Autoimmuun hemolytische anemie (AIHA)

Inhoudsopgave

1 Verplicht onderzoek

  • bij verdenking AIHA ter differentiatie
    • koude-fenomenen: acrocyanose, Raynaud (vaak zonder hyperemie), dysfagie bij koude substantie, livedo
    • intravasculair: hemoglobinemia, hemoglobinurie, hemosiderinurie, rode / rood-bruine / cola-kleurige urine, been/flankpijn, koude rillingen, koorts
    • diff: sferocytose (warm), agglutinatie en vals-hoog MCV (koude)
    • Coombs en specificering: IgG of C3d ?
      • bij IgG auto-antistof subclassificatie: IgG2 en IgA veroorzaken zelden hemolyse, IgG4 nooit
      • negatief en onbegrepen: IgA testen (Coombstest is polyspecifiek antiglobulinereagens: anti-IgG en -C3d), evt IFT of super-Coombs?
      • IgM leidt altijd tot C3
      • bij geen complement-activatie (C3c/C3d) afbraak via Fc-gamma receptor milt, bij sterke complementactivatie voornamelijk via lever
    • IAT / eluaat: bepaling antigeen auto-antistof
      • IAT maakt (door lysis van ery's) antistoffen soms meer avide
    • M-proteine
    • titerbepaling
  • overleg bloedbank voor uitgebreide kruisproeven
  • belangrijk: bij koude-syndroom bloed warm afnemen
  • op indicatie: temperatuurcurve; bij complexe diagnose of bij bepalen beleid
    • geplande chirurgie, met name bij hartchirurgie (temperatuur boven amplitude houden bij chirurgie bijv.)
    • belangrijkste deel: agglutinatie bij lichaamstemperatuur (>28/30 'C)

2 Warmte AIHA

2.1 Verplicht onderzoek

  • gericht op onderliggende oorzaak
    • anamnese: recente transfusie? inflammatoire darmziekte? ALPS?
    • lab:
      • standaard: onderliggende leukemie/CLL?
      • HIV-test
      • Ig's: CVID? ALPS?
      • ANA (10% heeft SLE)
      • B12: ALPS
    • CT hals t/m abdomen: maligniteit?
    • beenmergonderzoek

2.2 Beleid

  • foliumzuur
  • cave tromboseprofylaxe
  • onderliggende aandoening behandelen
    • met name medicatie staken
      • beruchte medicatie: methyldopa, IFN, AB, NSAIDs, kinine, fluda, lorazepam, oxali, carbo, rifampcine, cimetidine
    • ALPS
  • 1e lijns therapie
    • prednison 1 mg/kg
      • bij Hb >6,5 is er sprake van respons, Coombstest mag positief blijven
      • bij respons:
        • 1 mg/kg nog 1 week volhouden
        • daarna in 2 weken afbouwen naar 20 mg/dag, dat 1 maand volhouden
          • meestal: ieder 2 of 3 dagen 10 mg minder
        • dan per 2 weken 2,5 mg afbouwen
  • 2e lijns therapie
    • splenectomie tenzij ALPS of complementactivatie, vooral effectief bij miltlymfoom
    • rituximab, m.n. bij onderliggende B-celmaligniteit of contra-indicatie chirurgie
  • 3e lijns therapie
    • immuunsuppressie: cyclofosfamide, azathioprine, danazol, ciclosporine, mycofenol
    • alemtuzumab (niet in Almere)
    • vincristine
  • bij dreigende ischemie / Hb <3,5
    • transfusie
    • IVIg
    • O2
    • bedrust
    • telemetrie
    • ECG evt. dagelijks herhalen
  • EPO te overwegen

2.3 Prognose

  • 50% idiopathisch, 50% secundair
    • idiopathisch: 18% heeft/krijgt uiteindelijk toch lymfoom
  • verhoogd risico op trombose

3 Koude-agglutinatie

3.1 Inleiding

  • alle koude-syndromen (koude agglutinatie, cryo's, PCH) kunnen
    • na infectie plaats vinden en bij lymfoproliferatieve / auto-immuun ziekte
    • Raynaud veroorzaken
    • anemie geven (cryo's alleen indirect door inflammatie of BM-ziekte)
  • zeldzaam combinaties mogelijk
    • koude-agglutinine en cryo
    • warm and cold antibodies, dd
      • idiopathic
      • secundair: autoimmuunziekte (SLE)

3.2 onderzoek

  • koorts en/of pulmonale klachten: gericht op infectie, EBV, Mycoplasma
  • ANA: bij arthralgie, malar rash, or cytopenie
  • bij geen verklaring (en zeker bij B-symptomen, klieren, hepatosplenomegalie, cytopenie; of oudere): CT / BM / M-proteine / lichte keten
  • titer

3.2.1 Classificatie

  • Primair =Koude-agglutinatie ziekte
    • ws low-grade monoklonale beenmergziekte: immunofenotype MZL
    • 5-10% gaat over in lymfoom
  • Secundair =Koude-agglutinatie syndroom
    • B-NHL: CLL, WM, anders
      • dan titer antistof bruikbaar als tumormarker
    • Infection, meestal na 2 weken tot 2-3 maanden nadien
      • vooral Mycoplasma, mononucleose
      • verder beschreven: HIV, rubella, influenza, or VZV
    • Monoclonal IgM gammopathy
    • Autoimmuun: scleroderma, RA

