Langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie

Inhoudsopgave

1 Algemeen

  • langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie is een vorm van immuundeficientie die ontstaat na hoog-intensieve chemotherapie, bijv. bij de behandeling van acute leukemie / MDS of na stamceltransplantatie
  • als dit gepaard gaat met ernstige mucositis kan dit leiden tot een snel verlopende sepsis, vooral de "overwhelming bacterial sepsis" is berucht, of opportunistische infecties
  • een klinische verslechtering van deze patienten is een medische urgentie
  • bij een achteruitgang in EWS of bij een SEH-presentatie dienen patienten daarom meteen beoordeeld te worden en overlegd met de achterwacht
  • voor achtergrondinformatie over autologe stamceltransplantatie, zie de volgende presentatie

1.1 Systematiek visite

  • bij of na een klinische kuur: neem het kuurprotocol op iProva altijd volledig door
  • doe de visite en statusvoering systematisch volgens "het spiekbriefje"
    • alle punten hierin zijn links naar onderwerpen in dit document met een beknopte puntsgewijze uitleg
    • gebruik bij de statusvoering tekstblok <hicstatus F4>
    • print geen documenten uit om verouderde documenten te voorkomen
  • tijdsplanning
    • visite ambulante patiënten
      • 10.30: patiënten komen op de verpleegafdeling voor afname bloedbeeld.
      • 11.00: viste door arts-assistent.
      • Hierna: patiënt wacht elders (niet op de kuurkamer!).
      • 12.20: patiënten komen terug voor arts-assistent: bespreken uitkomst labuitslagen en supervisie
      • als supervisie niet voor 12.20 lukt, dan moet de arts-assistent tussendoor bellen met de supervisor voor supervisie!
    • bestelling transfusies: voor 13.00
  • vermeld iedere dag het *dagnummer* in de status, dag één is:
    • bij transplantatie: de dag na de stamcelinfusie
    • na chemotherapie zonder transplantatie: de eerste dag van de chemotherapie
  • een hematologische klinische kuur mag pas gestart worden na: – volledige anamnese en lichamelijk onderzoek, – overleg met de supervisor, en – evt. benodigd laboratoriumonderzoek bekend is.

1.2 Tijdens de dienst

  • DIT GELDT PAS VANAF SEPTEMBER 2019!
  • let op: dit geldt voor patienten met een langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie maar niet alleen voor hen!
  • bij complexe hematologische problemen wordt door de arts-assistent direct overlegd met de dienstdoend hematoloog
  • dit gebeurt in ieder geval:
    • bij een SEH-presentatie vanwege:
      • een nieuwe leukemie
      • patienten die behandeld worden door een hematoloog
      • symptomatische hemolyse
      • symptomatische trombopenie
      • (verdenking) TTP
      • sikkelcelziekte/crise
      • op verzoek van de internist
    • wanneer een zorgverlener van buiten het ziekenhuis contact zoekt vanwege een hematologisch probleem
  • is een patient hematologisch gezien niet complex dan wordt deze aan de d.d. internist overgedragen
  • patienten met maligne en benigne hematologische aandoeningen (behalve ijzergebrek) worden opgenomen op de verpleegafdeling Hematologie/Oncolgoie
  • weekendvisite
    • de arts-assistent loopt visite met de algemeen internist/oncoloog
    • de hematoloog loopt visite bij geselecteerde hematologische patienten
      • selectie wordt door de zaalsupervisor bepaald, te denken valt aan:
        • hematologische patient op de IC
        • langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie
        • tumorlysis
        • TTP
        • complicatie van een hematologische behandeling
        • infectie bij specifiek hematologische immuundeficientie
        • CHEST
      • dit wordt aangegeven in weekendoverdracht met VISITE DOOR HEMATOLOOG
      • patient wordt toegevoegd aan Overdracht Hemalogie op gedeelde schijf
      • hematoloog en d.d. assistent hebben na de visite een overdrachtsmoment
      • bij problemen op zaal tijdens de dienst worden deze patienten ook direct met de dienstdoend hematoloog overlegd
  • in huis bellen - mocht de supervisor in huis gebeld moeten worden voor een hematologisch patient, vanwege bijv. een acute verslechtering of reanimatie, dan
    • komt de d.d. hematoloog in huis
    • is deze niet in de nabijheid van het ziekenhuis, dan komt de d.d. internist in huis die met telefonische ondersteuning door de d.d. hematoloog
    • de d.d. hematoloog kondigt dit persoonlijk aan bij de d.d. internist

`

1.3 SEH-presentatie

  • een langdurig neutropene patient op de SEH leidt tot triage als hoogste urgentie
  • de patient neemt geen plaats in de wachtkamer maar wordt meteen gezien
    • indien dit bij uitzondering niet mogelijk is, wordt alleen als de arts-assistent de patient meteen kan beoordelen de patient direct opgenomen en op zijn kamer op de verpleegafdeling meteen beoordeeld, nadat in overleg met de supervisor het relevante onderzoek via de SEH is ingezet

2 Indicaties AuSCT

  • Consolidatie-behandelingen bij AML.
  • Chemo-sensitief recidief agressief NHL.
  • Mantelcellymfoom.
  • Consolidatiebehandeling bij recidief Hodgkinlymfoom.
  • Multipel myeloom.
  • Geselecteerde prognostisch ongunstige gevallen van het Burkittlymfoom.

3 Visite

3.1 Misselijkheid

  • Therapeutisch stappenplan bij misselijkheid na hoge dosis chemotherapie:
    1. Metoclopramide 3dd 10 mg, evt. op te hogen tot 20 mg per gift. Indien stress mogelijke rol speelt: combineren met lorazepam 4dd 1 mg z.n.
    2. Ondansetron 2dd 8 mg, evt. op te hogen tot 3dd.
    3. Lorazepam 4dd 1 mg.
    4. Dexamethasone 1dd 4 mg, evt. op te hogen tot 2dd.
    5. Metoclopramide kan in overleg met patiënt opgehoogd worden tot een continu infuus van 120 en evt. 160 mg / 24 uur.

3.2 Pijn

  • We volgen een aangepaste vorm van de WHO-ladder voor pijnstilling
  • Stap 1. paracetamol 4dd 1000 mg, indien oraal niet mogelijk 4dd 1000 mg i.v.
  • Stap 2. fentanylpleister 12 met doorbraakmedicatie, zie verder.
  • Stap 3. MS Contin (of oxycontin) langwerkend 2dd 10 mg in combinatie met doorbraakmedicatie.
  • Stap 4. morfinepomp i.v.
  • Doorbraakpijn
    • keuze 1. kortwerkend morfine of oxycontin, 10-15% dagdosis (effect na 20-30 min, maximaal na 60 minuten, houdt ca. 4 uur aan)
    • keuze 2. fentanylneusspray 50 ug (effect na 10 min, maximaal na 30 minuten)
    • keuze 3. morfine s.c. 5 mg (effect na 15 min, maximaal na 45 minuten)
    • keuze 4. bolus morfine i.v. 2,5 mg in 5 minuten (effect na paar min, maximaal na 20)
  • NSAIDs niet toepassen gezien
    • trombopenie, en
    • kans op nierfunctiestoornis
  • Morfinomimetica
    • bij pijnstilling vanwege buikpijn, cave vicieuze cirkel van coprostase gevolgd door dosisverhoging morfinomimeticum!
    • combineer daarom altijd met laxans, bijvoorbeeld Movicolon, starten 1dd
    • doel dagelijks soepele ontlasting (tenzij geen orale intake)
    • kans op obstipatie groter bij orale toediening morfinomimeticum
    • bij veel zweten fentanylpleister echter onwerkzaam
  • Morfinepomp
    • bij behoefte aan snelle instelling op een juiste dosering morfinepomp, of
    • bij onmogelijkheid orale / transdermale toepassing
  • Ophogen dosis
    • bij onvoldoende pijnstiling 25% verhogen
    • bij ondragelijke pijn dosering 50% verhogen
  • Bij refractaire pijn, denk ook altijd aan:
    • optie van rotatie / andere toedieningsweg
    • rol van angst: benzodiazepam
    • rol van depressie: anti-depressivum
    • rol van slapeloosheid: slaapmedicatie
    • zenuwcompressie
    • verhoogde hersendruk als mogelijke oorzaak van de pijn
    • radiotherapie en zenuwblokkade als mogelijke oplossing
    • dexamethason bij leverkapselrek of botpijn
    • neuropathische pijn: overweeg amtriptyline
    • spinale toediening, chordotomie

3.3 Mucositis

  • definitie - pijn in de mond, slokdarm en/of buik en/of diarree door slijmvliesbeschadiging door chemotherapie
  • na hoge dosis chemotherapie zoals bij autologe stamceltransplantatie kan een ernstige mucositis optreden, klachten zijn meestal maximaal rond dag 10
  • belangrijk is adequate pijnstilling, zie 3.2.
  • orale mucositis
    • belangrijkste preventie/therapie is goede mondverzorging door de verpleegkundige
    • denk aan DD herpes en orale candidiasis
      • bij orale afwijkingen die kunnen passen bij herpes:
        • er bestaat nagenoeg geen resistentie tegen aciclovir
        • reeds therapie met aciclovir-variant: neem een PCR op HSV af
        • bij geen therapie met aciclovir: neem een PCR af en overweeg behandeling met 2dd 1000 mg valaciclovir tot uitslag PCR negatief blijkt
        • bij bewezen herpesinfectie: gedurende 10 dagen 2dd 1000 mg valaciclovir, daarna verder met profylactische dosis
      • bij orale afwijkingen die kunnen passen bij een orale mycose:
        • neem een kweek op gisten/schimmels af of kijk naar de recente surveillance-kweek
        • resistentie tegen het evt. gebruikte antimycoticum?
        • er bestaat nagenoeg geen amfotericine-resistentie bij Candida spp.
        • overweeg therapie tot kweken bekend zijn
        • start fluconazol 1dd 50 mg of amfotericine B oraal 4dd 500 mg,
        • bij FLZ-resistente symptomatische orale candidiasis: behandeling op geleide van resistentie
        • bij FLZ-resistente asymptomatische orale candidiasis: geen therapie, voorkom het uitselecteren van zeer resistentie stammen
  • oesofageale mucosits: kijk of er aanwijzingen zijn voor een orale mycose of herpes zoals bij “Pijn in de mond”, beleid als daar beschreven
  • abdominale mucositis
    • dek ook anaeroben bij koorts gezien de kans op translokatie van anaerobe darmflora: metronidazol (of tweede keus clindamycine) tenzij al Augmentin of meropenem gegeven wordt
    • diarree: start loperamide tot 6dd 2 mg.
    • kweek 1x/week, inclusief Clostridium.

3.4 Koorts

  • definitie - tweemaal T >38,0 of eenmalig >38,5 of koude rillingen.
  • bij nieuwe koorts:
    • onderzoek:
      • focusonderzoek middels A, LO, X-thorax en urine-sediment
      • geen urinesediment bij neutropenie!
      • controleer lange lijn op tekenen van infectie
      • 2 setjes kweken uit de lange lijn en perifeer voor start antibiotica
      • ook urinekweek en andere kweken indien relevant (huidlesies, etc.)
      • herhaal bloedkweken a 48 uur zolang de koorts persisteert
    • antibiotica
      • start antibiotica o.b.v. surveillancekweken (zoals genoteerd in status)
      • bij dentale problemen of mucositis: anaerobe dekking toevoegen
      • indien de kweken 48 uur negatief zijn worden de antibiotica weer gestaakt
    • indien ziek, hypotensie of orgaanfalen: verwijder lijn, ook bij nog geen positieve bloedbeeld
  • bij persisterende koorts (ook schommelend)
    • bij 72 uur koorts zonder zonder reactie op breedspectrum antibiotica: HR-CT om aspergillose uit te sluiten
    • denk aan DD: drug fever en paraneoplastisch bij maligniteit
  • na verdwijnen van de koorts:
    • stop therapeutische antibiotica tenzij er een focus voor de koorts is gevonden
      • ernstige mucositis geldt hierbij als een focus
    • hervat profylactische antibiotica
  • bij een levensbedreigende infectie: Neupogen 5 ug/kg 3x/week

3.4.1 Antibiotica bij koorts

  • 1e keus: ceftazidim
  • 2e keus: meropenem
  • 3e keus: in overleg met microbioloog

3.4.2 Positieve bloedkweek

  • CNS:
    • 1 positief flesje geldt als contaminatie
    • 2 positieve flesjes gelden als infectie
    • antibiotica als CVL verwijderd wordt: 2 dagen nabehandelen met vanco.
    • antibiotica als CVL niet verwijderd wordt: vanco tot einde neutropenie en minstens 7 dagen.
  • andere verwekker dan CNS:
    • Staphylocoous aureus: flucloxacilline 4dd 1000 mg tenminste 14 dagen (cave metastatische abcessen)
    • gram-negatieven: op geleide van gevoeligheid 10-14 dagen gericht behandelen
  • bij persisterend positieve bloedkweken onder adequate antibiotica, cave geïnfecteerde trombus.

3.5 CVL

  • Controleer lijn dagelijks op tekenen van evidente poortinfectie.
  • Verwijderen CVL:
    • indicaties:
      • ziek, hypotensie of orgaanfalen (ook bij [nog] geen positieve bloedkweek)
      • evidente poortinfectie
      • positieve bloedkweek met verwekker anders dan CNS
      • trombose CVL, zie hieronder
    • Kweken: bij koorts/infectie altijd tip kweken.
    • Bij trombocyten <10 of natte purpura: eerst een trombocytentransfusie, plasmatische stolling corrigeren en goed afdrukken.
    • Na verwijderen van de CVL antibiotica via perifeer infuus geven.

3.5.1 Trombose CVL

  • incidentie: in recentere studies 14-18% asymptomatisch en 5% symptomatisch
  • complicaties: lijninfectie (cave geinfecteerde trombose) lijnocclusie, risico longembolieën waarschijnlijk gelijk aan diep veneuze trombose van de benen, post-trombotisch syndroom
  • diagnostiek: echo Duplex, sluit in trombose v.subclavia niet uit: CT-contrast
  • risicofactoren: positieve anamnese voor veneuze trombose, bekende procoagulante mutaties, aantal lumina van de katheter
  • preventie: geen
  • behandeling:
    • behandelen met antistolling zoals gewone trombose met duidelijke luxerende factor
    • geen richtgevend onderzoek naar beleid rond verwijderen van de lijn
      • pas doen als er:
        • >72 uur antistolling is ingesteld (tenzij klein stolsel en geen risicofactoren embolie)
        • geen noodzaak meer is de lijn te handhaven (voor TPV, etc)
      • redenen om lijn wel te verwijderen ondanks bijv. noodzaak tot TPV
        • problemen bij handhaven hogere streefwaarde trombocytengetal
        • lijninfectie
    • nabehandeling van 3 maanden met antistolling na verwijderen lijkt voldoende
    • bij slechts klein stolsel en de afwezigheid van andere risicofactoren: 6 weken antistolling
  • referenties
    • P. Boraks, J. Seale et al. Prevention of central venous catheter associated thrombosis using minidose warfarin in patients with haemotological malignancies. Brit J of Haem 101:483-486, 1998.
    • M.M. Bern, J.J. Lokich et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters. A randomized prospective trial. Ann of Int Med 112:423-428, 1990.
    • M. De Cicco, Matovic M. et al. Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long-term silastic catheter. A prospective study. Thrombosis Research 86:101-113, 1997.
    • J.L. Baskin, C.H. Pui et al. Management of occlusion and thrombosis associated with longterm indwelling central catheters. Lancet 374 (9684, 2009.)
    • A.Y.Y. Lee and P.W. Kamphuisen. Epidemiology and prevention of catheter-related thrombosis in patients with cancer. J Thromb Haemostas 10: 1491-1499, 2012.
    • Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J. Thromb Haemostas 9: 316-324; 2011.
    • https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12071
    • http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2014/1/306.long

3.5.2 Geinfecteerde trombose

  • Bij trombose en persisterend positieve BK: cave geinfecteerde trombus.
  • Behandeling:
    • antistolling zoals gebruikelijk bij trombose zonder infectie
    • daarbij: 6 weken antibiotica

3.6 Pulmonale klachten

3.6.1 Risicofactoren

  • DLCOc <50%
  • leeftijd >65
  • FEV1 <80%

3.6.2 DD

  • bacterieel meestal aeroob gram-positief (Aureus, streptococ) of gram-negatief
  • vroege pulmonale klachten (= tot dag +28)
    • 50% infectieus
      • bacterieel
      • schimmel: minder waarschijnlijk
        • Aspergillus (m.n. bij eerdere behandeling met steroiden; of nodulaire afwijkingen CT, zeker bij halo)
        • T.gondii
      • viraal: zeer zeldzaam
        • HSV
        • bij AuSCT/neutropenie eigenlijk nooit CMV-pneumonitis
    • 50% niet infectieus
      • aspiratie (bij opiaten / mucositis)
      • cardiaal longoedeem (incidentie 5%, fataal 1%)
        • risicofactoren: HD cyclo, anthracyclinen in voorgeschiedenis, TBI, anemie, infectie
        • cave pleuropericarditis, bv. na eerdere RT, met tamponade
      • engraftment syndroom
      • diffuse alveolaire bloeding
      • medicamenteus
      • TRALI
  • laat (= na dag +28)
    • infectieus
      • bacterieel
      • mycobacterieel
      • PJP
      • zeldzaam: schimmel en viraal (CMV, HSV, VZV, influenza; adeno en RSV zeldzaam)
    • niet-infectieus
      • restrictieve longfunctiestoornis: meestal door conditionering, vooral carmustine, vaak asymptomatisch
      • medicamenteus of radiatiepneumonitis
        • zie pulmotox
        • bijv. conditionering (carmustine), inductiechemotherapie
        • kan ook koorts en hoest geven
        • vlekkige of diffuus reticulair of ground glass densiteit
      • recidief maligniteit
      • secundaire maligniteit
      • zeer zeldzaam: bronchiolitis obliterans
      • "idiopathic pneumonia syndrome" (diangose per exclusionem)

3.6.3 Aanvullend onderzoek

  • anamnese infectie: profylaxe infecties, aanvullende immuunsuppressie, pretransplantatie serologie (HIV, VZV, HSV, EBV, CMV, toxo) en expositie (tuberculose)
  • algemeen lab (zoals op SEH) plus proBNP
  • bloedkweken
  • ECG: pericarditis
  • X-thorax
    • diffuus: aspiratie, hartfalen/overvulling, engraftment syndrome, DAH, diffuse alveolaire schade
    • focaal / nodulair: bacterieel, schimmel
  • op indicatie:
    • Legionella- en pneumococcensneltest bij beeld van pneumonie
    • serum-galactomannan bij bijpassende kliniek (nodulair,
    • CMV-PCR bij bijpassende kliniek
    • langzaam progressief beeld bij normale longfunctie: longfunctie en bij afwijkingen HR-CT
  • bronchoscopie
    • indicatie
      • nodulaire afwijkingen indien geen respons op breedspectrum antibiotica
      • diffuus of snel progressief longbeeld
    • diagnostiek
      • galactomannan
      • viraal blok
      • evt. tuberculose
      • banale kweek
      • cytologie, evt. immunfenotypering, PA
      • bij mogelijke diffuse alveolaire bloeding: sequentiele lavage
  • geen diagnose
    • echocardiographie
    • overweeg longbiopt (liefst per VATS)

3.6.4 Beleid

  • nodulaire afwijkingen: pro diagnosi kuur empirische antibiotica
  • bij respiratoire insufficientie: NIV of intubatie
    • kent na AuSCT hoge mortaliteit: >80%
  • na uitsluiten infectie en overvulling: systemische glucocorticoiden gezien werkzaamheid bij
    • engraftmentsyndroom
    • diffuse alveolaire bloeding
    • "idiopathisch pneumoniesyndroom"
    • medicamenteus
    • bestralingspneumonitis
  • glucocorticoiden, dosering geen eensluitende adviezen over, in principe 1 mg/kg, na respons in 1-2 wekn afbouwen

3.6.5 Specifieke beelden

  1. Engraftmentsyndroom
    • synoniem: PERDS (peri-engraftment respiratory distress syndrome)
    • incidentie 3-5%
    • meestal dag +9-16 na AuSCT, sommigen geven aan binnen 5 dagen na herstel neutrofielengetal
    • kliniek: koorts, hypoxie en maculopapuleuze rash (lijkend op GvHD)
      • tevens mogelijk: longdensiteiten, diarree, overvulling/aankomen, hypoalbuminemie, absence of infection
      • ongeveer een derde heeft ook DAH
    • pathofysiologie: onbegrepen toegenomen capillaire permeabiliteit na engraftment
    • diagnostiek: BAL om DAH uit te sluiten (vaak neutrofilie in BAL)
    • beleid:
      • uitsluiten infectie, zie boven, pro diagnosi empirische antibiotica
      • glucocorticoiden, dosering geen eensluitende adviezen over
      • dan vaak koortsvrij met 1-2 dagen
    • mortaliteit: ongeveer 26%
  2. Diffuse alveolaire bloeding
    • kliniek: dyspnoe tijdens eerste 2 weken na AuSCT, soms snel progressief
    • incidentie: 2%
    • associatie met andere longbeelden (infectie of bijv. engraftmentsyndroom)
    • pathofysiologie na AuSCT: niet goed begrepen, lijkt niet ten gevolge van bloedingsneiging
    • risicofactoren: pretransplant EBRT thorax, nierfunctiestoornis, busulfan/fludarabine or melphalan/fludarabine
    • ook mogelijk: hemoptoe
    • aanvullend onderzoek:
      • uitsluiten infectie
      • X-thorax: één of meerdere vlekkige ground glass gebieden of consolidaties, vaak initieel centraal en in midden/onder-kwab; afwijkingen gaan 1-2 dagen vooraf aan klachten
      • BAL: progressief bloederige aliquots of >20% ijzer-bevattende macrofagen
      • streef-trombocytengetal 50 en evt. andere stollingsafwijkingen corrigeren
    • beleid: glucocorticoiden mogelijk nuttig (in een studie overleving 33% in plaats van 9%), bijv. 1dd 0,5 to 1 gram methylprednisolon, waarna afbouwen in 2 weken
    • mortaliteit: hoog, zeker bij noodzaak tot beademing
  3. Idiopathische pneumoniesyndroom
    • kliniek van pneumonie met uitgebreide alveolaire schade zonder LWI
    • incidentie: 1-5% AuSCT
    • mediaan na ongeveer 60 dagen (range: 7-336 dagen)
    • prognose: beter dan na AlloSCT
    • beleid: niet duidelijk, vaak worden steroiden gegeven
    • JACIE-titels: respiratoire insufficientie / pulmonale complicaties (infectieus en non-infectieus)

4 Uitslagen controleren

4.1 Bloedbeeld en transfusie

  • Erytrocyten en trombocyten dienen boven een streefwaarde te blijven.
  • Streefwaarden worden met supervisor vastgesteld en in de status genoteerd.
  • Als richtsnoer geldt het volgende:
    • Voor trombocyten:
Standaard 10
Bloedingsneiging 10
Profylactisch LMWH 10
Ascal of therapeutische antistolling@, zie onder 30
Na ATG 30
Bij promyelocytenleukemie 30
Bloeding 50

@Hieronder wordt verstaan o.a. VKA / NOAC / therapeutisch LMWH / dubbele plaatjesaggregatieremming.

