Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

Inhoudsopgave

IgG auto-antistof tegen PF4/heparine (somehow nooit IgM!)
- PF4 = platelet factor 4
- stimuleert
  - GP-1b waardoor aggregatie > trombose
  - afbraak door milt > trombopenie
auto-immuun HIT
- klinische HIT na >4 dagen staken expositie
- refractaire HIT na weken
- spontane HIT
allo-immuun HIT na covid-vaccinatie
- ref1
- ref2

let op
- dialyse leidt tot hoge incidentie HIT-antistoffen, slechts klein deel HIT
- bij cardiale chirurgie gemiddeld TR-daling 40-50%
- ticagrelol onderdrukt functionele test
4T-score

kenmerk		punten
TR-daling, en	>50% en >20 (en geen chirurgie in afgelopen 3 dagen)	2
TR-nadir	30-50% of 10-20	1
	<30% of <10	0
dagen na expositie	5-10 of <1 als in de laatste 5-30 dagen ook expositie	2
	mogelijk 5-10 (onvoldoende metingen voor zekere timing)	1
	>10 of <1d (en laatste 31-100 dagen geen expositie)	1
	<4 dagen zonder blootstelling in laatste 100 dagen	0
trombose	nieuwe bewezen trombose, huidnecrose, anafylaxie of bijnierbloeding	2
	vermoede/progressieve trombose of recidief, erytheem huid	1
	geen van bovenstaande	0
andere oorzaak	geen	2
	mogelijk (bv. sepsis)	1
	waarschijnlijk (bv. DIS, medicatie, na chirurgie)	0

punten	kans op HIT	conclusie	beleid
0-3	lage kans, <1%	uitgesloten	heparine door
4-5	intermediair, +/- 10%	mogelijk	als HIT en ELISA
>5	hoog, +/- 50%	waarschijnlijk	als HIT en ELISA

ELISA OD	conclusie	beleid
<0.40	HIT excluded	--
0.40 - 1.99 (of 1.49 als 4T >5)	indeterminate	als HIT, functionele test (HIPA)
≥2.00 (of ≥1.50 als 4T >5)	HIT confirmed	evt functionele test (HIPA)

nooit meer heparine (tenzij voorlopige diagnose herroepen wordt)
tijdelijk stop VKA plus couperen met vitamine K (daling proteine C met kans op trombose en gangreen)
alternatieve antistolling, overweeg deze te staken bij bloeding
- keuze: DOAC, trombine-remmer, danaparoid, fondaparinux
- bij zwangere: fondaparinux of danaparoid
- duur: bij trombose in ieder geval 3 maanden, zonder in ieder geval 4 weken
trombo’s bij ernstige bloeding en TR <50
bij herstel en TR >150 mag VKA (lage opstartdosis, eerst 5 dagen andere antistolling continueren en tot INR 2-3)
verworpen diagnose: hervat heparine z.n., zoek andere oorzaak, blijf monitoren op HIT
cave verstoorde aPTT
auto/allo-immuun HIT: therapie als HIT, plus IVIg kan werkzaam zijn

bijv. bij cardiale chirurgie
liefst pas als antistoffen in remissie
- bij actieve HIT, antistoffen of <3m zeer trombogeen
- heparine vermijden/uitstellen en anders zo kort en weinig mogelijk
indien toch noodzakelijk
- non-heparinoid
- korte bolussen heparine
- frequent meten
- nadir (dag 5-10) altijd meten
- plasmaferese
- IVIg
- epoprostenol

herstel
- begin vaak binnen 3-4 dagen
- vaak met 7 dagen volledig herstel; vaak sneller, soms langer
antistof verdwijnt op den duur weer
- bij re-expositie soms wel en soms geen recidief
- bij recidief ontstaat klinisch beeld sneller