Acute lymfatische leukemie / lymfoblastair lymfoom (ALL/LBL)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 Onderzoek

  • polyneuropathie?
  • moleculair onderzoek: B-ALL of T-ALL pakket Sanquin plus moleculaire MRD
  • stolling: aPTT/PT/fibrinogeen/antitrombine/D-dimeer
  • LP bij geen blasten in PB (of na klaren van blasten uit perifeer bloed)
  • standaarddiagnostiek acute leukemie

2 Therapie

2.1 Eerste lijn

  • indien >5 x 109/L circulerende CD20-hoogpositieve cellen: geen rituximab
  • B-LBL stadium I/II: als bij Burkitt
  • geen B-LBL stadium I/II:
    • 18-21 jaar: overweeg SKION-behandeling
    • t/m 70 jaar
      • volgens HOVON 100
      • zodra mogelijk CZS-profylaxe/behandeling
      • indien Phi-positief bij B-ALL: toevoegen imatinib
      • indien >20% blasten positief voor CD20: toevoegen rituximab
      • allo indien indicatie
    • >70-75: ALL78

2.1.1 Opstarten prefase HOVON 100

  • 2dd 30 mg/m2 prednison
  • tromboseprofylaxe: 0,6 mL 1dd Fraxiparine
  • uitgebreide glucosedagcurve
  • vitamine K-antagonisten/NOAC overzetten op LMWH
  • tumorlysisprofylaxe:
    • 3 mg rasburicase, herhalen indien urinezuur weer >0,3 stijgt
    • allopurinol
    • 3L / 24 uur 0,9% NaCl
    • dagelijks wegen, indien >2 kg stijging gewicht stabiel houden met furosemide, initieel 20 mg i.v.
    • tumorlysislab 2dd
    • infectieprofylaxe:
      • FLZ 50 mg 1dd
      • cotrim 480 mg 1dd
      • valaciclovir 500 mg 2dd

2.1.2 "Burkitt-therapie"

  • 3x Rituximab + intensified CHOP
  • intensificatie I (cyclofosfamide en doxorubicine en prednisolon)
  • intensificatie II (mitoxantrone, etoposide, prednisolon)
  • BEAM en autologe stamceltransplantatie

2.1.3 tweede lijn

  • kandidaat ZUMA3-studie? of commercieel verkrijgbare CAR T-cellen
  • inductie
    • solitair extramedullair recidief zonder BM lokalisatie: als refractair B-ALL maar zonder consolidatie met blinatumumab.
    • recidief na >12 maanden
      • reinductie met eerste kuur H100
      • B-ALL: verder als bij refractair B-ALL
      • T-ALL: nelarabine
    • refractair of recidief <12 maanden
      • B-ALL, opties:
        1. chemotherapie
          1. HD Ara-C (de dosis Ara-C uit H35), 2e keus: MTX
            • ARA-C kuur: 1500 (of 3000 mg/m2) mg/m2 a 12 uur op dag 1, 3, 5, 7 en indien cumulatieve dosis anthracyclines nog niet bereikt is, in combinatie met daunorubicine 90 mg/m2 op dag 1 t/m 3
            • MTX kuur: ≤ 40 jaar 5000 mg/m2 dag 1 en 15, > 40 jaar 3000 mg/m2 dag 1 en 15
          2. na herstel toxiciteit (herstel aantal blasten niet noodzakelijk): 1-2 kuren blinatumumab
            • Blinatumomab kuur: 9 ug/dag de eerste week gevolgd door 28 ug/dag daarna middels continue infusie gedurende 4 weken in totaal waarna 2 weken rust, tweede kuur 29 ug/dag continu gedurende 4 weken
        2. blina, evt. voorafgegaan door maximaal week steroiden bij blasten >50%
        3. off-label clofarabine: Cyclofosfamide dag 0-1 300 mg/m2, clofarabine dag 1 -4 10 mg/m2 en cyclofosfamide 600 mg/m2 op dag 2 - 4.
        4. inotuzumab ozogamicine
      • T-ALL, opties:
        1. 2 of meer kuren nelarabine
        2. HD MTX indien nog niet gegeven
  • allo bij CR indien niet toegepast in 1e lijn
    • indien al allo gegeven: overweeg 2e allo of DLI
    • factoren bij overweging: tijd tussen recidief en eerste behandeling, WHO performance status, aanwezigheid van actieve GvHD etc.
    • indien allo niet mogelijk: reguliere onderhoudsbehandeling