  • Voor erytrocyten:
Standaard 5,5
Geen cardiopulmonale co-morbiditeit en leeftijd <50 4,5
  • anticipatoir werken - ga bij de trombocyten anticipatoir te werk gezien de korte halfwaardetijd! Stappenplan:
    1. bereken het verlies per dag sinds de vorige bepaling
    2. bereken of deze lijn doortrekkend het trombocytengetal onder de streefwaarde zal zakken voor (of op) de dag van de volgende controle
    3. zo ja, dan dient een trombocytentransfusie gepland te worden, het liefst zo kort mogelijk voordat verwacht wordt dat het trombocytengetal onder de streefwaarde zakt
    4. bij twijfel zo nodig eerder labcontrole plannen; twijfel bijvoorbeeld bij:
      • trage daling: komt patient misschien al uit de dip?
      • snelle daling trombocyten sinds vorige bepaling
      • verdenking antistofvorming tegen trombocyten
    5. in principe geen transfusie indien de trombocytenwaarde zich meer dan 10 punten boven de streefwaarde bevindt om het aantal trombocytentransfusies te beperken gezien het relatief hoge risico op antistofvorming
  • time management - erytrocyten en trombocyten voor 13.00 bestellen
    • Erytrocytentransfusie in principe altijd voor de volgende dag afspreken: in avond- en nachturen slechts op strikte indicatie!
  • opbrengst meten - na transfusie van trombocyten opbrengst meten bij
    • TR <10 x109/L
    • HLA-getypeerde trombocytentransfusie
  • HLA-compatibele trombocyten, ook wel "aferese-trombocyten" genoemd, alleen in overleg met supervisor gegeven
  • transfusieklapper - voor meer informatie, zie de transfusieklapper

4.1.1 Transfusiereactie

  • Bij koorts en/of koude rilling na transfusie altijd steriliteitonderzoek.
  • NOG UIT TE BREIDEN

4.1.2 Bestraald bloed

  • bij ernstige immuundeficientie kan de kleine hoeveelheid donor T-lymfocyten die wordt meegetransfundeerd bij een bloedtransfusie een graft-versus-host-reactie veroorzaken, die vaak dodelijk verloopt
  • bestraling maakt deling door getransfundeerde T-cellen onmogelijk
  • een autologe stamceltransplantatie is een indicatie voor bestraalde bloedproducten gedurende 1 jaar
  • andere indicaties voor bestraalde bloedprodukten die frequent in het Flevoziekenhuis gezien worden:
    • allogene stamceltransplantatie
    • na donor lymfocyten infusie (DLI) of infusie van cytotoxische T-lymphocyten (CTL) tot 1 jaar na transfusie
    • stamcelaferese: vanaf mobiliserende kuur tot na afname
    • HLA-compatibele trombocyten
    • purine/pyrimidine antagonisten: Fludarabine, Pentostatine, Cladribine; tot een jaar na staken van de therapie
    • anti-T-celbehandeling (ATG, anti-CD52/alemtuzumab bijv.)
  • minder frequent gezien maar ook indicaties zijn:
    • beenmergafname: vanaf 6 weken vóór afname tot na afname
    • aangeboren gecombineerde immuundeficiëntie (SCID)
    • transfusie produkt van verwante donor
    • granulocytentransfusies
  • LIJST NOG NAGAAN

4.2 Elektrolytstoornis

  • NOG AANVULLEN
  • Hypokaliemie
  • Hypomagnesiemie

4.3 Nier- en leverfunctiestoornis

  • bij lever- of nierfunctiestoornis bij alle medicatie controleren of dosisaanpassing of staken noodzakelijk is
  • voorafgaand aan bestellen van chemotherapie lever- en nierfunctie controleren
    • dit is de verantwoordelijkheid van degene:
      • die de chemotherapie voorschrijft (de VSO of MS), en
      • de zaalassistent (en diens supervisor) die een patiënt opnemen voor de klinische kuur
    • leverfunctie: ASAT, ALAT, AF, gGT, en totaal bilirubine
    • nierfunctie: kreatininegehalte, Cockroft and Gault formule
    • de uitslagen zijn (voor stabiele patiënten) maximaal één week geldig
    • bij pre-existent afwijkende waardes maximaal 1 dag vóór de kuur bepalen
  • voor dosisaanpassingen bij chemotherapie, zie het iProva-protocol
  • bij twijfel: overleg met de ziekenhuisapotheker

