Neutropenie

Inhoudsopgave

1 verplicht aanvullend onderzoek

  • meest voorkomende oorzaak uitvragen: medicatie en virale infecties
  • tekenen van infectie: koorts, rash, pijn, ulceratie (keel / genitaal), kiespijn, longklachten, buikpijn, cave perforatie
  • uiting afwezigheid BM-reserve
    • pleit voor: gingivitis of mucosale ulceratie of buikpijn als uiting daarvan (d.d. vasculitis, dan normale BM-reserve), splenomegalie (soms enige uiting inflammatie), significante monocytose, verhoogde BSE, verhoogd CRP (monocytactivatie), dysmorfe kenmerken, recidiverende infecties, chronische diarree, groeivertraging
    • pleit tegen: normale gingiva, pusvorming, infiltraatvorming
  • anamnese: doorgemaakte infecties en ernst en patroon daarvan, FA, a.i. aanleg
  • standaardlab: standaardlab, B12, FZ en diff evt IFT (LGL?)
  • bloedbeeld bij eerstegraads familieleden

1.1 onderzoek op indicatie

  • asymptomatisch: met 6 weken lab herhalen, daarna indien onverklaard overweeg:
  • ANA, immuunglobulinen, paraproteine, HIV
  • BM
    • indicatie: persisterend, N <1, infecties, tekenen inadequate BM-reserve, ook anaemie of trombopenie (let op: BEN kan gepaard gaan met TR-penie tot 120); niet bij BEN
    • brengt meest nauwkeurig BM-reserve in beeld: adequaat bij normale cellulariteit en normale rijping (anders: met name myeloid arrest at the myelocyte or metamyelocyte stage)
    • laat myeloid arrest: idiopathisch, auto-immuun (vanaf de metamyelocyt, bv. NHL, Evans, systeemziekte), medicamenteus
    • myeloide hypoplasie: toxisch, pure white cell aplasia, LGL, ernstig congenitaal (vanaf promyelocyt), MDS
  • verdenking cyclische neutropenie: ANC 3x/wk 6-8 weken (3-6 dagen laag, gemiddeld a 21 dagen, dan vaak klachten)
  • eigenlijk nooit indicatie voor: anti-granulocytenantistoffen
  • Duffy bloedgroep, zie Paz, IMAJ, 2011

1.2 klinische beelden

  • post-infectieuze neutropenie
    • <2 weken
    • vaak viraal
    • vaak geen klinische complicaties
    • milde neutropenie kan maanden persisteren
  • Felty: ook artritis en splenomegalie (splenomegalie vaak aanwezig maar niet verplicht)
    • beenmerg: hyperplastic marrow (geen hypoplastisch beenmerg)
    • lab: RF en anti-CCP positief
    • therapie: specifieke DMARDs
  • lymfadenopathie / splenomegalie: maligniteit, auto-immuun, HIV, infectie
  • tekenen van malabsorptie, bariatrie, matige voeding, alcoholisme, hoge zinkinname: B12, FZ, Cu
  • neurologische / psychiatrische tekenen: B12, Cu, alc, HIV
  • pijn / artritis: Felty, SLE, ander auto-immuun
  • rash: systeemziekte, medicatie, HIV, infectie
  • koorts: ernstige neutropenie, onderliggende immuundeficientie, maligniteit

2 beleid

  • stop medicatie
  • denk aan specifieke verwekkers: Pseudomonas, aspergillus
  • bij levensbedreigende infectie: overweeg G-CSF
  • geen antibiotische profylaxe
  • beleid hangt af van risico op infectie: BM-reserve (en bij inadeqaute BM-reserve hoogte neutrofielen) en aanvullende immuundeficientie
  • adequate BM-reserve
    • bij infectie: niet anders dan bij geen neutropenie tenzij severe chronic idiopathic neutropenia (ANC <500), dan G-CSF bij infectie
    • bij geen infecties: toenemend monitoringsinterval
  • inadequate BM-reserve
    • monitoring
    • evt. G-CSF afhankelijk van risico op infecties en doorgemaakte infecties
    • koorts altijd als uiting van infectie zien: kweken, breedspectrum antibiotica
    • in buitenland soms ook granulocytentransfusie genoemd
  • bij herstel: eerste jaar bij koorts bloedbeeld

