Primair cerebraal B-cellymfoom van het type grootcellig B-cellymfoom (PCBCL)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 stagering

  • bij massawerking: steroiden

1.1 bij verdenking

  • standaard lab
  • lichamelijk onderzoek, ook testes
  • MRI-hersenen/wervelkolom
  • HIV-serologie en indien positief en CD4 <200: toxoplasmose-serologie
    • d.d. zonder massa-effect (en oedeem): PML, HIV-encefalopathie, CMV-encefalitis
    • lymfoom en toxo kan radiologisch niet te onderscheiden zijn
  • onderzoek als ACUP
    • PET-CT
    • urine-sediment
    • tumormarkers: a-FP, b-HCG, LDH, PSA
    • mammografie
    • endoscopie op indicatie?
  • BM maar niet wachten op uitslag botbiopt
  • indien mogelijk 2x LP: JC-PCR, diagnostiek lymfoom (15% sensitiviteit, zie onder)
  • hersenbiopt indien geen andere opties (maar niet op uitslag botbiopt wachten)
    • tot die tijd liefst geen steroiden
    • evt. na biopt meteen dexablokje
  • bij positieve HIV/toxo-serologie: bij geen massawerking eerst therapie toxoplasmose te overwegen gedurende 2 weken, indien hersenbiopt niet goed mogelijk evt. met steroiden

1.2 bij diagnose

  • standaard lab
  • lichamelijk onderzoek, ook testes
  • BM bij 1-2% positief
  • PET-CT bij 4% elders positief
  • MRI-hersenen/wervelkolom
  • icc neurologie
  • icc oogheelkunde voor spleetlamponderzoek en zo nodig biopsie (15-25% positief) gezien therapeutische consequenties
  • 2x LP indien mogelijk (sensitiviteit 15%)
    • drukmeting, morfologie, IFT, chemie, PA
    • contra-indicatie vanwege ruimte-innemende werking: dan MRI herhalen na iedere kuur en LP verrichten zodra er geen contra-indicatie meer is
  • evt. biopt systemische lokalisatie

2 therapie

2.1 systemisch lymfoom

  • bij ook systemische lymfoomlokalisatie of recidief van systemische lymfoom met CZS-lokalisatie: deze richtlijn niet van toepassing, zie DGBCL
    • systemisch: epiduraal, cornea, conjunctiva
    • centraal: retina, glasvocht, liquor, leptomeningen, hersenen

2.2 leptomeningeaal lymfoom

  • hiervoor zijn geen eenduidige richtlijnen beschikbaar
  • curatieve therapie is mogelijk, Taylor et al.
  • overleg met academie geadviseerd
  • opties:
    • als PCBCL in strikte
    • enkel de intrathecale therapie als bij PCBCL als palliatieve behandeling
    • RT

2.3 PCBCL in strike zin

2.3.1 algemene noten

  • belangrijk lijken bij chemotherapie:
    • HD MTX
    • minstens 3 g/m2 MTX
    • in combinatieschema effectiever maar toxischer
    • in NL MBVP meest gebruikt
    • HD ara-C verbetert prognose meest maar ook ten koste van beduidende toxiciteit
    • toevoeging i.v. rituximab te overwegen maar in strikte zin nog experimenteel
    • intrathecale therapie bij positieve liquor:
      • 15 mg MTX met 4 mg dexa 2x/week tot negatieve liquor maar
      • niet geven op dagen van HD ara-C
  • schedelbestraling
    • grote kans op neurologische toxiciteit
    • optie indien HD niet mogelijk (hersenen en basale meningen, dosis op geleide conditie patient)
    • verbetert overleving1
  • grens "oudere patient" wisselend leeftijd van 60 / 70 / 80
    • in NL 70 meest gebruikt
  • Karnofski >70 sterk gecorreleerd met overleving
  • ook liquor lokalisatie: volgens HOVON 105 ook intrathecale thererapie

2.3.2 eerstelijns therapie

  • <70 en WHO <4
    1. 2x MBVP: MTX-BCNU-Vumon-Prednison (Vumon = teniposide, BCNU = carmustine)
      • indien na 1 kuur (dus 2x MTX i.v.) nog positieve liquor: intrathecaal MTX/dexa
      • daarop minstens PR (IPCG-criteria): 2x HD ara-C
      • daarna (bij nog steeds PR, IPCG-criteria): 40-50 Gy WBRT, altijd in MDO overlegd
        • CR: 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
        • PR:
          • 20x 1,5 Gy schedel t/m C2 + boost oorspronkelijke lymfoomgebied: 20x 0,5 Gy (+/- orbitae), of
          • 22x 1,8 Gy schedel t/m C2 (+/- orbitae)
        • geen consolidatie RT >60(-65) jaar of CR gezien neurotoxiciteit / dementie
          • Erasmus: ook bij CR en in overleg ook indien >60
    2. alternatief:
      • < of 60 jaar: EORTC-schema 20962
      • >60 jaar: EORTC-schema 26952
  • 70-80: op geleide van conditie volgens jongeren of ouderen schema
    • alternatief: R-MP
      • MTX 3 g/m2 q 2w / procarbazine 60 mg/m2 d1-10 / G-CSF
      • gebaseerd op Illerhaus Ann Oncol 2009, Fritsch Ann Oncol 2011, Fritsch Leukemia 2016.
        • R-MPL waarbij lomustine vanwege beenmergtoxiciteit en infecties is weggelaten zonder verlies aan effectiviteit
        • G-CSF toegevoegd
      • controle-arm Fiorella-studie van IELSG >70
  • in principe >80: monotherapie 3 g/m2 R-MTX
    • intensief: q 14 dagen tot CR of max 8x, bij minimaal PR onderhoud (q 28 dagen) tot intolerant of progressie
    • niet-intensief: 4x q 21 d

2.3.3 tweedelijns therapie

  • geselecteerde groep: <70, recidief na >6 maanden, Karnofski >70: AuSCT na reinductie
    • conditionering: thiotepa/BCNU
    • dosis stamcellen: 5x106
    • doel: betere OS en PFS
    • inductie
      • recidief na 6 mnd - 1 jr: 2x ICE, indien PR 3e ICE waarop mobilisatie
      • recidief na 1 jr: 1 kuur MBVP, indien PR 2e MBVP waarna mobilisatie (vanaf dag +20 mobiliseren)
  • anders:
    • WBRT

3 toekomst

MATrix (MTX, Ara-C, Thiotepa en RI RT) opvallend lage TRM

Voetnoten:

1

Kasenda. Ann Oncol 2015.

Auteur: Koen de Heer

Created: 2018-11-04 zo 12:00

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate