Hodgkinlymfoom (HL)
Inhoudsopgave
Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu
1 onderzoek
- PET-CT (indien evt. vroeg-stadium mogelijk: in stralingshouding)
- geen beenmergonderzoek
- Ann-Arbor-classificatie (let op: stadium II-B + bulky = gevorderd HL)
- vroeg-stadium:
- consult radiotherapie voor start chemotherapie
- GHSG-risicoclassificatie
- EORTC-risicoclassificatie
- overweeg ook bij vroeg stadium vruchtbare vrouw te verwijzen naar de fertiliteitpoli
- semenpreservatie
- altijd MDO:
- vroeg-stadium: afweging lange termijneffecten RT versus gering inferieure therapie zonder radiotherapie
- bij twijfel proefplanning overwegen
- indicaties weglaten radiotherapie
- altijd: <35 jaar en mammae in veld (bv. mediastinaal en bilateraal axillair)
- te overwegen:
- bulky mediastinaal, mediastinaal en 1 klier in oksel
- proximaal in hals
- gevorderd stadium
- >70 of >60 en niet fit: CHOP
- >60 en fit: ABVD
- <60 keuze maken tussen ABVD of BEACOPP
- argumenten voor escBEACOPP: stadium IV, hoge tumorload (tumor >7 cm), IPS >1, voorkeur patient (korter schema, betere PFS-5j 82% vs 92% (OS 95% vs 98%)
- argumenten voor ABVD: fertiliteit, mogelijk meer lange termijneffecten (secundaire maligniteiten, MDS), PS >2 boven 40 of co-morbiditeit
- vroeg-stadium: afweging lange termijneffecten RT versus gering inferieure therapie zonder radiotherapie
2 therapie
2.1 therapie eerste lijn
2.1.1 interim-PET/CT
- op dag 23-25 van kuur 2
- indien behandeling met ABVD gestart wordt:
- mCR: bleomycine mag weggelaten worden bij vervolg behandeling
- geen mCR:
- over op escBEACOPP
- indien conditie geen escalatie naar escBEACOPP toestaat toch PET-CT maken omdat weglaten bleomycine na kuur 2 alleen veilig gebleken is bij mCR
- alternatief bij geen mCR (of CT zonder PET): continueren bleomycine onder scherpe controle LF (niet gevalideerd beleid)
- indien behandeling met escBEACOPP gestart wordt:
- al dan geen mCR bepaalt aantal kuren escBEACOPP dat nog volgt
2.1.2 vroeg stadium
- infradiafragmaal lymfoom is geen reden om af te wijken van protocol[1]
- schema met radiotherapie
- >70 of >60 en niet fit: 3x CHOP-21 + IN-RT
- ABVD-bevattend schema
- EORTC/GHSG favourable: 2x ABVD + 20 Gy INRT (op dag 21 na laatste gift)
- GHSG unfavourable
- EORTC favourable: 3x A(B)VD + 20 Gy INRT
- EORTC unfavourable: 4x A(B)VD + 30 Gy INRT
- interim-CT geen mCR: over op 2x escBEACOPP
- schema zonder radiotherapie
- non-bulky: 4x A(B)VD
- bulky: 6x A(B)VD
- evaluatie na therapie
2.1.3 gevorderd
- COBRA-studie (zie studieoverzicht)
- CHOP: 6x CHOP-21
- ABVD: 2x ABVD
- D1-3: nog 4x AVD
- D4-5: 4x escBEACOPP
- escBEACOPP: 2x escBEACOPP
- D1-3: 2x escBEACOPP
- D4-5: 4x escBEACOPP
- evaluatie na therapie
2.1.4 eindevaluatie
- in bestralingspositie bij grote kans op aanvullende radiotherapie
- na chemoradiotherapie
- na 3 maanden
- niet nodig bij beperkt stadium en negatieve interim/plannings-PET-CT
- na behandelplan zonder radiotherapie
- na 4-6 weken
- indien nieuwe lesies of groei na eerdere afname, en <65 tot 70
- PA-bevestiging: tweedelijns therapie
- geen PA-bevestiging mogelijk: na 2 maanden PET-CT herhalen
- indien "nog resterende FDG-avide afwijkingen" >1,5 cm: aanvullende RT, 36 Gy op FDG-avide afwijkingen
2.2 recidief
- curatieve intentie
- <65-70 en fit genoeg voor autologe stamceltransplantatie (BEAM)
- 3x DHAP
- overweeg toevoegen brentuximab bij recidief binnen 1 jaar: BV-DHAP (Hagenbeek, Haematologica, 2019)
- CT na kuur 2, indien geen PR over op tweedelijns therapie
- PET-CT na kuur 3, indien geen mCR over op tweedelijns therapie, bv.