3 DD

  • veel voorkomend
    • viraal (ook HIV, CMV)
    • sepsis
    • medicamenteus
      • m.n. thiamazol, omeprazol, chemotherapie, co-trimoxazol, sulfasalazine, psychotropica (clozapine, olanzapine), deferiprone, ticlopidine, rituximab, kinine, cocaine/heroine
      • zie ook verder
  • chronisch idiopathisch / benigne
  • zeldzaam bij geisoleerde neutropenie
    • hypersplenisme
    • toxisch: alcohol, chemotherapie
    • auto-immuun: NHL, syteemziekte, SLE, Felty
    • maligne: LGL, MDS; alle beenmergziekten
  • zeer zeldzaam
    • white cell aplasia
    • severe congenital neutropenia: in 1e maand ernstige klachten
    • transfusie-reactie, iso-immuun

4 Auto-immuun neutropenie

  • granulocyt-specifieke antistoffen door verschillende onderliggende oorzaken: infection, systeemziekte, aangeboren afwijking B/T/NK-cel, Evans
  • leidt meestal tot een chronische benigne geisoleerde neutropenie
  • geen: dysmorfie perifeer bloed, organomegalie, botpijn, chronische diarree, ernstige of vreemde infecties, geen onderliggende aandoening
  • bij infecties: vaak BLWI en otitis media of ernstiger/zeldzamer: pneumonie, meningitis, sepsis
  • ANC vaak tussen 0,5 en 1,0; een kwart monocytose; geen hypocellulair beenmerg, laag maturatie-arrest: staaf-stadium
  • kans op infecties geen goede relatie met diepte neutropenie

4.1 brief

De ziekte kan spontaan overgaan (met ook verdwijnen van de antistoffen) en behoeft over het algemeen geen specifieke behandeling. De beenmergreserve is namelijk over het algemeen voldoende om bij een infectie een adequate granulocytenrespons op te wekken, zeker bij een laat maturatie-arrest zoals bij patient. Bij een behandelindicatie zijn er verschillende opties: groeifactoren, immuunglobulinen, steroiden, anti-CD20 en anti-CD52; hoewel het dan de vraag zal zijn hoe rationeel de behandeling is. Uiteraard houden wij hem graag onder controle.

5 Risico op infectie

  • bij inadequate beenmergreserve
Absolute neutrophil count Risk management
>1500/microL (>1.5 x 109/liter) None
1000 to 1500/microL "No significant risk of infection; fever can be managed on an outpatient basis"
500 to 999/microL "Some risk of infection; fever can occasionally be managed on an outpatient basis"
200 to 499/microL "Significant risk of infection; fever should always be managed on an inpatient basis with parenteral antibiotics; few clinical signs of infection"
<200/microL "Very significant risk of infection; fever should always be managed on an inpatient basis with parenteral antibiotics; few or no clinical signs of infection"

6 Medicatie

Antithyroid drugs (thionamides) Antibiotics
Methimazole Macrolides
Carbimazole Trimethoprim-sulfamethoxazole
Propylthiouracil Chloramphenicol
Antiinflammatory drugs Sulfonamides
Sulfasalazine Semisynthetic penicillins
Nonsteroidal antiinflammatory drugs Vancomycin
Gold salts Cephalosporins
Penicillamine Dapsone
Phenylbutazone Antimalarial drugs
Antipyrine Amodiaquine
Dipyrone Chloroquine
Phenacetin Quinine
Psychotropic drugs Antifungal agents
Clozapine Amphotericin B
Phenothiazines Flucytosine
Tricyclic and tetracyclic antidepressants Anticonvulsants
Meprobamate Carbamazepine
Cocaine/heroin (adulterated with levamisole) Phenytoin
Gastrointestinal drugs Ethosuximide
Sulfasalazine Valproate
Histamine H2- receptor antagonists Diuretics
Cardiovascular drugs Thiazides
Antiarrhythmic agents (tocainide, procainamide, flecainide) Acetazolamide
Ticlopidine Furosemide
ACE inhibitors (enalapril, captopril) Spironolactone
Propranolol Sulfonylureas
Dipyridamole Chlorpropamide
Digoxin Tolbutamide
Dermatologic drugs Iron chelating agents
Dapsone Deferiprone
Isotretinoin  

Auteur: Koen de Heer

Created: 2019-09-03 di 10:54

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)