Primair cerebraal B-cellymfoom van het type grootcellig B-cellymfoom (PCBCL)

Inhoudsopgave

1. Onderzoek
- 1.1. Bij verdenking
- 1.2. Bij diagnose
2. Therapie
3. Follow-up
4. Toekomst
5. Referenties

Terug naar beginpagina de-heer.eu.

1 Onderzoek

bij massawerking: steroiden

1.1 Bij verdenking

standaard lab
lichamelijk onderzoek, ook testes
MRI-hersenen/wervelkolom
HIV-serologie en indien positief en CD4 <200: toxoplasmose-serologie
- d.d. zonder massa-effect (en oedeem): PML, HIV-encefalopathie, CMV-encefalitis
- lymfoom en toxo kan radiologisch niet te onderscheiden zijn
onderzoek als ACUP
- PET-CT
- urine-sediment
- tumormarkers: a-FP, b-HCG, LDH, PSA
- mammografie
- endoscopie op indicatie?
BM maar niet wachten op uitslag botbiopt
indien mogelijk 2x LP: JC-PCR, diagnostiek lymfoom (15% sensitiviteit, zie onder)
hersenbiopt indien geen andere opties (maar niet op uitslag botbiopt wachten)
- tot die tijd liefst geen steroiden
- evt. na biopt meteen dexablokje
bij positieve HIV/toxo-serologie: bij geen massawerking eerst therapie toxoplasmose te overwegen gedurende 2 weken, indien hersenbiopt niet goed mogelijk evt. met steroiden

1.2 Bij diagnose

standaard lab
lichamelijk onderzoek, ook testes
BM bij 1-2% positief
PET-CT bij 4% elders positief
MRI-hersenen/wervelkolom
icc neurologie
icc oogheelkunde voor spleetlamponderzoek en zo nodig biopsie (15-25% positief) gezien therapeutische consequenties
2x LP indien mogelijk (sensitiviteit 15%)
- drukmeting, morfologie, IFT, chemie, PA
- contra-indicatie vanwege ruimte-innemende werking: dan MRI herhalen na iedere kuur en LP verrichten zodra er geen contra-indicatie meer is
evt. biopt systemische lokalisatie

2 Therapie

2.1 Systemisch lymfoom

bij ook systemische lymfoomlokalisatie of recidief van systemische lymfoom met CZS-lokalisatie: deze richtlijn niet van toepassing, zie DGBCL
- systemisch: epiduraal, cornea, conjunctiva
- centraal: retina, glasvocht, liquor, leptomeningen, hersenen

2.2 Leptomeningeaal lymfoom

hiervoor zijn geen eenduidige richtlijnen beschikbaar
curatieve therapie is mogelijk, Taylor et al.
overleg met academie geadviseerd
opties:
- als PCBCL in strikte
- enkel de intrathecale therapie als bij PCBCL als palliatieve behandeling
- RT

2.3 PCBCL in strike zin

2.3.1 Algemene noten

belangrijk lijken bij chemotherapie:
- HD MTX
- minstens 3 g/m2 MTX
- in combinatieschema effectiever maar toxischer
- in NL MBVP meest gebruikt
- HD ara-C verbetert prognose meest maar ook ten koste van beduidende toxiciteit
- toevoeging i.v. rituximab te overwegen maar in strikte zin nog experimenteel
- intrathecale therapie bij positieve liquor:
  - zie schema bij DGBCL (met intrathecale lokalisatie)
  - niet geven in week van HD MTX
schedelbestraling
- grote kans op neurologische toxiciteit
- optie indien HD niet mogelijk (hersenen en basale meningen, dosis op geleide conditie patient)
- verbetert overleving[1]
grens "oudere patient" wisselend leeftijd van 60 / 70 / 80
- in NL 70 meest gebruikt
Karnofski >70 sterk gecorreleerd met overleving
ook liquor lokalisatie: volgens HOVON 105 ook intrathecale thererapie

2.3.2 Eerstelijns therapie

<70 en WHO <4
1. 2x MBVP: MTX-BCNU-Vumon-Prednison (Vumon = teniposide, BCNU = carmustine)
  - conform HOVON 105 (Bromberg, Lancet Oncol, 2019, appendix)
  - teniposide kan door etoposide vervangen worden (Brevet, EJH, 2005, Colombat, BMT, 2006)
  - indien na 1 kuur (dus 2x MTX i.v.) nog positieve liquor: intrathecaal MTX/dexa
  - daarop minstens PR (IPCG-criteria): 2 kuren HD ara-C
  - daarna consolidatie (bij nog steeds PR, IPCG-criteria), 3 opties:
    1. autologe stamceltransplantatie (thiotepa / carmustine)
    2. 40-50 Gy WBRT (altijd in MDO overlegd)
      - CR: 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
      - PR:
        
        20x 1,5 Gy schedel t/m C2 + boost oorspronkelijke lymfoomgebied: 20x 0,5 Gy (+/- orbitae), of
        
        22x 1,8 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
    3. geen consolidatie
2. alternatief:
  - < of 60 jaar: EORTC-schema 20962
  - >60 jaar: EORTC-schema 26952
70-80: op geleide van conditie volgens jongeren of ouderen schema
- alternatief: R-MP
  - MTX 3 g/m2 q 2w / procarbazine 60 mg/m2 d1-10 / G-CSF
  - gebaseerd op Illerhaus Ann Oncol 2009, Fritsch Ann Oncol 2011, Fritsch Leukemia 2016.
    - R-MPL waarbij lomustine vanwege beenmergtoxiciteit en infecties is weggelaten zonder verlies aan effectiviteit
    - G-CSF toegevoegd
  - controle-arm Fiorella-studie van IELSG >70
in principe >80: monotherapie 3 g/m2 R-MTX
- intensief: q 14 dagen tot CR of max 8x, bij minimaal PR onderhoud (q 28 dagen) tot intolerant of progressie
- niet-intensief: 4x q 21 d

2.3.3 Daarna

na eerder HD MTX: HD cytarabine of om er een multi-regimen van te maken R-IVAC
ibrutinib compassionate use
radiotherapie
lenalidomide off-label
thiotepa

3 Follow-up

recidief patroon: Ambady et al.

4 Toekomst

MATrix (MTX, Ara-C, Thiotepa en RI RT) opvallend lage TRM

[1] Kasenda. Ann Oncol 2015.

5 Referenties

NL richtlijn