- brentuximab (aantal kuren: mCR +2)
- bij hoog-risico is onderhoud brentuximab na AuSCT een vergoede overweging (indicatie nog niet uitgekristalliseerd)
- bij nierfunctiestoornis door DHAP
- reversibel: (BV-)DHAC
- niet-reversibel: (BV-)ICE of (BV-)IGEV (Abuelgasim, BMT, 2019)
- 3x DHAP
- <65-70 en fit genoeg voor autologe stamceltransplantatie (BEAM)
- indien RT mogelijk is
- ook monotherapie radiotherapie kan curatief zijn
- met name bij vroeg stadium ziekte
- incurabel
- CD30-positief: brentuximab
- registratie: na AuSCT of 2 eerdere therapieen, dus indien geen AuSCT verricht dus eerst conventionele chemotherapie
- curve PFS (Chen et al)
- matige CD30-kleuring
- geen reden om af te zien van brentuximab (Van der Weyden, Blood Cancer Journal, 2017)
- ook geen exclusiecriterium in originele studie Younes, JCO, 2012
- na brentuximab: ICI (AMC)
- RR 65-70%, CR 9-22%, PFS 8-17 m Younes et al., Armand, Checkmate 205, Chen, Keynote-087
- 40% in Checkmate 205 nog behandeling na 18 maanden (geen standaard criteria voor PD)
- chemotherapische opties
- 3x DHAP / VIM (of 6x DHAP)
- IGEV
- ChlVVP
- CD30-positief: brentuximab
2.3 NLPHD
- stadium I: hoge dosis RT
- stadium II: hoge dosis RT, evt voorafgegaan door 2x ABVD [3]
- stadium III/IV: wait-and-see bij geen klachten
2.4 follow-up
- 1e jaar a 3 maanden
- 2e jaar a 4 maanden
- 3e tot 5e jaar a 6 maanden
3 prognose
- vroeg stadium
- OS-5jr na 4x ABVD 97% in HD14 en 94% in HD10
- tot 20 jaar na initiele diagnose is recidief mogelijk (Brockelmann, JCO, 2017: curve)
- gevorderd
- curve volgens Hasenclever
- ABVD versus BEACOPP: verschil in PFS 5 tot 15%, verschil in OS mogelijk 2,5%
4 GHSG-risicoclassificatie
- 1 van de volgende aanwezig aanwezig = "intermediate stage" (anders early stage)
- large mediastinal mass, size at least one third of the maximum thorax diameter
- extra-nodale ziekte
- >2 klierstations
- verhoogd BSE
- > 50 mm/h bij IA, IIA, en
- > 30 mm/h bij IB,IIB
5 EORTC-risicoclassificatie
- 1 van de volgende aanwezig = unfavorable
- >50 jaar
- large mediastinal adenopathy (>=0,35 MT ratio: op Th5 ratio tumor/thorax diameter op staande X-thorax)
- bij BSE => 50/h B-symptomen
- bij BSE => 30 mm/h B symptomen
- >3 klierstations
6 Klierstations
6.1 GSHG uitgeschreven
- Area A: right cervical + right infra-/supra-clavicular/nuchal lymph nodes
- Area B: left cervical + right infra-/supra-clavicular/nuchal lymph nodes
- Area C: right/left hilar + mediastinal lymph nodes
- Area D: right axillary lymph nodes
- Area E: left axillary lymph nodes
- Area F: lymph nodes of the upper abdomen (spleen hilum, liver hilum, coeliacal)
- Area G: lymph nodes of the lower abdomen (spleen hilum, liver hilum, coeliacal)
- Area H: right iliac lymph nodes
- Area I: left iliac lymph nodes
- Area K: right inguinal + femoral lymph nodes
- Area L: left inguinal + femoral lymph nodes
7 Hasenclever
Serum albumin <4 g/dL |
Hemoglobin <10.5 g/dL |
Male gender |
Age >45 years |
Stage IV disease |
White blood cell count ≥15,000/microL |
Absolute lymphocyte count <600/microL and/or <8 percent of the total white blood cell count |
8 Ann-Arbor-classificatie[2]
- Stage I: single lymph node region or lymphoid structure (as spleen, thymus and Waldeyer's ring)
- Stage II
- two or more lymph node regions or structures on same side of diaphragm
- hilar nodes should be considered to be "lateralized"
- number of anatomical regions should be indicated by a subscript (e.g. II3)
- Stage III: lymphoid structures on both sides of the diaphragm
- III1: spleen or splenic, hilar, coeliac or portal node involvement
- III2: paraaortic, iliac or mesenteric node involvement
- thus, also supradiaphragmatic disease with splenomegaly
- Stage IV: extensive extranodal disease
- B: unexplained weight loss >10% body weight during 6 months, unexplained fever above 38°C during the previous month, drenching night sweats during the previous months
- S: spleen
- X / bulky: largest dimension (cm) >10 or mediastinal: maximum width is equal or greater than one-third of the internal transverse diameter of the thorax at the T5-T6 level maximal inspiration in the upright position at a source-skin distance of 2 m
- involvement of extra lymphatic tissue on one side of the diaphragm by limited direct extension from an adjacent nodal site
- prognosis equivalent to that for nodal disease
- multiple extranodal deposits: stage IV
- single extralymphatic site as only site of disease: IE
10 voetnoten
[1]
- prognose slechter door associatie met slechtere prognostische factoren
- maar geen reden om van radiotherapie af te zien
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167814003000549?via=ihub
- Iannitto, Haematologica, 1997
[2]
- Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al. Report of the committee on Hodgkin's disease staging classification. Cancer. Res. 31:1860-1861, 1971.
- Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al. Staging for Hodgkin's disease. Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J. Clin. Oncol. 7:1630-1636, 1989 (Erratum J. Clin. Oncol. 8:1602, 1990).
[3]
- How I treat, Hoppe: http://www.bloodjournal.org/content/122/26/4182
- ESMO, Eichenauer: https://www.esmo.org/Guidelines/Haematological-Malignancies/Hodgkin-Lymphoma
- NCCN http://williams.medicine.wisc.edu/hodgkins.pdf
- GHSG, https://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hon.2067
- ILROG, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790512 mmm
- How I treat, Spinner, 2018 BJH: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjh.15616
- Savage et al.