Acute lymfatische leukemie / lymfoblastair lymfoom (ALL/LBL)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 risico-classificatie

  • hoog-risico
    • Philadelphia chromosoom: t(9;22)(q34;q11)/BCR-ABL1
    • MLL of 11q23 afwijkingen
    • hyperleukocytose: B-ALL > 30x10 9 /L, T-ALL: > 100x10 9 /L
    • lge hypodiploidy/near-triploidy
    • complexe structurele en numerieke chromosoom afwijkingen (≥ 5), exclusief hyperdiploidie
    • afwijkingen BCR-ABL/MLL fusieproducten
    • geen CR na 1e RI
    • Flowcytometrische MRD na 1ste consolidatie ≥10 -4
  • intermediate: geen hoog-risico en 40-70
  • laag: geen hoog-risico en <=40

2 eerste lijn

  • B-LBL stadium I/II: als Burkitt
    • Rituximab + intensified CHOP x3, intensificatie I (cyclofosfamide en doxorubicine en prednisolon), intensificatie II (mitoxantrone, etoposide, prednisolon) en BEAM en autologe stamceltransplantatie
  • HOVON 100
  • indien >20% blasten positief voor CD20: ook rituximab
  • indien Phil-positief bij B-ALL: imatinib 600 mg
    • dosisreductie tot 400 mg bij intolerantie
    • bij resistentie alternatieve TKI na mutatieanalyse (voorkeur: dasatinib)
    • tot:
      • recidief
      • einde van de onderhoudsbehandeling
      • 12 maanden na allogene stamceltransplantatie
  • CZS-behandeling
    • profylaxe
      • maximaal 15 indien <40, inclusief onderhoud, 8 bij allo als consolidatie
      • maximaal 10 indien ouder, 6 bij allo
    • therapie
      • 2x/week behandeling met MTX 15 mg (≥60 jaar 12,5 mg)/dexamethason 4 mg i.t. tot liquor 2x flowcytometrisch geen blasten meer toont, waarna 1x per week i.t. injectie gedurende 2 weken, dan 2 injecties om de 2 weken en dan 1x per maand tot een maximum aantal injecties van 10, zo mogelijk gevolgd door radiotherapie, bij voorkeur als onderdeel van conditionering van alloSCT
      • indien geen respons optreedt op MTX/dexamethason, dan is het advies te switchen naar cytarabine 70 mg met dexamethason 4 mg i.t. volgens hetzelfde schema
  • allo
    • -indicatie:
      • intermediair risico: HLA-identieke broer of zus of een 10/10 matched unrelated donor
      • hoog risicopatiënten: ook alternatieve stamceldonor (MUD of cordblood donor) als er geen geschikte HLA-identieke broer of zus is
    • ≤40 myeloablatieve conditionering

3 tweede lijn

  • ZUMA3-studie?
    • komt ook studie CAR-T vs Blina
  • stappen
    1. bij hoog aantal blasten eerst Ara-c
      • alternatief: nelarabine (30-40% responskans?), evt. met PEG-asparaginase
    2. blina
    3. allo
  • inductie gevolgd door
    • allo
      • allo bij CR indien niet toegepast in 1e lijn
      • 2e allo of DLI
        • factoren: tijd tussen recidief en eerste behandeling, WHO performance status, aanwezigheid van actieve GvHD etc.
    • indien allo niet mogelijk: regulier onderhoud
    • CZS profylaxe: tijdens reinductie tot alloSCT streven naar minimaal 6x intrathecale profylaxe met MTX en dexamethason tot een maximum van 10 toedieningen
    • CZS behandeling: als in 1e lijn
  • inductie
    • refractair of recidief <12 maanden B-ALL
      • chemotherapie
        1. HD Ara-C (de dosis Ara-C uit H35), 2e keus: MTX
          • ARA-C kuur: 1500 (of 3000 mg/m2) mg/m2 a 12 uur op dag 1, 3, 5, 7 en indien cumulatieve dosis anthracyclines nog niet bereikt is, in combinatie met daunorubicine 90 mg/m2 op dag 1 t/m 3
          • MTX kuur: ≤ 40 jaar 5000 mg/m2 dag 1 en 15, > 40 jaar 3000 mg/m2 dag 1 en 15
        2. na herstel toxiciteit (herstel aantal blasten niet noodzakelijk): 1-2 kuren blinatumumab
          • Blinatumomab kuur: 9 ug/dag de eerste week gevolgd door 28 ug/dag daarna middels continue infusie gedurende 4 weken in totaal waarna 2 weken rust, tweede kuur 29 ug/dag continu gedurende 4 weken
      • blina, evt. voorafgegaan door maximaal week steroiden bij blasten >50%
      • off-label clofarabine: Cyclofosfamide dag 0-1 300 mg/m2, clofarabine dag 1 -4 10 mg/m2 en cyclofosfamide 600 mg/m2 op dag 2 - 4.
      • inotuzumab ozogamicine
    • solitair extramedullair recidief zonder BM lokalisatie: als refractair B-ALL maar zonder consolidatie met blinatumomab.
    • recidief B-ALL na >12 maanden: reinductie niet met HD Ara-C/MTX maar eerste kuur H100, verder als bij refractair B-ALL
    • refractair T-ALL of recidief <12 maanden
      • 2 of meer kuren nelarabine, 2e keus: MTX
      • HD MTX indien nog niet gegeven
    • recidief >12 maanden
      • reinductie met eerste kuur H100
      • nelarabine

4 toxiciteit

  • bij door toxiciteit stoppen van H100 en over op HD Ara-C
    • indicatie allo; Rijneveld: minder effectieve therapie
      • eerste klap is een daalder waard
        • allo in 2e lijn slechtere uitkomst
        • kans op remissie kleiner in 2e lijn
  • overleg farmacoloog
  • specifieke middelen
    • PEG-asparaginase
      • bij onderstaande toxiciteit kan het na herstel opnieuw gegeven worden
      • cholestatische LP-stns met bili tot 75 en transen tot 600
      • hypertriglyceridemie
    • MTX-toxiciteit
      • meer hydratie
      • frequentere spiegelcontrole met dosisaanpassing (Foster, Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 2018)
      • 25% dosisreductie (Rijnveld: geven vaak 3 gr/m2 i.p.v. 5 mg/2)
      • MTX vooral bij T-ALL belangrijk
      • scherper begeleidende maatregelen nakijken

5 responscriteria

  • CR
    1. < 5% leukemiecellen morfologisch in een representatief beenmergaspiraat/botbiopt, en
    2. geen blasten in het perifere bloed, bij twijfel bevestigd met immunofenotypering, en
    3. geen extramedullaire ziekte, of
    4. als morfologisch 5-10% blasten, dan moeten er minder dan 1% leukemiecellen bij immunofenotypering worden gevonden

Auteur: Koen de Heer

Created: 2019-02-01 vr 15:41

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate