Acute lymfatische leukemie / lymfoblastair lymfoom (ALL/LBL)
Inhoudsopgave
Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu
1 Onderzoek
- polyneuropathie?
- moleculair onderzoek: B-ALL of T-ALL pakket Sanquin plus moleculaire MRD
- stolling: aPTT/PT/fibrinogeen/antitrombine/D-dimeer
- LP bij geen blasten in PB (of na klaren van blasten uit perifeer bloed)
- standaarddiagnostiek acute leukemie
2 Therapie
2.1 Eerste lijn
- indien >5 x 109/L circulerende CD20-hoogpositieve cellen: geen rituximab
- B-LBL stadium I/II: als bij Burkitt
- geen B-LBL stadium I/II:
- 18-21 jaar: overweeg SKION-behandeling
- t/m 70 jaar
- volgens HOVON 100
- zodra mogelijk CZS-profylaxe/behandeling
- indien Phi-positief bij B-ALL: toevoegen imatinib
- indien >20% blasten positief voor CD20: toevoegen rituximab
- allo indien indicatie
- >70-75: ALL78
2.1.1 Opstarten prefase HOVON 100
- 2dd 30 mg/m2 prednison
- tromboseprofylaxe: 0,6 mL 1dd Fraxiparine
- uitgebreide glucosedagcurve
- vitamine K-antagonisten/NOAC overzetten op LMWH
- tumorlysisprofylaxe:
- 3 mg rasburicase, herhalen indien urinezuur weer >0,3 stijgt
- allopurinol
- 3L / 24 uur 0,9% NaCl
- dagelijks wegen, indien >2 kg stijging gewicht stabiel houden met furosemide, initieel 20 mg i.v.
- tumorlysislab 2dd
- infectieprofylaxe:
- FLZ 50 mg 1dd
- cotrim 480 mg 1dd
- valaciclovir 500 mg 2dd
2.1.2 "Burkitt-therapie"
- 3x Rituximab + intensified CHOP
- intensificatie I (cyclofosfamide en doxorubicine en prednisolon)
- intensificatie II (mitoxantrone, etoposide, prednisolon)
- BEAM en autologe stamceltransplantatie
2.1.3 tweede lijn
- kandidaat ZUMA3-studie? of commercieel verkrijgbare CAR T-cellen
- inductie
- solitair extramedullair recidief zonder BM lokalisatie: als refractair B-ALL maar zonder consolidatie met blinatumumab.
- recidief na >12 maanden
- reinductie met eerste kuur H100
- B-ALL: verder als bij refractair B-ALL
- T-ALL: nelarabine
- refractair of recidief <12 maanden
- B-ALL, opties:
- chemotherapie
- HD Ara-C (de dosis Ara-C uit H35), 2e keus: MTX
- ARA-C kuur: 1500 (of 3000 mg/m2) mg/m2 a 12 uur op dag 1, 3, 5, 7 en indien cumulatieve dosis anthracyclines nog niet bereikt is, in combinatie met daunorubicine 90 mg/m2 op dag 1 t/m 3
- MTX kuur: ≤ 40 jaar 5000 mg/m2 dag 1 en 15, > 40 jaar 3000 mg/m2 dag 1 en 15
- na herstel toxiciteit (herstel aantal blasten niet noodzakelijk): 1-2 kuren blinatumumab
- Blinatumomab kuur: 9 ug/dag de eerste week gevolgd door 28 ug/dag daarna middels continue infusie gedurende 4 weken in totaal waarna 2 weken rust, tweede kuur 29 ug/dag continu gedurende 4 weken
- HD Ara-C (de dosis Ara-C uit H35), 2e keus: MTX
- blina, evt. voorafgegaan door maximaal week steroiden bij blasten >50%
- off-label clofarabine: Cyclofosfamide dag 0-1 300 mg/m2, clofarabine dag 1 -4 10 mg/m2 en cyclofosfamide 600 mg/m2 op dag 2 - 4.
- inotuzumab ozogamicine
- chemotherapie
- T-ALL, opties:
- 2 of meer kuren nelarabine
- HD MTX indien nog niet gegeven
- B-ALL, opties:
- allo bij CR indien niet toegepast in 1e lijn
- indien al allo gegeven: overweeg 2e allo of DLI
- factoren bij overweging: tijd tussen recidief en eerste behandeling, WHO performance status, aanwezigheid van actieve GvHD etc.
