Neutropenie

Inhoudsopgave

Terug naar beginpagina de-heer.eu.

1 verplicht aanvullend onderzoek

  • anamnese
    • meest voorkomende oorzaak uitvragen:
      • medicatie
      • virale infecties
      • doorgemaakte infecties (en ernst en patroon daarvan)
      • FA
      • a.i. aanleg nagaan
    • tekenen van infectie: koorts, rash, pijn, ulceratie (keel / genitaal), kiespijn, longklachten, buikpijn, cave perforatie
  • lab:
    • standaardlab met diff
    • B12, FZ
    • bij lymfocytose of morfologie passend bij LGL: IFT
    • immuunglobulinen, paraproteine
    • HIV
  • evt. bloedbeeld bij eerstegraads familieleden

1.1 afwezigheid BM-reserve

  • pleit voor:
    • gingivitis of mucosale ulceratie of buikpijn als uiting daarvan (d.d. vasculitis, dan normale BM-reserve)
    • splenomegalie (soms enige uiting inflammatie)
    • significante monocytose
    • verhoogde BSE, verhoogd CRP (monocytactivatie)
    • dysmorfe kenmerken
    • recidiverende infecties
    • chronische diarree
    • groeivertraging
  • pleit tegen: normale gingiva, pusvorming, infiltraatvorming

1.2 onderzoek op indicatie

  • asymptomatisch: met 6 weken lab herhalen, indien daarna persisterend en onverklaard (of indien symptomatisch) overweeg:
    • ANAs
    • anti-granulocytenantistoffen (eigenlijk nooit indicatie voor, zie verder)
    • verdenking cyclische neutropenie: ANC 3x/wk 6-8 weken (3-6 dagen laag, gemiddeld a 21 dagen, vaak klachten in de periode van laag zitten)
    • Duffy bloedgroep waarbij Fy(a-b-) bij BEN past, zie Paz, IMAJ, 2011
    • BM
      • indicatie:
        • N <1
        • infecties
        • tekenen inadequate BM-reserve
        • ook anemie of trombopenie (let op: BEN kan gepaard gaan met TR-penie tot 120); bij BEN geen beenmergonderzoek
      • brengt meest nauwkeurig BM-reserve in beeld:
        • adequaat: normale cellulariteit en normale rijping
        • inadequaat: myeloid arrest at the myelocyte or metamyelocyte stage
      • laat myeloid arrest:
        • idiopathisch, auto-immuun (vanaf de metamyelocyt, bv. NHL, Evans, systeemziekte), medicamenteus
        • myeloide hypoplasie: toxisch, pure white cell aplasia, LGL, ernstig congenitaal (vanaf promyelocyt), MDS

1.3 klinische beelden

  • post-infectieuze neutropenie
    • <2 weken
    • vaak viraal
    • vaak geen klinische complicaties
    • milde neutropenie kan maanden persisteren
  • Felty: ook artritis en splenomegalie (splenomegalie vaak aanwezig maar niet verplicht)
    • beenmerg: vaak hyperplastisch beenmerg (en geen hypoplastisch beenmerg)
    • lab: RF en anti-CCP positief
    • therapie: specifieke DMARDs
  • lymfadenopathie / splenomegalie: maligniteit, auto-immuun, HIV, infectie
  • tekenen van malabsorptie, bariatrie, matige voeding, alcoholisme, hoge zinkinname: B12, FZ, Cu
  • neurologische / psychiatrische tekenen: B12, Cu, alc, HIV
  • pijn / artritis: Felty, SLE, ander auto-immuun
  • rash: systeemziekte, medicatie, HIV, infectie
  • koorts: ernstige neutropenie, onderliggende immuundeficientie, maligniteit

2 beleid

  • bij herstel: eerste jaar bij koorts bloedbeeld
  • stop evt. causale medicatie
  • geen antibiotische profylaxe
  • cave specifieke verwekkers: Pseudomonas, aspergillus
  • bij levensbedreigende infectie: overweeg G-CSF
  • verder hangt het af van BM-reserve (en bij inadeqaute BM-reserve hoogte neutrofielen) en aanvullende immuundeficientie
    • BM-reserve
      • adequaat
        • bij infectie: niet anders dan bij geen neutropenie tenzij severe chronic idiopathic neutropenia (ANC <500), dan G-CSF bij infectie
        • bij geen infecties: toenemend monitoringsinterval
      • inadequaat
        • monitoring
        • evt. G-CSF afhankelijk van risico op infecties en doorgemaakte infecties
        • koorts altijd als uiting van infectie zien: kweken, breedspectrum antibiotica
        • in buitenland soms ook granulocytentransfusie genoemd
        • Risico op infectie
Absolute neutrophil count Risk management
>1500/microL (>1.5 x 109/liter) None
1000 to 1500/microL "No significant risk of infection; fever can be managed on an outpatient basis"
500 to 999/microL "Some risk of infection; fever can occasionally be managed on an outpatient basis"
200 to 499/microL "Significant risk of infection; fever should always be managed on an inpatient basis with parenteral antibiotics; few clinical signs of infection"
<200/microL "Very significant risk of infection; fever should always be managed on an inpatient basis with parenteral antibiotics; few or no clinical signs of infection"

3 DD

  • veel voorkomend
    • viraal (ook HIV, CMV)
    • sepsis
    • medicamenteus
      • m.n. thiamazol, omeprazol, chemotherapie, co-trimoxazol, sulfasalazine, psychotropica (clozapine, olanzapine), deferiprone, ticlopidine, rituximab, kinine, cocaine/heroine
      • zie ook verder
  • chronisch idiopathisch / benigne
  • zeldzaam bij geisoleerde neutropenie
    • hypersplenisme
    • toxisch: alcohol, chemotherapie
    • auto-immuun: NHL, syteemziekte, SLE, RA/Felty, sarcoidose
    • maligne: LGL, MDS; alle beenmergziekten
  • zeer zeldzaam
    • white cell aplasia
    • severe congenital neutropenia: in 1e maand ernstige klachten
    • transfusie-reactie, iso-immuun

4 Auto-immuun neutropenie

  • granulocyt-specifieke antistoffen door verschillende onderliggende oorzaken: infection, systeemziekte, aangeboren afwijking B/T/NK-cel, Evans
  • leidt meestal tot een chronische benigne geisoleerde neutropenie
  • geen: dysmorfie perifeer bloed, organomegalie, botpijn, chronische diarree, ernstige of vreemde infecties, geen onderliggende aandoening
  • bij infecties: vaak BLWI en otitis media of ernstiger/zeldzamer: pneumonie, meningitis, sepsis
  • ANC vaak tussen 0,5 en 1,0; een kwart monocytose; geen hypocellulair beenmerg, laag maturatie-arrest: staaf-stadium
  • kans op infecties geen goede relatie met diepte neutropenie

4.1 brief

De ziekte kan spontaan overgaan (met ook verdwijnen van de antistoffen) en behoeft over het algemeen geen specifieke behandeling. De beenmergreserve is namelijk over het algemeen voldoende om bij een infectie een adequate granulocytenrespons op te wekken, zeker bij een laat maturatie-arrest zoals bij patient. Bij een behandelindicatie zijn er verschillende opties:
groeifactoren, immuunglobulinen, steroiden, anti-CD20 en anti-CD52; hoewel het dan de vraag zal zijn hoe rationeel de behandeling is. Uiteraard houden wij hem graag onder controle.

5 Medicatie

Antithyroid drugs (thionamides) Antibiotics
Methimazole Macrolides
Carbimazole Trimethoprim-sulfamethoxazole
Propylthiouracil Chloramphenicol
Antiinflammatory drugs Sulfonamides
Sulfasalazine Semisynthetic penicillins
Nonsteroidal antiinflammatory drugs Vancomycin
Gold salts Cephalosporins
Penicillamine Dapsone
Phenylbutazone Antimalarial drugs
Antipyrine Amodiaquine
Dipyrone Chloroquine
Phenacetin Quinine
Psychotropic drugs Antifungal agents
Clozapine Amphotericin B
Phenothiazines Flucytosine
Tricyclic and tetracyclic antidepressants Anticonvulsants
Meprobamate Carbamazepine
Cocaine/heroin (adulterated with levamisole) Phenytoin
Gastrointestinal drugs Ethosuximide
Sulfasalazine Valproate
Histamine H2- receptor antagonists Diuretics
Cardiovascular drugs Thiazides
Antiarrhythmic agents (tocainide, procainamide, flecainide) Acetazolamide
Ticlopidine Furosemide
ACE inhibitors (enalapril, captopril) Spironolactone
Propranolol Sulfonylureas
Dipyridamole Chlorpropamide
Digoxin Tolbutamide
Dermatologic drugs Iron chelating agents
Dapsone Deferiprone
Isotretinoin  

Auteur: Koen de Heer

Created: 2021-05-26 wo 15:58