Essentiele trombocytose (ET)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

De behandeling lijkt erg op die van PV. Gelijke paragrafen worden niet overgeschreven maar zal naar verwezen worden.

1 verplicht aanvullend onderzoek bij sterke verdenking / diagnose

  • als bij PV
  • specifiek voor ET: de cascade Jak2 > CAL-R > c-MPL, indien alle negatief: ook PCR op BCR-abl

1.1 diagnostische criteria

MAJOR: alle vier verplicht, of de eerste 3 en het minor criterium

  • TR ≥450 x 109 /L
  • Bone marrow biopsy: proliferation mainly of the megakaryocyte lineage with increased numbers of enlarged, mature megakaryocytes with hyperlobulated nuclei; no significant increase or left-shift in neutrophil granulopoiesis or erythropoiesis and very rarely minor (grade 1) increase in reticulin fibers.
  • Not meeting WHO criteria for BCR-ABL1+ CML, PV, PMF, myelodysplastic syndromes, or other myeloid neoplasms
  • Presence of JAK2, CALR, or MPL mutation.

MINOR: Presence of a clonal marker or absence of evidence for reactive thrombocytosis

2 risico-classificatie

  • risico-factoren:
    • TR >1500, en
    • leeftijd >60, en
    • arteriele/veneuze trombose
  • classificatie
    • laag-risico: geen van de bovenstaande risicofactoren
    • intermediair risico: laag risico plus cardiovasculaire risicofactor
    • hoog-risico: een van de bovenstaande risicofactoren

3 therapie

  • algemeen: indien cytoreductie wordt toegepast om bloedingsneiging te behandelen en niet zozeer tromboseneiging, streef-getal <1000
  • ascal als bij PV tenzij CALR-positief
    • bij reeds "zwaardere antistolling" zoals clopidogrel of VKA/DOAC mag de ascal achterwege blijven
    • te overwegen pas na
  • cytoreductie als bij PV
    • indicaties:
      • strike volgens richtlijnen bij
        • hoog risico
        • intermediair risico en TR >1000
      • echter, te overwegen
        • strikte indicatie: TR >1500 vervangen door cardiovasculaire risicofactoren of bloedingen
        • indien geen indicatie: vWF bepalen en bij vWFa <30% alsnog indicatie therapie
      • te overwegen pre-operatief (of voor beenmergpunctie?)
    • opties: hydrea, IFN, anagrelide

4 zwangerschap

  • volledig identiek aan behandeling bij PV en zwangerschap, ook streef-Ht

5 splanchnicustrombose

  • volledig identiek als bij PV en splanchnicustrombose, ook streef-Ht

6 prognose

  • meeste patienten normale levensverwachting1
    • wel potentiele complicaties die tot overlijden kunnen leiden
  • risisocfactoren m.b.t. overlijden1, 2
    • leeftijd ≥60 jaar
    • L >11 (of >15)
    • doorgemaakte trombose
    • anemie (<12 g/dL in females and <13.5 g/dL in males)
    • risicofactoren HVZ: roken, diabetes
  • belangrijkste complicatie is thrombosis4
    • leeftijd >60 =1 punt (HR 1,5)
    • risicofactoren HVZ zoals HT, DM, roken =1 punt (HR 1,6)
    • eerder trombose =2 punten (HR 1,9)
    • JAK2 V617F mutation = 2 punten (HR 2,0)
  • bloeding
    • risico <5%
    • waarschijnlijk niet groter door lage dosis aspirine, met name indien niet gebruikt
      • bij voorgeschiedenis met ernstig bloeding
      • na uitsluiting van verworven vWD
    • transformatie naar AML
      • 2% met 15 jaar5
      • met 7 jaar 3,3% 3
        • risicofactoren:
          • anemie (<12 g/dL in females, <13.5 in males)
          • TR >1000
        • bij geen 0,4%, bij één 4,8% en twee 6,5%
        • JAK2 V617F-mutatie and gebruik cytoreductieve therapie geen invloed
  • transformation to post-ET myelofibrosis
    • 4% met 15 jaar5
    • 9% met 15 jaar6
  • jonge patienten
    • beeld niet duidelijk anders7
    • beduidende morbiditeit, voornamelijk trombotisch
    • kleinere kans op myelofibrose?
    • kleinere kans op AML

7 aantekeningen

Bart Biemond, Amsterdamse hematologiedagen, tegen hydrea bij TR >1500 (is geen hoog risico trombose, eerder beschermend, geen risicofactor bloeding, cave PMF –> BM doen, geassocieerd CALR, en daar meer bloedingen bij ascal)