4.3.1 VOD

  • veno-occlusieve ziekte van de lever (VOD, veno-occlusive disease), ook wel SOS (sinusoïdal obstruction syndrome)
  • ontstaat binnen maand na transplantatie door schade t.g.v. de conditionering aan de sinusoïdale endotheelcellen van de lever en (later) ook aan de hepatocyten, leidend tot obstructie van de leversinus en later ook van de hepatische venulen
  • risicofactoren -pre-existente leverschade is de belangrijkste risicofactor naast busulfan en BCNU, maar ook cyclofosfamide en hoge dosis TBI vehogen het risico
  • klinische verschijnselen
    • ontwikkeling in enkele dagen
    • onverklaarde gewichtstoename t.g.v. water- en zoutretentie
    • leverenzymstijging en hyperbilirubinemie
    • pijnlijke leverstreek en soms ook ascites
    • vaak ook refractaire (niet op trombocytentransfusie reagerende) trombocytopenie.
    • nierinsufficiëntie
    • soms: multi-orgaanfalen, hepatische encefalopathie
  • 2 sets klinische criteria beschikbaar
    • Seattle criteria, waarbij >1 van de volgende criteria aanwezig moet zijn:
      • <20 dagen na stamceltransplantatie
      • hyperbilirubinemie > 34 μmol/L
      • hepatomegalie of pijn rechter bovenbuik
      • gewichtstoename >2% tov uitgangsgewicht
    • Baltimore criteria, waarbij er binnen 21 dagen na SCT een hyperbilirubinemie >34 μmol/L moet zijn plus >1 van de volgende criteria:
      • pijnlijke hepatomegalie
      • ascites
      • gewichtstoename > 5% tov uitgangsgewicht
  • aanvullende diagnostiek:
    • echografie van de lever is zelden behulpzaam.
      • omkering van de portale flow is een laat verschijnsel
      • een verhoogde porto-hepatische veneuze gradiënt heeft een hoge specificiteit en PPV, maar een sensitiviteit van slechts 52%.
    • een leverbiopt is geassocieerd met hoge kans op bloedingen
      • middels transjugulaire procedure lager
  • differentiaal diagnose: GVHD van de lever, cholangitis, virale/fungale hepatitis en medicamenteuze hepatotoxiciteit
  • classificatie
    • mild: laboratoriumafwijkingen, milde symptomatologie, geen therapeutische interventie nodig (dus geen diuretica, water en zout beperking, geen pijnstilling), mortaliteit: op dag 100 9%.
    • matig: uitgesproken symptomatologie, therapeutische interventie, geen multiorgaan falen, mortaliteit 23% op dag 100
    • ernstige: multiorgaan falen gedefinieerd als renale, pulmonale en/of centraal zenuw stelsel dysfunctie, mortaliteit zeer hoog: 98% op dag 100
  • behandeling
    • gezien lage incidentie profylaxe niet aangeraden.
    • niet-ernstige VOD
      • beperken van de intake van water en zout
      • eventueel ontwateren mbv spironolacton oraal en/of furosemide i.v. op geleide van mate van overvulling
    • handhaven van hematocriet >30%
    • ernstige VOD: defibrotide mogelijk effectief, kan overwogen worden
    • toedieningsprotocol defibrotide:
      • startdosis 10 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses, 2 uur per dosis
      • dosis na 1 dag ophogen tot 25 mg/kg/dag
      • behandelingsduur: in principe 14-21 dagen, tenzij bijwerkingen optreden
      • trombocyten minimaal boven 20 houden

4.4 Surveillancekweken

  • synoniemen - ook wel SDD-kweken, PDD-kweken of inventarisatiekweken genoemd
  • definitie - kweken van keel en rectum, en bij een productieve hoest ook van sputum
  • deze kweken zijn belang voor twee zaken:
    • om rekening te houden met dragerschap van resistente bacterie bij antibiotisch beleid bij neutropene koorts
    • om de effectiviteit van de profylactische antibiotica aan te kunnen passen.

4.4.1 Noteer consequenties

  • de gevonden resistente stammen,
  • de antibiotische profylaxe,
  • het beleid bij neutropene koorts.

4.4.2 Inzetten kweken

Zet op maandag surveillance-kweken van keel, neus en rectum in. Bij sputumproductie ook van sputum. Noteer op de aanvraag dat het surveillance-kweken betreffen.

4.5 Lab aanvragen

  • Er wordt 3x/week labcontrole gedaan. In principe
    • op maandag “groot lab”,
      • groot lab is klein lab plus:
        • MCV/diff, Ca, albumine, glucose, Mg, PT/aPTT,
        • ASAT, ALAT, g-GT, AF, bilirubine, LDH,
    • op woensdag en vrijdag “klein lab”.
      • Klein lab is bloedbeeld,kruisbloed en Na/K/kreat.
    • Op indicatie vaker en uitgebreider.
    • Gebruik bij het aanvragen de labsets van SAP.
  • JACIE-titel: antistofscreening, kruisbloed

5 Medicatie nalopen

  • een NOAC en VKA wordt overgezet op therapeutisch LMWH voor langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie

5.1 Preventieve antiemetica

  • volg de ESMO/ASCO guidelines, zie onder
  • desondanks misselijkheid: escaleer het preventief schema volgens het therapeutisch stappenplan
  • probeer ieder middel individueel en stop indien het niet werkt
  • bij gebruik van langer dan 5 dagen metoclopramide (of een dagdosis >30 mg)
    • let op extra-piramidale verschijnselen
    • heel soms irreversibel
HDM  
dag +1 en +2  
Ondansetron 2dd 8 mg
Aprepitant 1dd 80 mg
Dexamethason 1dd 4 mg
dag +3  
Ondansetron 2dd 8 mg
Dexamethason 1dd 4 mg
dag +4 t/m +7  
Metoclopramide 10 mg zo nodig




BEAM  
dag +1 en +2  
Ondansetron 2dd 8 mg
Aprepitant 1dd 125 mg
Dexamethason 1dd 4 mg
dag 3  
Ondansetron 2dd 8 mg
dag +4 t/m +7  
Metoclopramide 10 mg zo nodig