3.3 prognose

  • >10 jaar mediaan
  • als in gezonde populatie

3.4 behandeling

  • foliumzuur
  • koude voorkomen: gericht tegen alle koude-fenomenen, ook anemie
    • koude ruimten
    • koude dranken
    • kleding: oorwarmers, handschoenen, schoenen/sokken, sjaal voor neus, muts
  • bij opname
    • warme infusen/transfusie (maar niet >40, dan hemolyse door hitte) en arm warm houden
    • operaties gevaarlijk! cave hemolytische crise: temperatuurcurve, warme cardioplegie, plasmaferese
    • nooit koeling
  • tijdelijke maatregelen tegen anemie
    • transfusie
      • auto-antistof interfereert niet zolang bloedbank het maar weet en bloed warm afgenomen wordt
    • plasmaferese door grootte antistoffen effectief
      • minimaal 1 plasmavolume per wisseling
      • in warme ruimte
      • 1-2 dagen voor chirurgie

hh - halfwaardetijd 5 dagen voor re-accumulatie

  • cryo-filtratie ferese een optie
  • IVIg
    • weinig evidence
    • case reports bij: polyclonal cold hemolysis in mycoplasma pneumonia, to prepare for surgery, CANOMAD
  • evt. EPO bij geringe reticulocytose door inadequate beenmergrespons
  • productie antistof tegengaan
    • onderliggende oorzaak tegengaan
      • infectie
        • spontane resolutie: ontstaat meestal na 2 weken, duurt tot 2-3 maanden nadien
        • antibiotische behandeling
      • auto-immuunziekte behandelen
    • polyklonaal: targeting reticulo-endotheliaal systeem te overwegen, zeker bij gemengd warme/koude-agglutinatie: prednison, splenectomie
    • monoklonaal
      • prednison en splenectomie niet zinvol
      • B-celmaligniteit
        • indicatie voor therapie
        • antistof tumorparameter
      • primaire koude-agglutinatie
        • rituximab-bevattend schema meest effectieve vorm van immuunsuppressie
          • RR >50% ? vaak partieel
          • R-benda ook goede optie (minder vaak gegeven: R-fluda, R-prednison, R-IFN)
        • specifieke B-celziekte zoals MGUS of na falen op R: bortezomib
        • anders: cyclofosfamide, chloorambucil, IFN-a
  • anti-complement
    • behandelt alleen hemolyse en niet de andere koude-fenomenen
      • koude-fenomenen ontstaan door agglutinatie
    • C1q
    • eculizumab ineffectief: hemolyse ontstaat proximaal van C5

4 PCH

  • Paroxysmal Cold Hemoglobinuria
  • Soms ook: Urticaria, Neutropenia (rare)

4.1 verplicht onderzoek

  • Secondary or tertiary syphilis
  • Post-viral infection (eg, varicella, measles, mumps, EBV, CMV)
  • Post-bacterial infection (eg, Mycoplasma, Klebsiella, Escherichia coli, Haemophilus influenzae)
  • Post-measles vaccine
  • Autoimmune disorders
  • Lymphoma or CLL

5 Tabel

  Warmte Koude PCH cryo
synoniem AIHA (!), WAIHA CAD, CAS Donath-L
-- bifasische hemolysinen
 
epidemiologie ? vrouw, >70 jaar vaak kind  
koude-afhankelijkheid - + + +
na EBV/Mycoplasma - dan vaak: I bij EBV, i bij Mycoplasma@ + -
specifieke oorzaak medicatie, ALPS, IBD - syfilis  
MGUS zelden vaak, dan IgM-kappa    
WM/CLL/SLE/HIV + + CLL/lymfoom -
VORM HEMOLYSE       geen
agglutinatie - + door grote afstand antigeenbinding -  
sferocytose ++ +/-    
intravasculair heel zeldzaam 15% (vooral bij 2e reden inflammatie^) +  
ANTISTOF        
DAT IgG e/o C3, 3% negatief sterk anti-C3 (25% ook zwak warm) anti-C3, en negatief tussen aanval, geen IgG  
antistof IgG (soms met IgA), zelden IgA/IgM IgM (zelden IgG of IgA), 94% kappa IgG  
specificiteit vaak niet polymorf (rhesus, soms Kell) vaak I of i; zelden H/Pr: lymfoom P  
M-proteine zeldzaam als afwezig: vaak infectie/auto-immuun - +/-
titer   hoog: minimaal >64, pas relevant >512, vaak >2048 matig, <1:160  
normale populatie 8% zonder hemolyse titer <4 bij 95% bloeddonoren    
temperatuurcurve actief bij 37 'C actief bij 32 'C, moet >28 'C bifasisch#  
diagnose Coombs+ hemolyse + sferocytose, geen CAD hemolyse bij C3 in Coombs en titer >64 bij 4 'C    
  • # bind ery en complement bij kou, hemolyse bij opwarmen
  • ^ inflammatie is bijv. chirurgie! anders remt CD55 complementpa
  • @ I komt bij 99% van de populatie voor, i bij 1%

6 Definities

  • complete antistof: agglutineert wel in zoutoplossing
  • incomplete antistof: agglutineert niet in zoutoplossing
    • detecteerbaar met anti-antistof (antiglobuline) zoals bij Coombs-test
    • blokkeert derhalve antigeen: daarna toevoegen complete antistof leidt niet tot agglutinatie
  • hemolysine: stof die (in vitro of) in vivo hemolyse veroorzaakt door kapot maken celmembraan met behulp van complement
  • titer
    • aantal keer verdunning waarna effect nog optreedt
    • bepaald door aviditeit en concentratie
    • bruikbaar om ziekte-activiteit te bepalen

7 Referenties

Auteur: Koen de Heer

Created: 2019-04-22 ma 12:59

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate