Primair cerebraal B-cellymfoom van het type grootcellig B-cellymfoom (PCBCL)
Inhoudsopgave
Terug naar beginpagina de-heer.eu.
1 Definitie
- telt wel: in hersenen, ruggenmerg, liquor of oog (primair vitreoretinaal lymfoom, PVRL, voorheen ook intraoculair lymfoom)
- telt niet: lymfoom van dura
2 Onderzoek
- bij massawerking: steroiden
2.1 Bij verdenking
- standaard lab
- lichamelijk onderzoek, ook testes
- MRI-hersenen/wervelkolom
- HIV-serologie en indien positief en CD4 <200: toxoplasmose-serologie
- d.d. zonder massa-effect (en oedeem): PML, HIV-encefalopathie, CMV-encefalitis
- lymfoom en toxo kan radiologisch niet te onderscheiden zijn
- d.d. zonder massa-effect (en oedeem): PML, HIV-encefalopathie, CMV-encefalitis
- onderzoek als ACUP
- PET-CT
- urine-sediment
- tumormarkers: a-FP, b-HCG, LDH, PSA
- mammografie
- endoscopie op indicatie?
- PET-CT
- BM maar niet wachten op uitslag botbiopt
- indien mogelijk 2x LP: JC-PCR, diagnostiek lymfoom (15% sensitiviteit, zie onder)
- hersenbiopt indien geen andere opties (maar niet op uitslag botbiopt wachten)
- tot die tijd liefst geen steroiden
- evt. na biopt meteen dexablokje
- tot die tijd liefst geen steroiden
- bij positieve HIV/toxo-serologie: bij geen massawerking eerst therapie toxoplasmose te overwegen gedurende 2 weken, indien hersenbiopt niet goed mogelijk evt. met steroiden
2.2 Bij diagnose
- standaard lab
- lichamelijk onderzoek, ook testes
- BM bij 1-2% positief
- PET-CT bij 4% elders positief
- MRI-hersenen/wervelkolom
- icc neurologie
- icc oogheelkunde voor spleetlamponderzoek en zo nodig biopsie (15-25% positief) gezien therapeutische consequenties
- 2x LP indien mogelijk (sensitiviteit 15%)
- drukmeting, morfologie, IFT, chemie, PA
- contra-indicatie vanwege ruimte-innemende werking: dan MRI herhalen na iedere kuur en LP verrichten zodra er geen contra-indicatie meer is
- drukmeting, morfologie, IFT, chemie, PA
- evt. biopt systemische lokalisatie
3 Therapie
3.1 Systemisch lymfoom
- bij ook systemische lymfoomlokalisatie of recidief van systemische lymfoom met CZS-lokalisatie: deze richtlijn niet van toepassing, zie DGBCL
- systemisch: epiduraal, cornea, conjunctiva
- centraal: retina, glasvocht, liquor, leptomeningen, hersenen
- systemisch: epiduraal, cornea, conjunctiva
3.2 Leptomeningeaal lymfoom
- hiervoor zijn geen eenduidige richtlijnen beschikbaar
- curatieve therapie is mogelijk, Taylor et al.
- overleg met academie geadviseerd
- opties:
- als PCBCL in strikte zin
- enkel de intrathecale therapie als bij PCBCL als palliatieve behandeling
- RT
- als PCBCL in strikte zin
3.3 PCBCL in strike zin
3.3.1 Algemene noten
- belangrijk lijken bij chemotherapie:
- HD MTX
- minstens 3 g/m2 MTX
- in combinatieschema effectiever maar toxischer
- in NL MBVP meest gebruikt
- HD ara-C verbetert prognose meest maar ook ten koste van beduidende toxiciteit
- toevoeging i.v. rituximab te overwegen maar in strikte zin nog experimenteel
- intrathecale therapie bij positieve liquor:
- zie schema bij DGBCL (met intrathecale lokalisatie)
- niet geven in week van HD MTX
- zie schema bij DGBCL (met intrathecale lokalisatie)
- HD MTX
- schedelbestraling
- grote kans op neurologische toxiciteit
- optie indien HD niet mogelijk (hersenen en basale meningen, dosis op geleide conditie patient)
- verbetert overleving[1]
- grote kans op neurologische toxiciteit
- grens "oudere patient" wisselend leeftijd van 60 / 70 / 80
- in NL 70 meest gebruikt
- in NL 70 meest gebruikt
- Karnofski >70 sterk gecorreleerd met overleving
- ook liquor lokalisatie: volgens HOVON 105 ook intrathecale thererapie
3.3.2 Eerstelijns therapie
- <70 en WHO <4
- 2x MBVP: MTX-BCNU-Vumon-Prednison (Vumon = teniposide, BCNU = carmustine)
- conform HOVON 105 (Bromberg, Lancet Oncol, 2019, appendix)
- teniposide kan door etoposide vervangen worden (Brevet, EJH, 2005, Colombat, BMT, 2006)
- indien na 1 kuur (dus 2x MTX i.v.) nog positieve liquor: intrathecaal MTX/dexa
- daarop minstens PR (IPCG-criteria): 2 kuren HD ara-C
- daarna consolidatie (bij nog steeds PR, IPCG-criteria 3 opties:
- autologe stamceltransplantatie (thiotepa / carmustine)
- 40-50 Gy WBRT (altijd in MDO overlegd)
- CR: 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
- PR:
- 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 + boost oorspronkelijke lymfoomgebied: 20x 0,5 Gy (+/- orbitae), of
- 22x 1,8 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
- 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 + boost oorspronkelijke lymfoomgebied: 20x 0,5 Gy (+/- orbitae), of
- CR: 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
- geen consolidatie
- autologe stamceltransplantatie (thiotepa / carmustine)
- conform HOVON 105 (Bromberg, Lancet Oncol, 2019, appendix)
- alternatief:
- < of 60 jaar: EORTC-schema 20962
- >60 jaar: EORTC-schema 26952
- < of 60 jaar: EORTC-schema 20962
- 2x MBVP: MTX-BCNU-Vumon-Prednison (Vumon = teniposide, BCNU = carmustine)
- 70-80: op geleide van conditie volgens jongeren of ouderen schema
- alternatief: R-MP
- MTX 3 g/m2 q 2w / procarbazine 60 mg/m2 d1-10 / G-CSF
- gebaseerd op Illerhaus Ann Oncol 2009, Fritsch Ann Oncol 2011, Fritsch Leukemia 2016.
- R-MPL waarbij lomustine vanwege beenmergtoxiciteit en infecties is weggelaten zonder verlies aan effectiviteit
- G-CSF toegevoegd
- R-MPL waarbij lomustine vanwege beenmergtoxiciteit en infecties is weggelaten zonder verlies aan effectiviteit
- controle-arm Fiorella-studie van IELSG >70
- MTX 3 g/m2 q 2w / procarbazine 60 mg/m2 d1-10 / G-CSF
- alternatief: R-MP
- in principe >80: monotherapie 3 g/m2 R-MTX
- intensief: q 14 dagen tot CR of max 8x, bij minimaal PR onderhoud (q 28 dagen) tot intolerant of progressie
- niet-intensief: 4x q 21 d
- intensief: q 14 dagen tot CR of max 8x, bij minimaal PR onderhoud (q 28 dagen) tot intolerant of progressie
3.3.3 Daarna
- na eerder HD MTX: HD cytarabine of om er een multi-regimen van te maken R-IVAC
- ibrutinib compassionate use
- radiotherapie
- lenalidomide off-label
- thiotepa
4 Follow-up
- recidief patroon: Ambady et al.
5 Toekomst
MATrix (MTX, Ara-C, Thiotepa en RI RT) opvallend lage TRM
[1] Kasenda. Ann Oncol 2015.