- indien allo niet mogelijk: reguliere onderhoudsbehandeling
2.1.4 allo
- indicatie:
- intermediair risico: HLA-identieke broer of zus of een 10/10 matched unrelated donor
- hoog risicopatiënten: ook alternatieve stamceldonor (MUD of cordblood donor) als er geen geschikte HLA-identieke broer of zus is
- ≤40 myeloablatieve conditionering
3 CZS-profylaxe/behandeling
3.1 eerste lijn CZS
- profylaxe
- maximaal 15x indien <40 inclusief onderhoud, 8 bij allo als consolidatie
- maximaal 10x indien ouder, en 6 bij allo als consolidatie
- therapie
- 2x/week behandeling met MTX 15 mg (≥60 jaar 12,5 mg)/dexamethason 4 mg i.t. tot liquor 2x flowcytometrisch geen blasten meer toont, waarna 1x per week i.t. injectie gedurende 2 weken, dan 2 injecties om de 2 weken en dan 1x per maand tot een maximum aantal injecties van 10, zo mogelijk gevolgd door radiotherapie, bij voorkeur als onderdeel van conditionering van alloSCT
- indien geen respons optreedt op MTX/dexamethason, dan is het advies te switchen naar cytarabine 70 mg met dexamethason 4 mg i.t. volgens hetzelfde schema
3.2 tweede lijn CZS
- CZS profylaxe: tijdens reinductie tot alloSCT streven naar minimaal 6x intrathecale profylaxe met MTX en dexamethason tot een maximum van 10 toedieningen
- CZS behandeling: als in 1e lijn
4 Toxiciteit
- stoppen van H100 vanwege toxiciteit en over op HD Ara-C = indicatie allo; Rijneveld: minder effectieve therapie
- MTX vooral bij T-ALL belangrijk
- eerste klap is een daalder waard
- allo in 2e lijn slechtere uitkomst
- kans op remissie kleiner in 2e lijn
- overleg farmacoloog
- specifieke middelen
- PEG-asparaginase
- bij onderstaande toxiciteit kan het na herstel opnieuw gegeven worden
- cholestatische LP-stns met bili tot 75 en transen tot 600
- hypertriglyceridemie
- MTX-toxiciteit
- meer hydratie
- frequente en snelle spiegelcontrole met dosisaanpassing (Foster, Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 2018)
- 25% dosisreductie (Rijnveld: geven vaak 3 gr/m2 i.p.v. 5 mg/2)
- scherper begeleidende maatregelen nakijken
- PEG-asparaginase
5 Imatinib bij ALL
- dosis imatinib 600 mg
- dosisreductie tot 400 mg bij intolerantie
- bij resistentie alternatieve TKI na mutatieanalyse (voorkeur: dasatinib)
- tot:
- recidief
- einde van de onderhoudsbehandeling
- 12 maanden na allogene stamceltransplantatie
6 Responscriteria
- CR
- < 5% leukemiecellen morfologisch in een representatief beenmergaspiraat/botbiopt, en
- geen blasten in het perifere bloed, bij twijfel bevestigd met immunofenotypering, en
- geen extramedullaire ziekte, of
- als morfologisch 5-10% blasten, dan moeten er minder dan 1% leukemiecellen bij immunofenotypering worden gevonden
7 Risico-classificatie
- hoog-risico
- Philadelphia chromosoom: t(9;22)(q34;q11)/BCR-ABL1
- MLL of 11q23 afwijkingen
- hyperleukocytose: B-ALL > 30x10 9 /L, T-ALL: > 100x10 9 /L
- lge hypodiploidy/near-triploidy
- complexe structurele en numerieke chromosoom afwijkingen (≥ 5), exclusief hyperdiploidie
- afwijkingen BCR-ABL/MLL fusieproducten
- geen CR na 1e RI
- Flowcytometrische MRD na 1ste consolidatie ≥10 -4
- intermediate: geen hoog-risico en 40-70
- laag: geen hoog-risico en <=40