Mastocytose
Inhoudsopgave
Terug naar beginpagina de-heer.eu.
1 Work-up
1.1 Indicaties
- onverklaarde flushing or anafylaxe (zeker indien hypotensie geobjectiveerd)
- anafylaxie bij bijensteek
- onverklaarde gastro-intestinale klachten (ulcus, diarree, malabsorptie)
- onbegrepen afwijkingen bloedbeeld
- onbegrepen hepatomegalie, splenomegalie, lymfadenopathie
- onbegrepen pathologische fractuur, osteoporose/penie, osteosclerose
1.2 onderzoek
- anamnese
- tryptase: nooit prikken binnen uren van anafylaxie
- beenmergonderzoek
- beenmergaspiraat: % c-Kit-positieve cellen, % morfologische atypie (o.a. spoelvormig, hypogranulair), (co-)expression van CD2 en CD25
- biopt: cellulariteit, verlies van vetcellen, % mestcellen, myelodysplasie, myeloproliferatie
- uitsluiten secundaire mastocytose
- op indicatie indien diagnose na bovenstaande te overwegen valt
- cytogenetica
- c-Kit-mutatie in beenmerg (vooralsnog op perifeer bloed niet betrouwbaar)
- cytogenetica
- beenmergaspiraat: % c-Kit-positieve cellen, % morfologische atypie (o.a. spoelvormig, hypogranulair), (co-)expression van CD2 en CD25
- op indicatie
- eosinofilie: FIP1L1-PDGFRA, CHIC2-deletie
- bij CML-achtig beeld: BCR-abl
- eosinofilie: FIP1L1-PDGFRA, CHIC2-deletie
- diagnostische criteria
- classificatie
2 Diagnostische criteria
- criteria diagnose systemic mastocytosis: 1 major en 1 minor OF 3 minor
- major: dense aggregaten (>15 mestcellen) bij botbiopt of ander orgaan
- minor:
- atypical morphology or spindle shapes in >25 percent of the mast cells in bone marrow sections, bone marrow aspirate, or other extracutaneous tissues
- mutational analysis of KIT showing a codon 816 mutation (eg, Asp816Val) in bone marrow, blood, or extracutaneous organs
- bone marrow or other extracutaneous mast cells expressing the surface markers CD2, CD25, or both
- serum tryptase levels (when the patient is in a baseline state) >20 ng/mL. Of note, the serum tryptase criterion does not apply to patients with an associated hematologic clonal non-mast cell lineage disease (AHNMD)
- atypical morphology or spindle shapes in >25 percent of the mast cells in bone marrow sections, bone marrow aspirate, or other extracutaneous tissues
- major: dense aggregaten (>15 mestcellen) bij botbiopt of ander orgaan
3 Classificatie
3.1 B en C findings
- B findings (Burden)
- BM biopsy showing >30% infiltration by MCs (focal, dense aggregates) and serum total tryptase level > 200 ng/mL
- Myeloproliferation or signs of dysplasia in non–MC lineage(s), no prominent cytopenias; criteria for AHNMD not met
- Hepatomegaly and/or splenomegaly on palpation without impairment of organ function and/or lymphadenopathy on palpation/imaging (> 2 cm)
- BM biopsy showing >30% infiltration by MCs (focal, dense aggregates) and serum total tryptase level > 200 ng/mL
- C findings (need for Cytoreduction)
- Cytopenia(s): ANC < 1 x 109/L, Hb < 10 g/dL, or platelets < 100 x 109/L
- Hepatomegaly on palpation with impairment of liver function, ascites, and/or portal hypertension
- Skeletal lesions: osteolyses and/or pathologic fractures
- Palpable splenomegaly with hypersplenism
- Malabsorption with weight loss from gastrointestinal tract MC infiltrates
- Cytopenia(s): ANC < 1 x 109/L, Hb < 10 g/dL, or platelets < 100 x 109/L
3.2 classificatie SM
- indolente SM: no C findings, no evidence of AHN
- bone marrow mastocytosis: ISM with BM involvement, but no skin lesions
- bone marrow mastocytosis: ISM with BM involvement, but no skin lesions
- smouldering SM: 2 or more B findings, but no C findings
- ASM, aggressive systemic mastocytosis: "C" findings; no features of mast cell leukemia
- MCL, mast cell leukemia: Bone marrow biopsy shows a diffuse infiltration, usually compact, by atypical, immature mast cells. Bone marrow aspirate smears show ≥20% mast cells.
- Systemic mastocytosis with an associated hematologic neoplasm (SM-AHN): MDS, MPN, AML, lymphoma, other
- Solid mast cell tumors (mast cell sarcoma and extracutaneous mastocytoma) are not forms of SM
3.3 classificatie cutaan
- urticaria pigmentosa (UP, =maculopapular cutaneous mastocytosis, MPCM)
- monomorphic and polymorphic
- https://tmsforacure.org/visual-guide-skin-lesions/
- monomorphic and polymorphic
- diffuse cutaneous mastocytosis
- solitary cutaneous mastocytoma
4 Onderzoek
- na diagnose
- onderzoek bij work-up
- algemeen lab plus plasmatische stollingstijden
- DXA
- CT-thorax/abdomen: lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, osteolytische/osteosclerotische lesies
- op indicatie:
- gastro/colo met biopt
- radiologie skelet bij botpijn: fractuur?
- gastro/colo met biopt
- onderzoek bij work-up
5 Beleid
- AHN (associated hematological neoplasm)
- degene van de twee die het acuutst therapie nodig heeft behandelen
- allogene SCT
- degene van de twee die het acuutst therapie nodig heeft behandelen
- indolent
- eenmaal per jaar: algemeen lab plus tryptase
- bewustwording van mogelijke triggers bij patient
- medical identification bracelet
- 2 epipennen en uitleg over op rug liggen met benen omhoog (periodieke training?)
- bij toename osteoporose ondanks bisfosfonaten: cytoreductie
- Hymenoptera venom hypersensitiviteit: s.c. immunotherapie, evt. met omalizumab (anti-IgE) bij heftige initiele reacties
- symptomatisch medicatie
- jeuk: H1-blocker or cromoglycaat topicaal
- gastro-intestinaal (bij één derde): H2-blocker, e/o oraal cromoglycine
- antileukotriene agent
- refractair: aspirine (!), kortdurend topicale steroiden (<10% BSA of solitair mastocytoom: occlusive dressing), PUVA (landgurig: associatie huidkanker), midostaurin?
- jeuk: H1-blocker or cromoglycaat topicaal
- eenmaal per jaar: algemeen lab plus tryptase
- cutaan
- als indolent, kan ook systemische klachten geven
- via dermatoloog
- 90% ook systemic disease (indolente), m.n. bij begin ziekte na leeftijd 2 jaar en monomorfe variant UP
- evaluatie systemische mastocytose indien: tryptase >20 ng/mL of labafwijking, organomegalie of lymphadenopathie
- resectie bij solitair mastocytoom: bij oncontrolleerbare klachten
- als indolent, kan ook systemische klachten geven
- agressief of snel progressieve indolente mastocytose, mestcelleukemie
- midostaurin 2dd 100 mg, 2/3 respons, gemiddeld 2 jaar (Gotlib, NEJM, 2016)
- tenzij D816V ook imatinib te proberen
- daanra, snel progressief: cladribine, langzaam progressief: IFN-a
- avapritinib
- midostaurin 2dd 100 mg, 2/3 respons, gemiddeld 2 jaar (Gotlib, NEJM, 2016)
6 Trigger avoidance
- alleen indien storend
- contact or rubbing
- warmth
- the use of lukewarm water for bathing
- air conditioning during hot weather
- the use of lukewarm water for bathing
- vochtigheid
- koude
- emotionele stress
- inspanning
- alcohol
- slaapgebrek
- pittig eten
- contact or rubbing
- op alle medicatie kan reactie ontstaan
- indien mogelijk vermijden
- tenzij bekende tolerantie
- middelen:
- morfine en codeine (fentanyl niet)
- vancomycine
- NSAID's en aspirine
- rontgencontrast
- succinylcholine (pancuronium of vecuronium veiliger), atracuronium, rocuronium
- vaccinatie
- morfine en codeine (fentanyl niet)
- meerderheid verdraagt het echter goed
- premedicatie indien onvermijdelijk
- anaesthesie, rontgencontrast, vaccinatie
- prednison (0,5 - 1 mg/kg) plus H1- en H2-blocker
- anaesthesie, rontgencontrast, vaccinatie
- cave s.c. immunotherapie voor allergie !
- tenzij bekende tolerantie
- risico anaphylaxie
- volwassenen
- systemische mastocytose
- hoogte tryptase
- volwassenen
7 Anamnese
- huidafwijkingen (incl. jeuk, flushing, blaren, klachten na manipulatie van de huid =Darrier)
- reactie op alcohol, medicatie (opioiden, NSAIDs, vancomycine, antibiotica, spierverslappers), stress, infecties, kou, warmte, gekruid eten, forse inspanning, operatie, rontgencontrast, endoscopie
- anafylaxie bij bijensteek, allergie
- aanwijzingen osteoporose
- maagulcus of andere buikklachten
- aanvallen van onverklaarde lichamelijke klachten
- depressie
- asthma, neusklachten
- skeletale pijn
- bloedingsneiging
8 Referenties
- Scherber, BJH 2018