  • alvarez-larran: ascal bij laag-risico ET, geen effect op trombose, wel hoger bloedingsrisico
  • cortelazzo: hoog-risico ET, groot effect op trombose door HU, niet door ascal, geen inclusie obv Tr >1500
  • tefferi, blood 2006 [management of extreme…]: bloedings/trombose-risico niet beinvloed door HU bij hoog-risico
  • carobbio, blood 2006, hoog TR beschermend tegen trombose (tenzij Jak2-positief), L wel risico-factor (door Jak2?) en dus extreme trombocytose komt vaker voor bij Jak2-negatieve ET
  • Finazzi, Leukemia 2012; prefibrotische MF vaker hoger ET, grotere kans op bloeding, slechter prognose; multivariaat: bloedingsrisico niet afh TR getal (wel van ascal of eerdere bloeding)
  • Alarez, 2016 hematologica: CALR geeft i.t.t. bij Jak2-positiviteit hoger TR-getal, ascal geen beschermende werking tegen trombose, wel meer bloedingen

Zweegman

  • richtlijn: pas ascal starten bij TR <1000, dus bij bloedingen onder ascal: richtlijn niet goed gelezen
  • Campbell, PT1-study, Blood 2012, idd trombose risico niet gerelateerd aan TR-aantal, wel met bloedingsrisico (met name bij trombopenie)
  • toch stevig risico: 14% in 10 jaar [een vd bovenstaande studies]
  • van Genderen: bloedingstijd verlengt bij ET meer dan bij anderen door ascal
  • bij prefibr MF: botbiopten veel vaatjes, vaak nabloedingen

Samenvatting

  • laag risico: Jak2-positief wel ascal, bij CALR niet
  • hoog risico:
    • <40 geen behandeling
    • CV risico of klinisch bloedingen: cytoreductie
    • anders: wel naar vWF kijken en bij <30% wel cytoreductie, >30% geen
  • L telt wel mee in tromboserisico, maar of therapie uitmaakt niet bekend
  • prefibrotische MF moeilijke diagnose, 10%, groter interobserver variatie, niet alle biopten reviseren
  • bloedingen bij ascal vaak GE-bloedingen, niet vaak CVA's
  • extreme trombocytose wel voor operatie/BMP: naast ascal stoppen, cytoreductie? geen consensus (of eerst vWF?)
  • indicatie bloedingen: streef-TR 600-1000
  • Jak2-negatief: CALR nabepalen gezien therapeutische consequenties

#+ENDCOMMENT

Voetnoten:

1
  • IPSET
  • median overall survival of 14.7 years was similar to that of the sex- and age-standardized European population
    • risk factors
      • leeftijd ≥60 jaar (2 punten),
      • L >11 (1 punt),
      • doorgemaakte trombose (1 punt).
    • median survivals were as follows:
      • Low risk (total score 0; 48 percent of patients) – Not reached
      • Intermediate risk (total score 1 or 2; 47 percent of patients) – 24.5 years
      • High risk (total score 3 or 4; 5 percent of patients) – 13.8 years
  • three thrombosis risk groups were identified:
    • Low risk for thrombosis (total score 0 or 1) – 1 percent/year incidence of thrombosis, met 15 jr 50%
    • Intermediate risk (total score 2) – 2.4 percent/year incidence of thrombosis
    • High risk (total score >2) – 3.6 percent/year incidence of thrombosis, met 15-jaar 89%
2
  • 605 patients, 7 year follow-up, 155 deaths (26 percent) 3
  • independent risk factors for predicting inferior survival:
    • Low hemoglobin level (<12 g/dL in females and <13.5 g/dL in males)
    • Age ≥60 years
    • Elevated leukocyte count (≥15,000/microL)
    • Smoking
    • Diabetes mellitus
    • Prior venous thrombosis
  • Risk stratification based on age, low hemoglobin, and leukocytosis identified median survival in three distinct risk groups, as follows:
    • Low risk (none of the risk factors; 43 percent of patients) – 23 years
    • Intermediate risk (one risk factor; 41 percent of patients) – 17 years
    • High risk (two or three risk factors; 17 percent of patients) – 9 years
3

DEFINITION NOT FOUND.

4

DEFINITION NOT FOUND.

5

DEFINITION NOT FOUND.

6

DEFINITION NOT FOUND.

7

#+BEGINCOMMENT

Auteur: Koen de Heer

Created: 2018-10-11 do 21:19

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate