Langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie

• langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie is een vorm van immuundeficientie die ontstaat na hoog-intensieve chemotherapie, bijv. bij de behandeling van acute leukemie / MDS of na stamceltransplantatie
  
• als dit gepaard gaat met ernstige mucositis kan dit leiden tot een snel verlopende bacteriële sepsis of opportunistische infecties
  
• een klinische verslechtering van deze patienten is daarom een medische urgentie
  
• bij een achteruitgang in EWS of bij een SEH-presentatie dienen patienten daarom meteen beoordeeld te worden en overlegd met de achterwacht
  
• voor achtergrondinformatie over autologe stamceltransplantatie, zie de volgende presentatie
  

• laat de patiënt naar de SEH komen
  
  • indien hij zelf aangeeft naar het ziekenhuis te willen komen
    
  • indien evident is dat dit moet gebeuren vanwege bijv. koorts of ziek-zijn
    
• bij een potentieel klein probleem: noteer het telefoonnummer en laat de d.d. hematoloog zelf de patiënt terugbellen
  

• Consolidatie-behandeling bij geselecteerde gevallen van
  
  • AML
    
  • Burkittlymfoom
    
• Chemo-sensitief recidief van een agressief NHL of Hodgkinlymfoom.
  
• Mantelcellymfoom.
  
• Multipel myeloom.
  

• patiënten krijgen preventieve antiemetica, klik hier voor het schema
  
• therapeutisch stappenplan bij desondanks misselijkheid na hoge dosis chemotherapie
  
  1. metoclopramide 3dd 10 mg, evt. op te hogen tot 20 mg per gift (zie black-box warning) en indien stress mogelijke rol speelt: laagdrempelig combineren met lorazepam 4dd 1 mg z.n.
     
  2. ondansetron 2dd 8 mg, evt. op te hogen tot 3dd
     
  3. lorazepam 4dd 1 mg
     
  4. dexamethasone 1dd 4 mg, evt. op te hogen tot 2dd.
     
  5. metoclopramide kan in overleg met patiënt opgehoogd worden tot een continu infuus van 120 en evt. 160 mg / 24 uur
     
• beoordeel de werking van ieder middel individueel en stop een middel indien het geen antiemetische werking heeft
  
• black-box warning tegen gebruik van langer dan 5 dagen metoclopramide (of een dagdosis >30 mg)
  
  • kan extra-piramidale verschijnselen geven
    
  • sporadisch irreversibel
    
  • alleen na uitleg in overleg met patient toepassen
    

• we volgen een aangepaste vorm van de WHO-ladder voor pijnstilling (referenties: farmacotherapeutisch kompas, pallialine)
  
• stappenplan:
  
  • Stap 1. paracetamol 4dd 1000 mg, indien oraal niet mogelijk 4dd 1000 mg i.v.
    
  • Stap 2. fentanylpleister 12 met doorbraakmedicatie
    
  • Stap 3. MS Contin langwerkend 2dd 10 mg (of oxycodon in de halve dosering), in combinatie met doorbraakmedicatie
    
  • Stap 4. morfinepomp i.v., ga meteen naar deze stap bij:
    
    • behoefte aan snelle instelling op een juiste dosering morfinepomp, of
      
    • onmogelijkheid orale / transdermale toepassing morfinomimeticum
      
• ophogen dosis
  
  • bij onvoldoende pijnstiling: 25% verhogen
    
  • bij ondragelijke pijn dosering: 50% verhogen
    
• obstipatie
  
  • bij buikpijn: cave vicieuze cirkel van coprostase gevolgd door dosisverhoging morfinomimeticum!
    
  • combineer daarom altijd met laxans, bijvoorbeeld Movicolon, starten 1dd
    
  • doel dagelijks soepele ontlasting (tenzij geen orale intake)
    
  • kans op obstipatie groter bij orale toediening morfinomimeticum
    
  • daarom voorkeur fentanyl
    
  • bij veel zweten fentanylpleister echter onwerkzaam
    
• NSAIDs niet toepassen gezien
  
  • trombopenie, en
    
  • kans op nierfunctiestoornis
    
• doorbraakmedicatie, in principe tot 6dd
  
  • indien >3x doorbraakmedicatie nodig / 24 uur: ophogen langwerkende medicatie
    

• refractaire pijn, denk altijd aan:
  
  • optie van rotatie / andere toedieningsweg
    
  • end-of-dosing effect bij Fentanyl-pleister na 2 dagen
    
  • dexamethason bij leverkapselrek of botpijn
    
  • rol van angst: overweeg benzodiazepam
    
  • rol van depressie: overweeg anti-depressivum
    
  • rol van slapeloosheid: overweeg tijdelijke slaapmedicatie
    
  • bij neuropathische pijn: overweeg amitriptyline of pregabaline
    
  • als mogelijke oorzaak van de pijn
    
    • verhoogde hersendruk (radiotherapie)
      
    • zenuwcompressie (zenuwblokkade)
      
  • evt. spinale toediening of chordotomie
    

• definitie: pijn in de mond, slokdarm en/of buik en/of diarree door slijmvliesbeschadiging door chemotherapie
  
• na hoge dosis chemotherapie zoals bij autologe stamceltransplantatie kan een ernstige mucositis optreden, klachten zijn meestal maximaal rond dag 10
  
• belangrijk is adequate pijnstilling, zie pijn
  
• orale mucositis
  
  • belangrijkste preventie/therapie is goede mondverzorging door de verpleegkundige
    
  • denk aan DD herpes en orale candidiasis
    
    • bij orale afwijkingen die kunnen passen bij herpes:
      
      • er bestaat nagenoeg geen resistentie tegen aciclovir
        
      • bij reeds therapie met aciclovir-variant: herpes onws, neem een PCR op HSV af
        
      • bij geen therapie met aciclovir: neem een PCR af en overweeg behandeling met 2dd 1000 mg valaciclovir tot uitslag PCR negatief blijkt
        
      • bij bewezen herpesinfectie: gedurende 10 dagen 2dd 1000 mg valaciclovir, daarna verder met profylactische dosis
        
    • bij orale afwijkingen die kunnen passen bij een orale mycose:
      
      • er bestaat nagenoeg geen amfotericine-resistentie bij Candida spp.
        
      • fluconazol-resistentie treedt relatief snel op
        
      • neem een kweek op gisten/schimmels met resistentiebepaling af, of kijk naar een recente surveillance-kweek
        
      • reeds gebruik van amfoctericine B: orale mycose onwaarschijnlijk, neem een kweek af
        
      • geen gebruik van amfoctericine B (dus ook bij gebruik van fluconazol)
        
        • neem een kweek af en overweeg therapie tot kweken bekend zijn
          
        • start fluconazol 1dd 50 mg of amfotericine B oraal 4dd 500 mg
          
      • bij bewezen fluconazol-resistente symptomatische orale candidiasis: behandeling op geleide van resistentie
        
      • bij bewezen fluconazol-resistente asymptomatische orale candidiasis: geen therapie, voorkom het uitselecteren van zeer resistentie stammen
        
• oesofageale mucosits: kijk of er aanwijzingen zijn voor een orale mycose of herpes zoals bij orale mucositis, beleid als daar beschreven
  
• abdominale mucositis
  
  • dek ook anaeroben bij koorts gezien de kans op translokatie van anaerobe darmflora: metronidazol (of tweede keus clindamycine) tenzij al Augmentin of meropenem gegeven wordt
    
  • diarree: start loperamide tot 6dd 2 mg, PCR 1x/week op Clostridium, evt. kweken op andere verwekkers indien therapeutische consequenties en beloop niet passend bij hoge dosis chemotherapie, evt. ook octreotide te overwegen (Elad et al.)
    
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn Mucositis
  

• TPV
  
  • indicatie: 7 dagen geen/onvoldoende orale intake, geteld vanaf dag +1
    
  • indicatie bij hoog risico op ondervoeding: dit wordt 5 i.p.v. 7 dagen:
    
    • bij reeds ondervoeding voor start conditionering
      
    • malabsorptie (dit is niet hetzelfde als
      
    • of indien voor dag +1 al geen intake
      
  • ter beoordeling van zaalsupervisor
    
  • complicaties: leverproefstoornis, darmatrofie met kans op translokatie, diabetes, grotere kans op positieve bloedkweek
    
• sondevoeding:
  
  • niet tijdens neutropene fase
    
  • na staken TPV en herstel neutrofielen: indien na 3 dagen (of door weekend soms iets langer) onvoldoende intake
    

• definitie: tweemaal T >38,0 of eenmalig >38,5 of koude rillingen
  
• bij nieuwe koorts:
  
  • onderzoek:
    
    • focusonderzoek middels A, LO, urine-sediment en bij pulmonale klachten X-thorax
      
    • geen urinesediment bij neutropenie!
      
    • controleer lange lijn op tekenen van infectie
      
    • 2 setjes kweken uit de lange lijn en perifeer voor start antibiotica, dus in totaal 4 setjes = 8 flesjes
      
    • ook urinekweek en andere kweken indien relevant (huidlesies, etc.)
      
    • herhaal bloedkweken à 48 uur zolang de koorts persisteert
      
  • antibiotica
    
    • start de antibiotica zoals genoteerd in de laatste decursus van de status (o.b.v. surveillancekweken)
      
    • staak de gram-negatieve profylaxe
      
    • staak de gram-positieve profylaxe indien er gram-positieve therapie gestart wordt
      
    • bij dentale problemen of mucositis: anaerobe dekking toevoegen
      
    • indien de kweken 48 uur negatief zijn worden de antibiotica weer gestaakt
      
  • indien ernstig ziek, hypotensie of orgaanfalen: verwijder lijn, ook bij nog geen positieve bloedkweek
    
• bij persisterende koorts (ook schommelend)
  
  • na 48 uur koorts d.d. longarts op de hoogte brengen
    
  • bij 48-72 uur koorts zonder reactie op breedspectrum antibiotica HR-CT: aspergillose?
    
  • er kan dus enigszins in de tijd geschoven worden met de HR-CT: liefst op een ma- of wo-middag aangezien routine-scopieprogramma op dinsdag en donderdag is
    
• denk aan DD drug fever en B-symptomen
  
• na verdwijnen van de koorts:
  
  • stop therapeutische antibiotica tenzij er een focus voor de koorts is gevonden
    
  • ernstige mucositis geldt als focus
    
  • hervat profylactische antibiotica
    
• bij een levensbedreigende infectie: Neupogen 5 ug/kg 3x/week
  

• controleer lijn dagelijks op tekenen van evidente poortinfectie
  
• verwijderen CVL:
  
  • indicaties:
    
    • evidente poortinfectie
      
    • positieve bloedkweek met verwekker anders dan CNS
      
    • soms bij trombose CVL, zie hieronder
      
    • te overwegen indien ernstig ziek, hypotensie of orgaanfalen (ook bij [nog] geen positieve bloedkweek)
      
  • kweken: bij koorts/infectie altijd tip kweken
    
  • bij trombocyten <10 of natte purpura: eerst een trombocytentransfusie, evt. plasmatische stolling corrigeren en goed afdrukken
    
  • antistolling mag geecontinueerd worden (ref)
    
  • na verwijderen van de CVL antibiotica via perifeer infuus geven
    
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn CVC-infectie
  

• risicofactoren: DLCOc <50%, leeftijd >65, FEV1 <80%
  
• ga na: medicamenteuze infectieprofylaxe, meer immuunsuppressie dan neutropenie (in verleden)
  
• pretransplantatie serologie: VZV, HSV, EBV, CMV, toxo
  
• mogelijk tuberculose-expositie in verleden?
  
• aanvullend onderzoek
  
  • algemeen lab plus proBNP
    
  • ECG: pericarditis?
    