5.2 Profylactische antibiotica

  • bij langdurige neutropenie (<0,5 x 10E9/l) moeten vier vormen van profylactische antibiotica overwogen worden, afhankelijk van de duur van neutropenie
    1. gram-positieve profylaxe (tegen vooral Aureus, streptococcen)
    2. gram-negatieve profylaxe (tegen vooral Enterobacteriaceae, Pseudomonas)
    3. antigistprofylaxe
    4. aspergilloseprofyaxe
  • timing - deze wordt gestart bij de start van de chemotherapie, behalve de gram-positieve profylaxe
    • gram-positieve profylaxe: start op dag 7 na de start van de chemotherapie of bij stamceltransplantatie op de dag na de stamcelreïnfusie
    • stop - de profylaxe wordt gestopt zodra het neutrofielengetal weer boven de 0,5 x 10E9/l stijgt
  • herpesprofylaxe: vanwege T-celdysfunctie wordt na autologe stamceltransplantatie herpesprofylaxe gegeven
    • Deze start: dag 1 na de de stamcelreinfusie
    • Deze stopt: dag 365 na de stamcelreinfusie
  • welke vormen van profylaxe moeten gegeven worden?
    • bij neutropenie van naar verwachting langer dan enkele dagen:
      • gram-negatief
      • anti-gist
      • voorbeelden - DHAP, VIM, HD cyclofosfamide
    • neutropenie van naar verwachting langer dan een week:
      • gram-negatief
      • anti-gist
      • bij mucositis: gram-positief
      • voorbeelden met mucositis: autologe stamceltransplantatie
        • tevens van belang:
          • omgekeerde isolatie,
          • voorschrijven van “voeding bij verlaagde afweer”
      • voorbeelden zonder mucositis: 10-daags decitabinekuur
    • bij neutropenie langer dan 28 dagen of bij verwachte neutropenie van langer dan een week bij eerdere doorgemaakte invasieve aspergillose: voeg aspergillusprofylaxe toe
  • voorkeursantibiotica bij profylaxe
    • kies steeds een volgend middel bij intolerantie, allergie of dragerschap van resistente micro-organismen
    • gram-positieve profylaxe
      • keuze 1. feneticilline 4dd 250 mg, indien geen orale intake: peni 4dd 1 M EH i.v.
      • keuze 2. claritromycine 2dd 500 mg
      • keuze 3. cefazoline 4dd 1 gram i.v.
      • keuze 4. vancomycine 2dd 1000 mg i.v.
    • gram-negatieve profylaxe
      • keuze 1. ciproxin 2dd 500 mg (indien geen orale intake: 2 dd 400 mg iv.)
      • keuze 2. colistine 4dd 200 mg oraal met cotrimoxazol 2dd 960 mg.
      • keuze 3. stop gram-negatieve profylaxe.
    • antigistprofylaxe
      • deze profylaxe biedt geen bescherming tegen aspergillus
        • deze profylaxe hoeft niet gegeven te worden indien aspergillusprofylaxe gegeven wordt
        • keuze 1. amfotericine B 4dd 500 mg oraal
        • keuze 2. fluconazol 1dd 50 mg
        • keuze 3. stop antigistprofylaxe
    • aspergillusprofylaxe
      • keuze 1: posaconazol, maagsapresistente tabletten, 1dd 300 mg: regelmatige spiegelbepaling niet noodzakelijk
      • keuze 2: posaconazol suspensie 3dd 200 mg p.o: meet spiegel vanaf dag 5 op willekeurig tijdstip
      • bij geen orale intake: voriconazol 2 dd 200 mg i.v.
    • herpesprofylaxe
      • Keuze 1: valaciclovir 2dd 500 mg per os
      • Keuze 2: bij onmogelijkheid tot orale inname aciclovir 3dd 250 mg i.v.
      • Keuze 3: bij allergie tegen valaciclovir: famciclovir 2dd 500 mg
      • indicaties herpesprofylaxe onder andere
        • tijdens eerdere cytostatische behandelingen herpes simplex infectie
        • indien vermeld in relevant iProva-protocol
        • na behandeling met purine analoga: fludarabine, cladribine en pentostatine
        • na anti-T-celbehandeling: ATG, alemtuzumab
        • t/m dag 365 na autologe stamceltransplantatie (start 1 dag na stamceltransplantatie)
        • tijdens behandeling met bortezomib
  • JACIE-titels: immunodeficientie en opportunistische infecties

6 Overige beleid

6.1 Isolatie

  • patiënten met langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie liggen in omgekeerde isolatie: door hygiënische maatregelen worden zij beschermd tegen infecties van buitenaf, van belang zijn:
    • strikte handhygiene
    • geen gebruik van eigen stethoscoop
    • geen ziekenbezoek door zieken (koortslip, verkouden, steenpuist, keelpijn, diarree, etc.)
    • bij verkoudheid of keelpijn draagt zorgverlener mondmasker
    • geen planten of bloemen op de kamer
    • geen verbouwing in de nabijheid
    • specifieke voeding
  • patiënten mogen de kamer verlaten maar dienen kleine drukke ruimten (volle lift, recreatieruimte, etc.) te vermijden

6.2 Ambulant traject

  • onder voorwaarden is het traject ambulante langdurige neutropenie mogelijk, zie checklist inclusie ambulante SCT traject, die de verpleegkundige naloopt.
  • op maandag, woensdag en vrijdag wordt de patient dan gezien op de afdeling gezien door verpleegkundige en zaalarts, zie hier voor de tijdplanning
    • houdt goed overzicht over deze patiënten die maar kort op de afdeling zijn!
    • tussendoor mag de patient naar huis met dezelfde leefregels als op de afdeling
    • er is altijd plek op de afdeling om weer op te nemen bij problemen
  • criteria zijn o.a. binnen uur in FZ kunnen zijn, geen infuus nodig hebben, 24 uur per dag mantelzorg gewaarborgd, goede intake mogelijk, geen koorts, misselijkheid, mucositis, diarree, et cetera
    • het verschilt per kuur of patiënten in aanmerking komen: dit mag o.a. na autologe stamceltransplantatie en vanaf de 3e decitabinekuur
    • hiervan kan in overleg met de supervisor afgeweken worden

