  • ontstaat binnen maand na transplantatie door schade t.g.v. de conditionering aan de sinusoïdale endotheelcellen van de lever en later ook aan de hepatocyten, leidend tot obstructie van de leversinus en later ook van de hepatische venulen
  • risicofactoren - pre-existente leverschade is de belangrijkste risicofactor naast conditionering middels busulfan en BCNU, ook cyclofosfamide en hoge dosis TBI verhogen het risico
  • klinische verschijnselen
    • ontwikkeling in enkele dagen
    • onverklaarde gewichtstoename t.g.v. water- en zoutretentie
    • leverenzymstijging en hyperbilirubinemie
    • pijnlijke leverstreek en soms ook ascites
    • vaak ook refractaire (niet op trombocytentransfusie reagerende) trombocytopenie
    • nierinsufficiëntie
    • soms: multi-orgaanfalen, hepatische encefalopathie
  • 2 sets klinische criteria beschikbaar
    • Seattle criteria, waarbij >1 van de volgende criteria aanwezig moet zijn:
      • <20 dagen na stamceltransplantatie
      • hyperbilirubinemie > 34 μmol/L
      • hepatomegalie of pijn rechter bovenbuik
      • gewichtstoename >2% t.o.v. uitgangsgewicht
    • Baltimore criteria
      • binnen 21 dagen na SCT hyperbilirubinemie >34 μmol/L
      • plus >1 van de volgende criteria:
        • pijnlijke hepatomegalie
        • ascites
        • gewichtstoename > 5% tov uitgangsgewicht
  • aanvullende diagnostiek:
    • echografie van de lever is zelden behulpzaam
      • omkering van de portale flow is een laat verschijnsel
      • verhoogde porto-hepatische veneuze gradiënt: hoge specificiteit, sensitiviteit slechts 52%
    • leverbiopt geassocieerd met hoge kans bloedingen, middels transjugulaire procedure lager
  • differentiaal diagnose: cholangitis, virale/fungale hepatitis en medicamenteuze hepatotoxiciteit, na allo: GVHD van de lever
  • classificatie
    • mild: laboratoriumafwijkingen, milde symptomatologie, geen therapeutische interventie nodig (dus geen diuretica, water en zout beperking, geen pijnstilling), mortaliteit: op dag 100 9%.
    • matig: uitgesproken symptomatologie, therapeutische interventie, geen multiorgaan falen, mortaliteit 23% op dag 100
    • ernstig: multiorgaan falen gedefinieerd als renale, pulmonale en/of centraal zenuwstelsel-dysfunctie, mortaliteit zeer hoog: 98% op dag 100
  • behandeling
    • gezien lage incidentie profylaxe niet aangeraden
    • matige VOD
      • beperken van de intake van water en zout
      • eventueel ontwateren m.b.v spironolacton oraal en/of furosemide i.v. op geleide van mate van overvulling
      • handhaven van hematocriet >30%
    • ernstige VOD: defibrotide mogelijk effectief, kan overwogen worden
    • toedieningsprotocol defibrotide:
      • startdosis 10 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses, 2 uur per dosis
      • dosis na 1 dag ophogen tot 25 mg/kg/dag
      • behandelingsduur: in principe 14-21 dagen, tenzij bijwerkingen optreden
      • trombocyten minimaal boven 20 houden
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn VOD

24.6 DIS

24.7 Hemorrhagische cystitis

  • kan optreden na HD cyclofosfamide en ifosfamide door toxische metaboliet acroleine in de blaas
  • met de huidige protocollen (met o.a. hyperhydratie en profylaxe met uromitexan) wordt deze complicatie bijna niet meer gezien
  • symptomen: pijnlijke mictie, bloederige urine, koliekpijnen, urineretentie als stolsels obstructie geven
  • onderzoek:
    • urinesediment en kweek: cito gram, banale kweek, virale kweken (HSV, CMV), na allogene SCT: PCR adenovirus en BK virus (urine en perifeer bloed)
    • op indicatie naar andere verwekkers zoeken
    • volledig bloedbeeld en stollingsstatus (APTT, PTT, fibrinogeen)
    • nierfunctie en electrolyten
    • echo nieren/blaas
    • i.c.c. uroloog voor eventuele cystoscopie en inbrengen spoelcatheter (m.n. bij stolsels)
  • beleid:
    • cyklokapron is gecontraindiceerd
    • sluit infecties en ernstige stollingsstoornissen uit (en evt. tumorinfiltratie blaas)
    • houd trombocytengetal >30
    • bij niet-ernstige hemorrhagische cystitis: hyperhydratie waarbij gestreefd moet worden naar een urineproduktie van 100 ml/uur
    • bij ernstige hemorrhagische cystitis: inbrengen van spoelcatheter door de uroloog, blaasspoelen, en overleg met uroloog over andere behandelopties
  • referentie: AMC/AUMC-richtlijn hemorrhagische cystitis

24.8 Neurologische problemen

24.9 Cardiale problemen

  • een aantal cardiale aandoeningen komt vaker voor na AuSCT
  • hartfalen
    • risicofactoren: hypertensie en diabetes
    • acute daling LVEF (<1 maand)
      • bij >10% stijging pro-BNP en troponine bij 30% van de patienten
      • bij deel klinisch manifest
      • ook bij pre-existent normale LVEF (Chung, Heart, 2008)
      • vaak reversibel
      • wordt ook gezien na mobilisatie middels cyclofosfamide (Zver, Int J Hematol, 2008)
    • semi-acuut hartfalen (<30 maanden na AuSCT)
      • beschreven bij 8% van de patienten (Gul, Leukemia & Lymphoma, 2015)
      • vaak goed behandelbaar
      • klein deel kreeg tevoren cyclofosfamide of anthracyclinen
    • chronisch hartfalen
      • belangrijkste risicofactor: expositie aan anthracyclinen
      • 5% met 5 jaar en 10% met 15 jaar (Armenian, Blood, 2011)
  • atriumfibrilleren
  • zie referenties

24.10 Hemofagocytose

  • HLH is zeer zeldzaam maar wel beschreven na autologe stamceltransplantatie (Fukono, IJH, 2001)
  • kenmerken HLH: cytopenie, koorts, splenomegalie, hemofagocytose, verhoogd ferritine, leverproefstoornis, hypertriglyceridemie
  • voor situatie na SCT specifieke diagnostische criteria beschreven (Takagi, BJH, 2009)
  • vereist 1 major criteria en 4 minor criteria
    • major
      1. graft failure (of "vertraagde" engraftment, of secundaire graft failure)
      2. histopathologische aanwijzingen voor hemofagocytose
    • minor: hoge koorts, hepatosplenomegalie, verhoogd ferritine en verhoogd LDH
  • criteria echter vnl. gebaseerd op patienten na allogene stamceltransplantatie
  • kliniek vaak foudrayant en prognose matig (Ishii, Int J Hematol, 2007)
  • specifiek na AuSCT succesvolle behandeling middels IVIg beschreven (Ostronoff, BMT, 2006)
  • zie voor meer details de richtlijn HLH
  • referenties

