Primair cerebraal B-cellymfoom van het type grootcellig B-cellymfoom (PCBCL)

Inhoudsopgave

Terug naar beginpagina de-heer.eu.

1 Definitie

  • telt wel: in hersenen, ruggenmerg, liquor of oog (primair vitreoretinaal lymfoom, PVRL, voorheen ook intraoculair lymfoom)
  • telt niet: lymfoom van dura

2 Onderzoek

  • bij massawerking: steroiden

2.1 Bij verdenking

  • standaard lab
  • lichamelijk onderzoek, ook testes
  • MRI-hersenen/wervelkolom
  • HIV-serologie en indien positief en CD4 <200: toxoplasmose-serologie
    • d.d. zonder massa-effect (en oedeem): PML, HIV-encefalopathie, CMV-encefalitis
    • lymfoom en toxo kan radiologisch niet te onderscheiden zijn
  • onderzoek als ACUP
    • PET-CT
    • urine-sediment
    • tumormarkers: a-FP, b-HCG, LDH, PSA
    • mammografie
    • endoscopie op indicatie?
  • BM maar niet wachten op uitslag botbiopt
  • indien mogelijk 2x LP: JC-PCR, diagnostiek lymfoom (15% sensitiviteit, zie onder)
  • hersenbiopt indien geen andere opties (maar niet op uitslag botbiopt wachten)
    • tot die tijd liefst geen steroiden
    • evt. na biopt meteen dexablokje
  • bij positieve HIV/toxo-serologie: bij geen massawerking eerst therapie toxoplasmose te overwegen gedurende 2 weken, indien hersenbiopt niet goed mogelijk evt. met steroiden

2.2 Bij diagnose

  • standaard lab
  • lichamelijk onderzoek, ook testes
  • BM bij 1-2% positief
  • PET-CT bij 4% elders positief
  • MRI-hersenen/wervelkolom
  • icc neurologie
  • icc oogheelkunde voor spleetlamponderzoek en zo nodig biopsie (15-25% positief) gezien therapeutische consequenties
  • 2x LP indien mogelijk (sensitiviteit 15%)
    • drukmeting, morfologie, IFT, chemie, PA
    • contra-indicatie vanwege ruimte-innemende werking: dan MRI herhalen na iedere kuur en LP verrichten zodra er geen contra-indicatie meer is
  • evt. biopt systemische lokalisatie

3 Therapie

3.1 Systemisch lymfoom

  • bij ook systemische lymfoomlokalisatie of recidief van systemische lymfoom met CZS-lokalisatie: deze richtlijn niet van toepassing, zie DGBCL
    • systemisch: epiduraal, cornea, conjunctiva
    • centraal: retina, glasvocht, liquor, leptomeningen, hersenen

3.2 Leptomeningeaal lymfoom

  • hiervoor zijn geen eenduidige richtlijnen beschikbaar
  • curatieve therapie is mogelijk, Taylor et al.
  • overleg met academie geadviseerd
  • opties:
    • als PCBCL in strikte zin
    • enkel de intrathecale therapie als bij PCBCL als palliatieve behandeling
    • RT

3.3 PCBCL in strike zin

3.3.1 Algemene noten

  • belangrijk lijken bij chemotherapie:
    • HD MTX
    • minstens 3 g/m2 MTX
    • in combinatieschema effectiever maar toxischer
    • in NL MBVP meest gebruikt
    • HD ara-C verbetert prognose meest maar ook ten koste van beduidende toxiciteit
    • toevoeging i.v. rituximab te overwegen maar in strikte zin nog experimenteel
    • intrathecale therapie bij positieve liquor:
      • zie schema bij DGBCL (met intrathecale lokalisatie)
      • niet geven in week van HD MTX
  • schedelbestraling
    • grote kans op neurologische toxiciteit
    • optie indien HD niet mogelijk (hersenen en basale meningen, dosis op geleide conditie patient)
    • verbetert overleving[1]
  • grens "oudere patient" wisselend leeftijd van 60 / 70 / 80
    • in NL 70 meest gebruikt
  • Karnofski >70 sterk gecorreleerd met overleving
  • ook liquor lokalisatie: volgens HOVON 105 ook intrathecale thererapie

3.3.2 Eerstelijns therapie

  • <70 en WHO <4
    1. 2x MBVP: MTX-BCNU-Vumon-Prednison (Vumon = teniposide, BCNU = carmustine)
      • conform HOVON 105 (Bromberg, Lancet Oncol, 2019, appendix)
      • teniposide kan door etoposide vervangen worden (Brevet, EJH, 2005, Colombat, BMT, 2006)
      • indien na 1 kuur (dus 2x MTX i.v.) nog positieve liquor: intrathecaal MTX/dexa
      • daarop minstens PR (IPCG-criteria): 2 kuren HD ara-C
      • daarna consolidatie (bij nog steeds PR, IPCG-criteria 3 opties:
        1. autologe stamceltransplantatie (thiotepa / carmustine)
        2. 40-50 Gy WBRT (altijd in MDO overlegd)
          • CR: 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
          • PR:
            • 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 + boost oorspronkelijke lymfoomgebied: 20x 0,5 Gy (+/- orbitae), of
            • 22x 1,8 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
        3. geen consolidatie
    2. alternatief:
      • < of 60 jaar: EORTC-schema 20962
      • >60 jaar: EORTC-schema 26952
  • 70-80: op geleide van conditie volgens jongeren of ouderen schema
    • alternatief: R-MP
      • MTX 3 g/m2 q 2w / procarbazine 60 mg/m2 d1-10 / G-CSF
      • gebaseerd op Illerhaus Ann Oncol 2009, Fritsch Ann Oncol 2011, Fritsch Leukemia 2016.
        • R-MPL waarbij lomustine vanwege beenmergtoxiciteit en infecties is weggelaten zonder verlies aan effectiviteit
        • G-CSF toegevoegd
      • controle-arm Fiorella-studie van IELSG >70
  • in principe >80: monotherapie 3 g/m2 R-MTX
    • intensief: q 14 dagen tot CR of max 8x, bij minimaal PR onderhoud (q 28 dagen) tot intolerant of progressie
    • niet-intensief: 4x q 21 d

3.3.3 Daarna

  • na eerder HD MTX: HD cytarabine of om er een multi-regimen van te maken R-IVAC
  • ibrutinib compassionate use
  • radiotherapie
  • lenalidomide off-label
  • thiotepa

4 Follow-up

5 Toekomst

MATrix (MTX, Ara-C, Thiotepa en RI RT) opvallend lage TRM

[1] Kasenda. Ann Oncol 2015.

6 Referenties

Auteur: Koen de Heer

Created: 2023-10-29 zo 09:29