  • X-thorax, zie tabel "X-thoraxbeelden"
    
  • op indicatie: zie tabel "indicaties aanvullend onderzoek"
    
  • liefst geen antimycotica met werking bij aspergillose voor BAL!
    
• DD, zie tabel "DD"
  
• beleid:
  
  • gericht op differentiaal diagnose
    
  • bij respiratoire insufficientie: NIV of intubatie (kent na AuSCT >80% mortaliteit)
    
  • nodulaire afwijkingen of verdenking pneumonie: pro diagnosi kuur empirische antibiotica voor BAL
    
  • zie ook richtlijn aspergillose
    
  • na uitsluiten infectie en overvulling: systemische 1 mg/kg glucocorticoiden en na respons in 1-2 weken afbouwen[2], gezien werkzaamheid bij
    
    • engraftmentsyndroom
      
    • diffuse alveolaire bloeding
      
    • "idiopathisch pneumoniesyndroom"
      
    • medicamenteus beeld
      
    • bestralingspneumonitis
      

@ diagnostiek: banale kweek, galactomannan, viraal blok, cytologie, evt. immunfenotypering, PA, evt. tuberculose; bij mogelijke diffuse alveolaire bloeding: overweeg sequentiele lavages

@ vroeg is tot dag +28
$ bij eerdere behandeling met steroiden; of nodulaire afwijkingen CT, zeker bij halo
% risicofactoren: HD cyclo, anthracyclinen in voorgeschiedenis, TBI, anemie, infectie
— cave pleuropericarditis met tamponade, bv. na eerdere RT
& zie pulmotox, bijv. door inductiechemotherapie of conditionering (m.n. carmustine)
— geeft vlekkig of diffuus reticulair of ground glass beeld, evt. ook hoesten en koorts
? meestal door conditionering, vooral carmustine, vaak asymptomatisch

• erytrocyten en trombocyten dienen onder een triggerwaarde getransfundeerd te worden
  
• de trigger worden met supervisor vastgesteld en in de status genoteerd
  
• in principe wordt bij geen bloeding 3x/week controle van het bloedbeeld verricht
  
• als richtsnoer geldt als indicatie voor trombocytentransfusie een getal kleiner dan:
  

@ hieronder wordt verstaan o.a. VKA / NOAC / therapeutisch LMWH / plaatjesremming anders dan ascal.
& ook bij langdurige neutropenie wordt profylactisch LMWH volgens lokale richtlijn voorgeschreven, bij een bloedingsneiging wordt deze gestopt

• als richtsnoer geldt de volgende trigger voor erytrocytentransfusie:
  

• tevens stelt de meest recente richtlijn transfusie: altijd slechts 1 EH per keer waarna meten opbrengst
  
• bij verwachting diepe trombopenie
  
  • indien mogelijk antistolling staken
    
  • indien dit niet mogelijk is:
    
    • een NOAC en VKA wordt overgezet op therapeutisch LMWH
      
    • dubbele plaatjesremming omzetten in enkele plaatjesremming
      
    • bij voorkeur ascal (in overleg met voorschrijver)
      

• trombopenie buiten AuSCT/HIC
  
  • enkel trombocytentransfusie op indicatie (bloeding of trigger waaronder bij patient bloeding optreedt)
    
  • routinematige controle van het bloedbeeld is niet nodig
    
• time management
  
  • erytrocyten en trombocyten voor 13.00 bestellen
    
  • erytrocytentransfusie in principe altijd voor de volgende dag afspreken: in avond- en nachturen slechts op strikte indicatie!
    
• opbrengst meten - na transfusie van trombocyten opbrengst meten na 1 uur bij
  
  • 2x achtereen TR <10 x10⁹/L
    
  • klinisch een transfusiereactie
    
  • HLA-getypeerde trombocytentransfusie
    
• bij geen opbrengst
  
  • enkel transfusie bij ernstige bloeding
    
  • heroverweeg opnieuw de indicatie voor antistolling
    
  • indien TR <20 overzetten therapeutisch LMWH op profylactische dosering
    
  • inzetten HLA/HPA-antistoffen en indien HLA/HPA-antistoffen: HLA-compatibele trombocyten (ook wel "aferese-trombocyten") in overleg met supervisor
    
  • anders: random-trombocyten
    
• maximale dosis: nooit meer dan 2 EH trombocyten per dag toedienen
  
• transfusieklapper - voor meer informatie, zie de transfusieklapper (IE, intranet)
  

• koorts voor aanvang van transfusie is geen reden om af te zien van transfusie
  
• bij verdenking transfusiereactie acuut handelen:
  
  • stop transfusie door klem op systeem (tenzij alleen jeuk/urticaria)
    
  • naald in situ laten
    
  • zakje bloedprodukt onaangetast retour bloedbank
    
  • en bij koorts:
    
    • lab: hemolyse-parameters (DAT, bilirubine, LDH, haptoglobine)
      
    • steriliteitonderzoek: zakje bloedprodukt onaangetast retour bloedbank
      
    • bloedkweken
      
    • overweeg sepsisantibiotica
      
• bij sterke verdenking acute hemolytische transfusiereactie (temperatuurstijging >2°C of koude rillingen en lendepijn):
  
  • start natriumbicarbonaat 1,4%, bv. 500 cc in 1 uur)
    
  • opnieuw bloedgroep patiënt/donor en kruisproeven herhalen met serum van voor en na transfusie in direct overleg met transfusielab, Hb, leukocyten, trombocyten, kreat
    
• daarna verder op basis van klachten
  
  • dyspnoe: zie verdenking TRALI, d.d. transfusion-associated fluid overload
    
  • koorts: zie verdenking acute hemolytische transfusiereactie en "eenvoudige koortsreactie", d.d. bacteriële besmetting bloedproduct
    
  • urticaria, jeuk, glottisoedeem, bronchospasme, diarree: zie allergische transfusiereactie
    
• dagen na een transfusie kunnen de volgende uitgestelde reacties optreden
  
  • uitgestelde hemolytische reactie: kenmerk hemolyse
    
  • posttransfusie purpura (PTP): kenmerk trombopenie
    
  • transfusiegerelateerde graft-versus-hostziekte: huiduitslag en pancytopenie
    

• bij ernstige immuundeficientie kan de kleine hoeveelheid donor T-lymfocyten die wordt meegetransfundeerd bij een bloedtransfusie een graft-versus-host-reactie veroorzaken, die vaak dodelijk verloopt
  
• bestraling maakt deling door getransfundeerde T-cellen onmogelijk
  
• een autologe stamceltransplantatie is een indicatie voor bestraalde bloedproducten vanaf 2 weken tevoren tot 6 maanden daarna
  
• andere indicaties voor bestraalde bloedprodukten die frequent in het Flevoziekenhuis gezien worden:
  
  • allogene stamceltransplantatie (vanaf 2 weken tevoren tot minimaal 1 jaar erna en zolang CD4 <200 is)
    
  • na donor lymfocyten infusie (DLI) of infusie van cytotoxische T-lymphocyten (CTL) tot 1 jaar na transfusie
    
  • HLA-compatibele trombocyten
    
  • purine/pyrimidine antagonisten: Fludarabine, Pentostatine, Cladribine; tot een half jaar na staken van de therapie
    
  • anti-T-celbehandeling (ATG, anti-CD52/alemtuzumab bijv.) tot 6 maanden na behandeling
    
  • na CAR-T therapie (tot minstens 1 jaar na behandeling)
    
• minder frequent gezien maar ook indicaties zijn:
  
  • aangeboren gecombineerde immuundeficiëntie (SCID)
    
  • transfusieprodukt van verwante donor
    
  • granulocytentransfusies
    

• de volgende elektrolytstoornissen kunnen het gevolg zijn van diarree door mucositis
  
• bij alle: cave QT-tijd verlenging en hartritmestoornis!
  

• bij lever- of nierfunctiestoornis alle medicatie controleren of dosisaanpassing of staken noodzakelijk is
  
• voorafgaand aan bestellen van chemotherapie altijd lever- en nierfunctie controleren
  
• bij pre-existent afwijkende waardes maximaal 1 dag vóór de kuur bepalen
  
• de uitslagen zijn (voor stabiele patiënten zonder klachten, cave braken/diarree) max. één week geldig
  
• dit is de verantwoordelijkheid van degene:
  
  • die de chemotherapie voorschrijft (de VSO of MS), en
    
  • de zaalassistent (en diens supervisor) die een patiënt opnemen voor de klinische kuur
    
• leverfunctie: ASAT, ALAT, AF, gGT, en totaal bilirubine
  
• nierfunctie: kreatininegehalte, eGFR
  
• voor dosisaanpassingen bij chemotherapie, zie het betreffende iProva-protocol
  
• bij twijfel: overleg met de ziekenhuisapotheker
  
• denk bij leverproefstoornis ook aan VOD
  
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn Dosisaanpassing bij gestoorde nierfunctie
  

• synoniemen - ook wel SDD-kweken, PDD-kweken of inventarisatiekweken genoemd
  
• definitie - kweken van keel, neus en rectum, en bij een productieve hoest ook van sputum
  
• deze kweken zijn belang voor twee zaken:
  
  • om rekening te houden met dragerschap van een resistente bacteriestam bij het antibiotisch beleid bij neutropene koorts
    
  • om ineffectieve antibiotische profylaxe aan te passen
    
• zet op maandag surveillance-kweken van keel, neus en rectum in
  
  • bij sputumproductie ook van sputum
    
  • noteer op de aanvraag dat het surveillance-kweken betreffen
    
• noteer dagelijks in de status
  
  • de gevonden resistente stammen
    
  • de antibiotische profylaxe
    
  • het beleid bij neutropene koorts
    
• geldigheid: surveillancekweken zijn in principe 6 maanden geldig
  
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe
  

• er wordt 3x/week labcontrole gedaan, in principe
  
  • op woensdag en vrijdag “klein lab”: bloedbeeld, kruisbloed en Na/K/kreat
    
  • op maandag “groot lab”, klein lab plus:
    
    • MCV/diff, Ca, albumine, glucose, Mg, PT/aPTT,
      
    • ASAT, ALAT, g-GT, AF, bilirubine, LDH
      
  • op indicatie vaker en/of uitgebreider
    
  • gebruik bij het aanvragen de labsets in SAP
    

• iedere dag worden nagelopen:
  
  • de antiemetica
    
  • de antibiotica
    
• een NOAC en VKA wordt overgezet op therapeutisch LMWH voor langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie
  

• volg de ESMO/ASCO guidelines, zie tabellen onder
  
• bij desondanks misselijkheid: escaleer het preventief schema volgens het therapeutisch stappenplan
  

• Referenties
  
  • AMC/AUMC-richtlijn Protocol anti-emetica na autologe stamceltransplantatie
    
  • https://academic.oup.com/annonc/article/27/suppl_5/v119/2237028
    
  • http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.74.4789
    

• patiënten met langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie liggen in omgekeerde isolatie: door hygiënische maatregelen worden zij beschermd tegen infecties van buitenaf, van belang zijn hierbij:
  
  • strikte handhygiene
    
  • geen gebruik van eigen stethoscoop
    
  • geen ziekenbezoek door zieken (koortslip, verkouden, steenpuist, keelpijn, diarree, etc.)
    
  • bij verkoudheid of keelpijn bij zorgverlener het dragen van een mondmasker
    
  • geen planten of bloemen op de kamer
    
  • geen verbouwing in de nabijheid
    
  • specifieke voeding: “voeding bij verlaagde afweer”
    
• patiënten mogen de kamer verlaten maar dienen kleine drukke ruimten te vermijden (volle lift, recreatieruimte, etc.)
  
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe
  

• onder voorwaarden is het traject "ambulante langdurige neutropenie" mogelijk, zie de medische checklist die de arts moet invullen (link) en de checklist "inclusie ambulante SCT traject" die de verpleegkundige naloopt
  
• voor de checklist voor de dokter is ook een smartphrase "mca"<F4>
  
• het verschilt per kuur of patiënten in aanmerking komen: dit mag o.a. na autologe stamceltransplantatie en een 10-daagse decitabinekuur
  
• aanvullende criteria zijn o.a. binnen een uur in het FZ kunnen zijn, geen infuus nodig hebben, 24 uur per dag mantelzorg gewaarborgd hebben, een goede intake, geen koorts, misselijkheid, mucositis of diarree hebben, et cetera
  
• op maandag, woensdag en vrijdag wordt de patient dan gezien op de afdeling gezien door verpleegkundige, zaalarts en hematoloog, zie hier voor de tijdplanning
  
• het beleid is hetzelfde als op de afdeling
  
• tussendoor mag de patient naar huis met dezelfde leefregels als op de afdeling
  
• houdt goed overzicht over deze patiënten die maar kort op de afdeling zijn!
  
• er is altijd plek op de afdeling om weer op te nemen bij problemen
  

• verbouwen / bouwwerkzaamheden / klussen op de afdeling geeft een sterk verhoogde kans op aspergillose
  
• de ruimte waar voor aspergillose vatbare patiënten worden verpleegd dient afgeschermd te worden
  
• de patiënt dient buiten het verbouwingsgebied te blijven
  
• neem contact op met de supervisor of het verpleegkundig hoofd indien je kluswerkzaamheden ziet
  
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe
  

• ontslagmedicatie - de ontslagmedicatie wordt de dag voor het ontslag door de zaalarts met de supervisor besproken en op schrift gezet voor patiënt
  
• ontslaggesprek - binnen 24 uur voor ontslag vindt er een ontslaggesprek plaats door zaalarts, verpleegkundige, patiënt en mantelzorger
  
• dit gesprek kan voor korte ongecompliceerd verlopen kuren tijdens de visite plaats vinden
  
• verpleegkundige checklist - ga na of ook de verpleegkundige checklist rond is voor ontslag
  
• zorg voor:
  
  • poli-afspraak, zie hieronder
    
  • inplannen volgende kuur
    
  • recepten
    
  • labformulier
    
• bij ontslag in weekend: recepten, vervolgafspraken en laboratoriumformulieren tevoren klaar maken en al meegeven aan de patiënt; let op! bij een onverwacht ontslag in het weekend: op maandag controle poliafspraak, brief en formulieren.
  
• ontslagbrief - noteer voor het kwaliteitsprogramma de volgende zaken in de ontslagbrief:
  
  • time-to-engraftment, gedefinieerd als het moment dat de neutrofielen >0,5 x 10⁹/L zijn, noteer de datum en het dagnummer ten opzichte van de transplantatie
    
  • noteer of de centrale lijn geinfecteerd is geraakt en of er sprake was van
    
    • positieve bloedkweek
      
    • positieve lijnkweek
      
    • positieve tipkweek
      
    • of de lijn verwijderd is
      
• patient uit het AUMC
  
  • Maak een poli afspraak bij de casemanager in het Flevoziekenhuis 1 week na ontslag.
    
  • Maak twee poli afspraken bij het VUMC via de poli hematologie, telefoonnummer 020–4443628.
    
    • 1e afspraak bij M. de Ruijter, verpleegkundig specialist 2 weken na ontslag.
      
    • 2e afspraak bij de hoofdbehandelaar 3 weken na ontslag.
      
  • Stuur de ontslagbrief naar het VUMC, email poli.hematologie@vumc.nl.
    
• patient uit Deventerziekenhuis
  
  • Maak een poli afspraak bij de casemanager in het Flevoziekenhuis 1 week na ontslag
    
  • Maak een poli afspraak bij het VUMC via de poli hematologie, telefoonnummer 020–4443628, bij M. de Ruijter, verpleegkundig specialist 2 weken na ontslag.
    
  • Stuur de ontslagbrief naar het VUMC, email poli.hematologie@vumc.nl en naar het Deventer ziekenhuis, email CMHematologie@dz.nl. Vraag in de ontslagbrief of de stamcel coördinator in Deventer een afspraak wil inplannen bij de hoofdbehandelaar 3 weken na ontslag.
    
• patient uit het Flevoziekenhuis
  
  • Maak een poli afspraak bij de casemanager in het Flevoziekenhuis 1 week na ontslag.
    
  • Maak een poli afspraak bij het VUMC via de poli hematologie, telefoonnummer 020–4443628, bij M. de Ruijter, verpleegkundig specialist 2 weken na ontslag.
    
  • Maak een afspraak bij de hematoloog die hoofdbehandelaar was bij diagnose 3 weken na ontslag.
    
  • Stuur de ontslagbrief naar het VUMC, email poli.hematologie@vumc.nl.
    

• zosterprofylaxe - tot dag +365 na autologe stamceltransplantatie wordt zosterprofylaxe toegepast, zie herpesprofylaxe
  
• noteer transplantatie-gerelateerde morbiditeit - na passeren grens 30 dagen, 100 dagen en 1 jaar wordt een brief geschreven met daarin onder een specifiek kopje in een opsomming vermeld wat de transplantatie-gerelateerde morbiditeit geweest is
  
• long term follow-up
  
  • patiënten worden vervolgd volgens de BETER-richtlijn
    
  • ook >28 dagen na AuSCT is er sprake van een verhoogde kans op complicaties hoewel causaal effect AuSCT wordt betwist, mogelijk effect expositie aan alkylator?
    
  • complicaties die vaker gezien worden dan bij controles
    
    • tot 10 jaar na transplantatie t-MDS/AML
      
    • tot >20 jaar na transplantatie solide maligniteiten
      
    • minder frequent
      
      • pulmonale complicaties
        
      • cardiale complicaties
        
      • nierfunctiestoornis
        
      • infecties
        
    • in landen waarbij dit toegepast wordt als conditionering de complicaties van evt. radiotherapie
      
• vaccinaties - na autologe transplantatie vinden geen aanvullende vaccinaties plaats
  
• palliatieve zorg - bij een recidief na hoge dosis therapie kan een verwijzing naar het palliatief team overwogen worden
  
• referentie: Burns, Biol Blood Marrow Transplant, 2009
  

• trombose CVL
  
  • P. Boraks, J. Seale et al. Prevention of central venous catheter associated thrombosis using minidose warfarin in patients with haemotological malignancies. Brit J of Haem 101:483-486, 1998.
    
  • M.M. Bern, J.J. Lokich et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters. A randomized prospective trial. Ann of Int Med 112:423-428, 1990.
    
  • M. De Cicco, Matovic M. et al. Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long-term silastic catheter. A prospective study. Thrombosis Research 86:101-113, 1997.
    
  • J.L. Baskin, C.H. Pui et al. Management of occlusion and thrombosis associated with longterm indwelling central catheters. Lancet 374 (9684, 2009.)
    
  • A.Y.Y. Lee and P.W. Kamphuisen. Epidemiology and prevention of catheter-related thrombosis in patients with cancer. J Thromb Haemostas 10: 1491-1499, 2012.
    
  • Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J. Thromb Haemostas 9: 316-324; 2011.
    
  • https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12071
    
  • http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2014/1/306.long
    
• cardiale complicaties AuSCT
  
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24882259
    
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23801913
    
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18548196
    
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18070952
    
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4766226/
    
  • https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2141.2008.07165.x
    
  • http://www.bloodjournal.org/content/118/23/6023?sso-checked=true
    

[1] - echter meerdere alternatieve definities, zoals:

• ANC <1,0 x 10⁹/L en TR <50 op dag 28
  
• ANC <1,0 x 10⁹/L na 3 maanden en TR <100 op dag 28 na 6 maanden
  

[2] dosering steroiden geen eensluidende adviezen over in literatuur