25 Ontslag

  • ontslagmedicatie - de ontslagmedicatie wordt de dag voor het ontslag door de zaalarts met de supervisor besproken en op schrift gezet voor patiënt
  • ontslaggesprek - binnen 24 uur voor ontslag vindt er een ontslaggesprek plaats door zaalarts, verpleegkundige, patiënt en mantelzorger
  • dit gesprek kan voor korte ongecompliceerd verlopen kuren tijdens de visite plaats vinden
  • verpleegkundige checklist - ga na of ook de verpleegkundige checklist rond is voor ontslag
  • zorg voor:
    • poli-afspraak
    • inplannen volgende kuur
    • recepten
    • labformulier
  • bij ontslag in weekend: recepten, vervolgafspraken en laboratoriumformulieren tevoren klaar maken en al meegeven aan de patiënt; let op! bij een onverwacht ontslag in het weekend: op maandag controle poliafspraak, brief en formulieren
  • ontslagbrief - noteer voor het kwaliteitsprogramma de volgende zaken in de ontslagbrief:
    • time-to-engraftment, gedefinieerd als het moment dat de neutrofielen >0,5 x 109/L zijn, noteer de datum en het dagnummer ten opzichte van de transplantatie
    • noteer of de centrale lijn geinfecteerd is geraakt en of er sprake was van
      • positieve bloedkweek
      • positieve lijnkweek
      • positieve tipkweek
      • of de lijn verwijderd is

26 SCT op de poli

  • zosterprofylaxe - tot dag +365 na autologe stamceltransplantatie wordt zosterprofylaxe toegepast, zie herpesprofylaxe
  • noteer transplantatie-gerelateerde morbiditeit - na passeren grens 30 dagen, 100 dagen en 1 jaar wordt een brief geschreven met daarin onder een specifiek kopje in een opsomming vermeld wat de transplantatie-gerelateerde morbiditeit geweest is
  • long term follow-up
    • patiënten worden vervolgd volgens de BETER-richtlijn
    • ook >28 dagen na AuSCT is er sprake van een verhoogde kans op complicaties hoewel causaal effect AuSCT wordt betwist, mogelijk effect expositie aan alkylator?
    • complicaties die vaker gezien worden dan bij controles
      • tot 10 jaar na transplantatie t-MDS/AML
      • tot >20 jaar na transplantatie solide maligniteiten
      • minder frequent
        • pulmonale complicaties
        • cardiale complicaties
        • nierfunctiestoornis
        • infecties
      • in landen waarbij dit toegepast wordt als conditionering de complicaties van evt. radiotherapie
  • vaccinaties - na autologe transplantatie vinden geen aanvullende vaccinaties plaats
  • palliatieve zorg - bij een recidief na hoge dosis therapie kan een verwijzing naar het palliatief team overwogen worden
  • referentie: Burns, Biol Blood Marrow Transplant, 2009

27 Referenties

[1] - echter meerdere alternatieve definities, zoals:

  • ANC <1,0 x 109/L en TR <50 op dag 28
  • ANC <1,0 x 109/L na 3 maanden en TR <100 op dag 28 na 6 maanden

[2] dosering steroiden geen eensluidende adviezen over in literatuur

28 Spiekbriefje

Dagelijkse visite Ontslag
   
vraag of kijk bij visite altijd naar: noteer in ontslagbrief:
   misselijkheid    time-to-engraftment
   pijn    evt. infectie CVL
   mucositis controleer:
   intake    verpleegkundige checklist ontslag rond?
   pulmonale klachten  
   koorts  
   de centrale lijn Complicaties
   verbouwing / klussen op afdeling  
controleer o.a. lab op:    bloeding
   indicatie transfusie    hematurie / hemorragische cystitis
   elektrolytstoornis    neurologische problemen
   nierfunctiestoornis    cardiale problemen
   leverproblemen (incl. VOD)    hemofagocytose
   graft failure    DIS
   resistentie bij inventarisatiekweken  
vraag ook aan:  
   volgende labco / kruisbloed (met labset) Poliklinische controle, onderwerpen:
   voor maandag nieuwe inventarisatiekweken  
controleer medicatie, en specifiek:    zosterprofylaxe
   profylactische antibiotica    noteer TRM op dag +30, dag +100 en dag +365
   profylactische antiemetica    long term follow-up
noteer in status altijd:    vaccinaties
   dagnummer    palliatieve zorg
   medicamenteus beleid bij koorts  
overweeg:  
   bij >72 uur koorts: schimmelinfectie  
   traject ambulante langdurige neutropenie  

Author: Koen de Heer

Created: 2022-07-25 ma 18:40