6.3 Verbouwing

  • verbouwen / bouwwerkzaaheden / klussen op de afdeling geeft een sterk verhoogde kans op aspergillose
  • de ruimte waar hiervoor vatbare patiënten worden verpleegd dient afgeschermd te worden
  • de patiënt dient buiten het verbouwingsgebied te blijven
  • neem contact op met de supervisor of het verpleegkundig hoofd indien je kluswerkzaamheden ziet

7 Specifieke zeldzame complicaties

7.1 Bloeding

  • de trombocyten worden boven de 50 gehouden
  • verder hetzelfde beleid als zonder langdurige neutropenie

7.2 DIS

  • diagnostiek - verlengde aPTT en PT, verlaagd fibrinogeen, trombopenie
  • bij twijfel - antitrombine, D-dimeer; onderzoek herhalen na 12-24 uur
  • therapie:
    • onderliggende oorzaak behandelen
    • bij bloedingen evt.
      • plasma toedienen, streven naar PT en aPTT <1.5 referentiewaarde
      • ondanks relatieve contra-indicatie trombocytentransfusie
      • bij fibrinogeen <1.0 g/L fibrinogeensuppletie
    • bij antitrombine deficiëntie suppletie
  • NOG NALOPEN UpToDate

7.3 Hemorrhagische cystitis

  • kan optreden na hoge dosis cyclofosfamide en ifosfamide door de toxische metaboliet acroleine in de blaas
  • met huidige protocollen met hyperhydratie en profylaxe met uromitexan wordt deze complicatie bijna niet meer gezien
  • symptomen: pijnlijke mictie, bloederige urine, koliekpijnen, urineretentie als stolsels obstructie geven
  • onderzoek:
    • urinesediment en kweek: cito gram, banale kweek, virale kweken (HSV, CMV), na allogene SCT: PCR adenovirus, BK virus (urine en perifeer bloed)
      • op indicatie naar andere verwekkers zoeken
    • volledig bloedbeeld en stollingsstatus (APTT, PTT, fibrinogeen)
    • nierfunctie en electrolyten
    • echo nieren/blaas
    • i.c.c. uroloog voor eventuele cystoscopie en inbrengen spoelcatheter (van groot belang als er stolsels zijn)
  • beleid:
    • cyklokapron is geontraindiceerd (stolselvorming in de blaas)
    • sluit infecties en ernstige stollingsstoornissen uit (en evt. tumorinfiltratie blaas)
    • houd trombocytengetal >30 x 10*9/l
    • bij niet-ernstige hemorrhagische cystitis: hyperhydratie waarbij gestreefd moet worden naar een urineproduktie van 100 ml/uur
    • bij ernstige hemorrhagische cystitis: inbrengen van spoelcatheter door de uroloog, blaasspoelen, en overleg met uroloog over andere behandelopties

8 Ontslag

8.1 Algemeen

  • ontslagmedicatie - de ontslagmedicatie wordt de dag voor het ontslag door de zaalarts met de supervisor besproken en op schrift gezet voor patiënt
  • ontslaggesprek - binnen 24 uur voor ontslag vindt er een ontslaggesprek plaats door zaalarts, verpleegkundige, patiënt en mantelzorger
    • dit gesprek kan voor korte ongecompliceerd verlopen kuren tijdens de visite gedaan worden
  • zorg voor:
    • poli-afspraak
    • inplannen volgende kuur
    • recepten
    • labformulier
  • bij ontslag in weekend: recepten, vervolgafspraken en laboratoriumformulieren al meegeven aan de patiënt; let op! bij een onverwacht ontslag in het weekend: op maandag controle poliafspraak, brief en formulieren

8.2 Verpleegkundige checklist

  • ga na of ook de verpleegkundige checklist rond is voor ontslag.

8.3 Ontslagbrief

  • noteer voor het kwaliteitsprogramma de volgende zaken in de ontslagbrief.
    • time-to-engraftment: gedefinieerd als het moment dat de neutrofielen >0,5 x 109/L zijn, noteer de datum en het dagnummer ten opzichte van de transplantatie

8.3.1 Infectie centrale lijn

  • noteer of de centrale lijn geinfecteerd is geraakt en of er sprake was van
    • positieve bloedkweek,
    • positieve lijnkweek,
    • positieve tipkweek,
    • of de lijn verwijderd is.

9 AuSCT op de poli

9.1 Zosterprofylaxe

9.2 Noteer TRM

  • na passeren grens 30 dagen, 100 dagen en 1 jaar wordt een brief geschreven met daarin onder een specifiek kopje in een opsomming vermeld wat de transplantatie-gerelateerde morbiditeit geweest is

9.3 Long term follow-up

  • patiënten worden vervolgd volgens de BETER-richtlijn.

9.4 Vaccinaties

  • na autologe transplantatie vinden geen aanvullende vaccinaties plaats.

9.5 Palliatieve zorg

  • bij een recidief na hoge dosis therapie kan een verwijzing naar het palliatief team overwogen worden.

10 Referenties

10.1 AMC-protocollen

  • Dosisaanpassing bij gestoorde nierfunctie
  • MTC-VOD-001VOD
  • D14___Diffuseintravasalestolling
  • JHA-IAS-002inwerkprogrammaass
  • JHM-INF-020infectieprofylaxe
  • Protocol anti-emetica na autologe stamceltransplantatie
  • JHM-HCS-090hemorrhagischecystitis
  • CVC infectie

10.2 Nog na te zoeken protocollen

  • CVC trombose
  • Aspergillose-richtlijn
  • Poliklinische controle van ambulante zorg patienten
  • Verpleging in neutropene fase
  • Verpleging in neutropene fase

10.4 Niet gebruikt:

11 Nog na te gaan

  • Hodgkin
  • Duur na andere indicaties bestraalde bloedprodukten

Auteur: Koen de Heer

Created: 2019-04-23 di 14:05

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate