Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 verplicht onderzoek

1.1 aanvullend onderzoek

  • anamnese:
    • alarmsymptomen maligniteit
    • dieet: kinine-houdende producten: tonic / bitter lemon
    • medicatie, zie verder
    • alcoholgebruik
    • familie-anamnese: AML / MDS / trombopenie, doofheid1
    • recente transfusie
  • lichamelijk onderzoek:
    • lymfadenopathie
    • splenomegalie
    • hemorragische diathese
  • bloedonderzoek:
    • bloedbeeld met MCV
    • uitstrijkje perifeer bloed: dysplasie, maligne lymfocyten, May-Hegglin
    • leverproeven
    • IgA / IgM / IgG (B-celmaligniteit of CVID)
    • fragmentocyten, hemolyseparameters met Coombs (TTP, Evans)
    • aPTT / PT (aPS of DIS)
    • CRP (sepsis)
    • serologie HBV (rituximab), HCV, HIV
    • auto-antistoffen (MEIPA, ELISA, immunobead)
      • direct MAIPA: 49% sensitiviteit, specificiteit 93% (ASH educational, Kelton, 2018)
        • dus negatieve test sluit niet uit
      • indirect MAIPA: 18%, spec 96%
  • echo milt indien lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk is
  • eerder normaal trombocytengetal?

1.2 indicatie beenmergonderzoek

  • falen op eerstelijns therapie
  • leeftijd geen criterium
  • trombopenie geen contra-indicatie voor botbiopt

1.3 op indicatie

  • TPO
  • miltscan
  • trombocyten in citraat bij geen bloedingsneiging
  • bij bijpassende kliniek:
    • D-dimeren, fibrinogeen (bij verdenking DIS)
    • LE- en RA-serologie
    • HAV, HBV, HEV, EBV/CMV
    • HIT-antistoffen / 5xT-score
    • alloimmuun antistoffen (gericht tegen HPA-1a, PTP)
  • congenitaal en/of trombopathie
    • vWF-activiteit
    • DNA-diagnostiek erfelijke trombopenie
    • diagnostiek Bernard-Soulier of Glanzman
  • van dubieuze waarde (in principe niet verrichten):
    • H.pylori-diagnostiek

2 diagnose

  • grote kans op foute diangose (Arnold, Blood Advances, 2016), zeker bij TR >20
  • criteria
    • TR <100
    • uitsluiten andere oorzaken trombopenie
    • respons op prednison/IVIG (of onderliggende oorzaak) wijst sterk op primaire/secundaire ITP
    • hoog TPO past niet bij ITP (laag TPO kan bij ITP en MDS)
  • bij trombopenie zonder indicatie therapie en zonder alternatieve verklaring: werkdiagnose ITP en vervolgen
  • nog niet mogelijk: reticulated platelets (Kurata, 2001, Briggs 2004): vervanging TPO?

3 DD geisoleerde trombopenie

  • artefact
    • pseudotrombopenie
  • toegenomen afbraak
    • primaire ITP
    • secundaire ITP
      • auto-immuunziekten
      • lymfoproliferatieve ziekte
      • acute virale infectie (EBV, CMV, rubella) en dengue / malaria
      • chronische virale infectie zoals HIV / HCV
      • ALPS
      • anti-fosfolipidensyndroom (eerder trombose, verlengde aPTT)
      • post-stamceltransplantatie
      • geassocieerd met CVID
      • medicatie / HIT
      • dieet (kinine-bevattende dranken)
    • splenomegalie
  • afgenomen aanmaak
    • MDS
    • verworven amegakaryocytaire aplasie
    • congenitale trombopenie
      • giant platelet syndrome
      • May-Hegglin anomalie
      • syndroom Wiskott-Aldrich, Alport, Fanconi, thrombocytopenia-absent radius (TAR)
      • doofheid: DIAPH1-mutatie, MYH9-gerelateerde ziekten
    • alcoholgebruik
    • ziekte van Von Willebrand, type 2B
    • syndroom van Bernard-Soulier (CD42) of Glanzman (CD41, CD61)
  • toegenomen verbruik
    • grote bloeding, dan vaak ook verdunning door transfusies
    • DIS
    • TTP/TMA
    • posttransfusie purpura
  • wisselende trombopenie meestal: sepsis/DIC of HIT/medicatie/kinine

4 therapie

4.1 indicatie therapie

  • bloedingsneiging en trombo's <50
  • dwingende indicatie antistolling en <50
  • alleen in eerstelijn: geen bloedingsneiging maar <20 (of <30 bij risicofactoren bloeding)

4.2 altijd overwegen

  • tranexaminezuur: 4dd 1000 mg, contra-indicatie: hematurie
  • lokale applicatie (neusbloeding, mondslijmvliesbloeding)
  • bij menstruerende vrouwen onderdrukken menstruatie middels progestageen, bijv. 1dd 5 mg primolut
  • staken antistolling
  • evt. stress-schema steroiden rond chirurgie
  • behandelen hypertensie
  • obstipatie vermijden
  • geen NSAID's

4.3 lijnen therapie

  1. steroiden: 3x dexamethason 40 mg 4 dagen 1dd q14 dagen (Mazzucconi, Blood, 2018)
    • maak altijd blokje af maar stop na
      • recidief tijdens therapiena
      • bereiken CR
    • 80% respons (tot 3 weken na start), 30% langdurig, zelden eerder dan na 2 dagen
      • alternatief: hoge dosis prednison 1 mg/kg, respons na 4 dagen, nadelen:
  2. goede opties bij recidief ITP, shared-decision:
    • splenectomie, liefst laparoscopisch
      • liefst tevoren trombocyten >50 middels overbruggingstherapie (bv. middels dexa indien eerder kortdurende respons steroiden, IVIg of TPO-agonisten)
      • evt. peroperatieve trombocyten na afklemmen a.lienalis
      • in principe pas vanaf half jaar na diagnose, met name bij jonge patient
      • 60% langdurige remissie, 80% respons, recidieven meestal 1e 6 maanden na chirurgie (cave bijmilt)
      • miltscan: nonsplenic (diffuse and hepatic) vs splenic: stable responses 85% vs. 50% (Palandri et al, 2014)
      • 5% kans op trombose (Boyle, Blood. 2013) waarvan helft 1e 30 dagen, 7% infecties, 1% mortaliteit (Bagrodia, JAMA Surg, 2014; Guan, EJH. 2017)
      • overweeg "extended prophylaxis" (Rottenstreich. World J Surg, 2018)
      • mogelijke complicatie ook pulmonale hypertensie (Crary, Blood, 2009)
    • TPO-agonist
      • gezien toedieningsvorm eerste keus: eltrombopag
      • zeer grote kans op recidief bij staken (>95%), derhalve chronische therapie
      • onbekende lange termijn-effecten, respons 80-85%
      • 2% trombose, 10% infecties, 0% mortaliteit (Gonzalez, Ther Adv Drug, 2018)
    • rituximab 4x 375 mg/m2

4.3.1 keuzehulp

middel doel methode snelheid duur respons responskans
rituximab lange remissie 4 infusen 2-3 maanden 20% >5 jaar 40-60% (geen antistoffen: 20%)
splenectomie genezing operatie 1 week 60% curatie (miltscan: + 85%, - 50%) 80%
TPO-agonist levenslange therapie pillen 2 weken zolang behandeling 80%
middel mortaliteit trombose infectie discontinuatie
rituximab 3-4% 0% 10% 3%
splenectomie 1% 5% 7% n.v.t.
TPO-agonist 0% 3% 10% 5%
  1. na bovenstaande opties
    • alternatieve TPO-agonist: romiplostim, ook bij geen respons op eltrombopag
    • langdurig low-dose steroiden (7,5 mg 1dd of minder) met incidenteel pulsen
    • azathioprine

4.4 ernstige bloeding

  • niet bij alleen natte purpura of petechien
  • IVIg 1 gr/kg/dag gedurende twee dagen
    • respons al mogelijk na 6 uur, gemiddeld na 1-3 dagen, rond de 2-7 dagen ligt piek, duur van de respons is 2-3 weken
    • chronisch gebruik: hoge kosten, kans op hyperviscositeit
  • bij levensbedreigende bloeding, evt. combineren met:
    • hoge dosis steroiden: methylprednisolonstootkuur
    • trombocytentransfusie, liefst tijdens of na inlopen IVIg, dan 1-uurs- en 24-uurs opbrengst bepalen

5 medicatie

  • hoewel in theorie geen enkel medicament is uitgesloten zijn een aantal medicamenten duidelijk geassocieerd met trombopenie, naar George
Abciximab DITP
Alemtuzumab ITP-like syndrome
Amiodaron DITP
Beta-lactam antibiotica (bv, penicilline, cephalosporine) DITP
Carbamazepine DITP
Ceftriaxon DITP
Daptomycine Bone marrow suppression (dose-dependent)
Eptifibatide DITP
Ethambutol DITP
Fenytoine DITP
Furosemide DITP
Goudverbindingen Bone marrow suppression
Haloperidol DITP
Heparine HIT
Ibuprofen DITP; via metaboliet of stof zelf
Irinotecan DITP
Levofloxacine DITP
Linezolid Bone marrow suppression (dose-dependent)
Mirtazapine DITP
MMR vaccine ITP-like syndrome
Naproxen DITP via metaboliet
Oxaliplatin DITP
Paracetamol DITP; via metaboliet
Piperacilline DITP
Quinidine DITP
Quinine DITP
Ranitidine DITP
Rifampine DITP
Simvastatine DITP
Sulfonamiden DITP
Suramine DITP
Tirofiban DITP
Trimethoprim-sulfamethoxazol DITP; antistoffen tegen sulfamethoxazol
Valproinezuur Bone marrow suppression (dose-dependent)
Vancomycin? DITP

6 bijzondere situaties

6.1 zwangerschap

6.1.1 DD

  • vaker komen voor in zwangerschap de diagnosen:
    • zwangerschapstrombopenie (>70, derde trimester)
    • pre-eclampsie (hypertensie, prote├»nurie, derde trimester
    • HELLP: leverproefstoornis (verschil met TTP: HELLP geeft vaak afwijkende stollingstijden, geen neurologische klachten anders dan epilepsie bij eclampsie, herstel binnen 3 dagen na partus
    • TTP
    • ITP

6.1.2 therapie

  • indicatie therapie als buiten zwangerschap en alleen op geleide van trombocytengetal van de moeder
  • trombocytengetal >50: geen consequenties, wel frequent vervolgen (via gynecoloog)
  • anders: streven naar trombocyten >50 ten tijde van bevalling
    • bij trombopenie <50 in principe 1 week voor partus starten met dexamethason
    • bij geen geplande partus ongeveer met week 37
    • trombocytentransfusie tijdens partus
      • <30 bij vaginale partus
      • <50 bij sectio
      • timing bij korte opbrengst: postpartum gezien grootste kans op bloeding die periode
  • eerste keus therapie: glucocorticoid
    • partus niet op korte termijn (<2 weken) verwacht: prednison vanwege geringere steroidexpositie van kind
    • anders dexamethason vanwege voordeel bij foetale longrijping
  • tweede keus: IVIG
  • eerstelijns therapie van keus bij noodzaak tot snelle stijging: combinatie dexamethason en IVIG
    • bijv. bij beginnende partus / indicatie epidurale anesthesie
    • bij bloedingsneiging
  • liever geen rituximab of TPO-agonisten vanwege mogelijk effecten op foetus
  • liever geen splenectomie: bij vroege zwangerschap kans op vroeggeboorte, later lastige procedure bij grote uterus
    • indien noodzakelijk liefst in 2e trimister
  • sectio is op maternale gronden / trombocytenwaarde is hier geen reden voor
  • altijd klinische bevalling
  • in principe geen epidurale anesthesie
  • kunstverlossing zoveel mogelijk vermijden; UpToDate: liever forceps dan vaccuum
  • postnatale zorg via kinderarts vanwege kans op neonatale trombocytopenie
    • kans circa 12%, tot 1 week postpartum, nadir dag 4
    • kans is gecorreleerd met maternale splenectomie en ernst trombopenie
    • maar is ook bij normaal maternaal trombocytengetal mogelijk
    • kans van 1% op ernstige perinatale bloeding

7 toekomst

Voetnoten:

Auteur: Koen de Heer

Created: 2019-03-16 za 11:37

Emacs 25.2.2 (Org mode 8.2.10)

Validate