2.1.4 allo

  • indicatie:
    • intermediair risico: HLA-identieke broer of zus of een 10/10 matched unrelated donor
    • hoog risicopatiënten: ook alternatieve stamceldonor (MUD of cordblood donor) als er geen geschikte HLA-identieke broer of zus is
  • ≤40 myeloablatieve conditionering

3 CZS-profylaxe/behandeling

3.1 eerste lijn CZS

  • profylaxe
    • maximaal 15x indien <40 inclusief onderhoud, 8 bij allo als consolidatie
    • maximaal 10x indien ouder, en 6 bij allo als consolidatie
  • therapie
    • 2x/week behandeling met MTX 15 mg (≥60 jaar 12,5 mg)/dexamethason 4 mg i.t. tot liquor 2x flowcytometrisch geen blasten meer toont, waarna 1x per week i.t. injectie gedurende 2 weken, dan 2 injecties om de 2 weken en dan 1x per maand tot een maximum aantal injecties van 10, zo mogelijk gevolgd door radiotherapie, bij voorkeur als onderdeel van conditionering van alloSCT
    • indien geen respons optreedt op MTX/dexamethason, dan is het advies te switchen naar cytarabine 70 mg met dexamethason 4 mg i.t. volgens hetzelfde schema

3.2 tweede lijn CZS

  • CZS profylaxe: tijdens reinductie tot alloSCT streven naar minimaal 6x intrathecale profylaxe met MTX en dexamethason tot een maximum van 10 toedieningen
  • CZS behandeling: als in 1e lijn

4 Toxiciteit

  • stoppen van H100 vanwege toxiciteit en over op HD Ara-C = indicatie allo; Rijneveld: minder effectieve therapie
    • MTX vooral bij T-ALL belangrijk
    • eerste klap is een daalder waard
      • allo in 2e lijn slechtere uitkomst
      • kans op remissie kleiner in 2e lijn
  • overleg farmacoloog
  • specifieke middelen
    • PEG-asparaginase
      • bij onderstaande toxiciteit kan het na herstel opnieuw gegeven worden
      • cholestatische LP-stns met bili tot 75 en transen tot 600
      • hypertriglyceridemie
    • MTX-toxiciteit

5 Imatinib bij ALL

  • dosis imatinib 600 mg
  • dosisreductie tot 400 mg bij intolerantie
  • bij resistentie alternatieve TKI na mutatieanalyse (voorkeur: dasatinib)
  • tot:
    • recidief
    • einde van de onderhoudsbehandeling
    • 12 maanden na allogene stamceltransplantatie

6 Responscriteria

  • CR
    1. < 5% leukemiecellen morfologisch in een representatief beenmergaspiraat/botbiopt, en
    2. geen blasten in het perifere bloed, bij twijfel bevestigd met immunofenotypering, en
    3. geen extramedullaire ziekte, of
    4. als morfologisch 5-10% blasten, dan moeten er minder dan 1% leukemiecellen bij immunofenotypering worden gevonden

7 Risico-classificatie

  • hoog-risico
    • Philadelphia chromosoom: t(9;22)(q34;q11)/BCR-ABL1
    • MLL of 11q23 afwijkingen
    • hyperleukocytose: B-ALL > 30x10 9 /L, T-ALL: > 100x10 9 /L
    • lge hypodiploidy/near-triploidy
    • complexe structurele en numerieke chromosoom afwijkingen (≥ 5), exclusief hyperdiploidie
    • afwijkingen BCR-ABL/MLL fusieproducten
    • geen CR na 1e RI
    • Flowcytometrische MRD na 1ste consolidatie ≥10 -4
  • intermediate: geen hoog-risico en 40-70
  • laag: geen hoog-risico en <=40

8 Referenties

Auteur: Koen de Heer

Created: 2020-11-23 ma 09:47