Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)

Inhoudsopgave

Terug naar beginpagina de-heer.eu.

1 Onderzoek


  • Urgentie:
    • asymptomatische geisoleerde trombopenie: herhalen trombocytengetal
      • 50-100: 1-2 weken
      • >100: 1-2 maanden tenzij nieuwe medicatie gestart
    • tenzij: ziek, zwanger, hemolyse (TMA), heparinegebruik, blasten in diff, recente transfusie
    • dan ook: bloedkweken, vitaminenstatus, leverproeven/alcohol, medicatiecheck (daarna: BM en evt. CT)


1.0.1 Verplicht onderzoek bij (poliklinische) analyse trombopenie

anamnese bloedingsneiging
  alarmsymptomen maligniteit
  koorts, infectie of recente tropenreis
  recente trombose
  dieet:
  - kinine-houdende producten: tonic / bitter lemon
  - vegetarisme
  - kruiden
  alcoholgebruik
  medicatie (lijst met verdachte middelen), m.n. nieuwe, cave NSAIDs, OTC
  familie-anamnese: AML / MDS / trombopenie, doofheid (zie DD)
  recente transfusie of vaccinatie
  VG: zie DD
lichamelijk onderzoek lymfadenopathie
  splenomegalie
  hemorragische diathese
bloedonderzoek bloedbeeld met MCV
  uitstrijkje perifeer bloed: dysplasie, maligne lymfocyten, May-Hegglin
  leverproeven
  zeker bij anemie: fragm, hemolysepar, Coombs (TTP, Evans)
  sterk te overwegen: CRP (sepsis), aPTT / PT
herhaling bloedbeeld bepalen kinetiek trombopenie
eerdere trombocytengetallen mogelijkheid aangeboren trombopenie?
echo milt indien lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk is
beenmergonderzoek niet standaard bij geisoleerde tr-penie / werkdiagnose ITP, wel bij
  falen op eerstelijns therapie of indicatie tweedelijns therapie
  leeftijd is geen indicatie
  trombopenie geen contra-indicatie voor botbiopt


1.0.2 Verplicht onderzoek bij diagnose ITP

IgA / IgM / IgG / M-proteine (B-celmaligniteit of CVID)
serologie HBV (gezien evt. rituximab), HCV, HIV
TSH
H.pylori-fecestest


1.0.3 Onderzoek op indicatie

onderzoek indicatie
trombocyten in citraat geen bloedingsneiging
MAIPA auto-trombocytenantistoffen twijfel diagnose
  internationaal ook ELISA, immunobead toegepast
  directe MAIPA: sens 49% sensitiviteit, spec 93% (ASH educational, Kelton, 2018)
  indirecte MAIPA: sens 18%, spec 96%
5xT-score / HIT-antistoffen gebruik heparine
LAC / ACA klinische verdenking op APS
D-dimeren / fibrinogeen afwijkende aPTT / PT
congenitaal en/of trombopathie vWF-activiteit
  diagnostiek Bernard-Soulier of Glanzman
  plaatjesfunctietest > DNA-diagnostiek erfelijke trombopenie
LE- en RA-serologie gewrichtsklachten
HAV, HEV, EBV/CMV leverproefstoornis


1.0.4 Niet gebruikelijk buiten onderzoek

miltscan non-splenic (both/hepatic) vs splenic
  stable response 85% vs. 50% (Sarpatwari, Palandri)
reticulated platelets vervanging TPO? (Kurata 2001; Briggs 2004)
TPO (Porcelijn, Zwierzina, Seiki) laag: ITP, leverfalen, gezonden, milde TR-penie
  laag: deel MDS-pt (ook indien TR laag)
  hoog: deel MDS patienten

2 DD

Table 1: Geisoleerde trombopenie
groep diagnose
variant van normaal +/- 2,5% van de populatie
artefact / pseudo* EDTA-trombopenie
  onvoldoende antistolling in afnamebuis
  glycoproteine IIb/IIIa-remmer (abciximab), cave
  reuzetrombocyten (geteld als leukocyt)
afbraak↑ / ITP* primaire ITP (80%)
  auto-immuunziekte / anti-fosfolipidensyndroom
  lymfoproliferatieve ziekte
  ALPS
  post-stamceltransplantatie
  geassocieerd met CVID
  medicatie (DITP)
  drank met kinine (tonic, bitter lemon, thee, jello shot)
  sesam/walnoot, Cinchona kruidenthee
  vaccinatie (BMR) zeldzaam
redistributie leverziekte / splenomegalie
  verdunning (transfusies, infuus)
  zwangerschap
verminderde aanmaak beenmergziekte, met name MDS
  AA / verworven amegakaryocytaire aplasie
  PNH
  alcoholgebruik
  leverziekte
  B12-/foliumzuurdeficientie
congenitaal* giant platelet syndrome (MYH9, Bernard-Soulier, Gray platelet)
  May-Hegglin anomalie
  syndroom: Wiskott-Aldrich, Alport (nefritis), Fanconi, TAR
  doofheid: DIAPH1-mutatie, MYH9, Alport (1)
  ziekte van Von Willebrand, type 2B
  syndroom van Bernard-Soulier (CD42) of Glanzman (CD41, CD61)
  autosomaal dominant e.c.i.
toegenomen verbruik grote bloeding
  DIS
  TTP/TMA
  posttransfusie purpura*
  HIT*
  klepprothese
  vaatmalformatie (aneurysma, reuzenhemangioom, bypass, balonpomp)
MULTIFACTORIEEL  
infectie via: ITP, verminderde aanmaak, DIS, verbruik
  viraal acuut: EBV, CMV, rubella, etc.
  viraal chronisch: HIV / HCV
  tropische: dengue / malaria / bebesiose
  H. pylori
kanker TMA
  DITMA
  chronische DIS
  beenmergverdringing
  beenmergsuppressie
  secundaire MDS


Table 2: Waarschijnlijkheidsdiagnose afhankelijk van klinisch beeld
poliklinisch, asymptomatisch, geisoleerd 1. ITP
  2. zwangerschapstrombopenie
  3. leverziekte, MDS, HIV, congenitaal
symptomatisch 1. ITP
  2. DITP
opname/ziek 1. sepsis/kanker met DIS
  2. deficientie, leverziekte
  3. medicatie, beenmergziekte
  4. TMA, APS, hartchirurgie


Table 3: Specifieke klinische beelden
wisselende trombopenie sepsis / DIC
  medicatie (ook HIT, kinine)
met trombose HIT
  APS
  DIS
  TMA
  PNH
met neurologie TMA, B12/Cu-deficientie


Table 4: Anemie en trombopenie
IJzergebrek bij bloedverlies
TMA
Evans


Table 5: Zwangerschap
zwangerschapstrombopenie (>70, 3e trimester)
TTP
ITP
HELLP
pre-eclampsie (HT, proteinurie, 3e trimester)
DIS door abruptio

3 Criteria

3.1 ITP

  • TR <100
  • andere cellijnen niet aangedaan
  • andere oorzaken trombopenie uitgesloten
  • aanvullende aanwijzingen
    • auto-antistoffen tegen trombocyten
    • respons op prednison/IVIG (of behandeling van onderliggende oorzaak)
  • pleit tegen: hoog TPO bij laag trombocytengetal
  • dus
    • grote kans op foute diagnose (Arnold, Blood Advances, 2016)
    • zeker bij TR >20
    • geen indicatie therapie of beenmergonderzoek: werkdiagnose ITP en vervolgen

3.2 Zwangerschapstrombopenie

  • TR >70
  • tijdens 3e trimester
  • remissie na bevalling
  • geen risico op bloeding of foetale trombopenie

3.3 HELLP

  • leverproefstoornis
  • herstel binnen 3 dagen na partus
  • verschil met TTP: vaak afwijkende stollingstijden, geen neurologische klachten anders dan epilepsie bij eclampsie

3.4 Medicatie-geinduceerde trombopenie

  • ontstaat binnen 1-2 weken
  • in uren indien reeds geexposeerd
  • verdwijnt binnen 7 dagen (maximaal 3 weken)
  • zie lijst medicatie

3.5 EDTA-trombopenie

  • aggregaten, zelden "platelet satellitism"
  • vreemde uitslagen die sterk wisselen
  • 0.1% van de populatie
  • EDTA-afhankelijke agglutinerende trombocytenantistoffen
  • gericht tegen verborgen epitoop op trombocyt (glycoprotein IIb/IIIa) dat door EDTA-geinduceerde dissociatie aan de oppervlakte komt

3.6 Felty

  • RA
  • splenomegaly

4 Algemene maatregelen

  • tranexaminezuur: 4dd 1000 mg, contra-indicatie: hematurie
  • lokale applicatie (neusbloeding, mondslijmvliesbloeding)
  • bij menstruerende vrouwen evt. onderdrukken menstruatie middels progestageen, bijv. 1dd 5 mg primolut
  • antistolling heroverwegen
  • behandelen hypertensie
  • obstipatie vermijden
  • geen NSAID's (en gingko biloba…)
  • high-impact sporten vermijden
  • invasieve procedures vermijden
  • oorzaak behandelen
  • bij bloedingsneiging afhankelijk van oorzaak evt. transfusie (niet standaard bij ITP / TTP)

5 Therapie ITP

5.1 Indicaties therapie

  • bloedingsneiging en trombo's <50
  • dwingende indicatie antistolling en <50
  • alleen in eerste lijn: TR <20 (of <30 bij risicofactoren bloeding)

5.2 Lijnen therapie

  1. steroiden: dexamethason 40 mg 4 dagen, te herhalen na 10-14 dagen indien geen TR >30 (Wei, Blood)
    • evt derde blokje te overwegen (zie ook Mazzucconi, Blood, 2018)
    • maak altijd blokje af maar stop na
      • recidief tijdens therapie na CR
      • bereiken CR
    • respons:
      • 80% respons tot 3 weken na start
      • 30% langdurig
      • zelden eerder dan na 2 dagen
    • alternatief: prednison 1 mg/kg (respons pas na 4 dagen), nadelen:
      • toxischer wat betreft glucocorticoide werking maar niet effectiever (Mithoowani. Lancet Haematol. 2016: e489)
      • hierdoor soms onnodig langdurig gebruik steroiden en/of langdurige taper (ASH 2018)
  2. goede opties bij recidief ITP, shared-decision:
    • splenectomie, liefst laparoscopisch
      • in principe pas vanaf half jaar na diagnose, met name bij jonge patient
      • liefst tevoren trombocyten >50 middels overbruggingstherapie
        • bv. middels dexa indien eerder kortdurende respons steroiden, IVIg of TPO-agonisten
        • anders evt. peroperatieve trombocyten na afklemmen a.lienalis
      • recidieven meestal 1e 6 maanden na chirurgie: cave bijmilt
      • overweeg "extended prophylaxis" tegen trombose (Rottenstreich. World J Surg, 2018)
        • 5% kans op trombose waarvan helft in 1e 30 dagen
      • mogelijke complicatie ook pulmonale hypertensie (Crary, Blood, 2009)
    • TPO-agonist
      • gezien toedieningsvorm eerste keus: eltrombopag
      • zeer grote kans op recidief bij staken (>95%), derhalve chronische therapie
      • weinig bekend over lange termijn-effecten
    • rituximab 4x 375 mg/m2
      • indien mogelijk tevoren vaccinaties als nog geen splenectomie verricht is
      • contra-indicatie: HIV of immuun-suppressie/deficientie
      • specifieke complicaties: HBV-reactivatie, hypogammaglobulinemie, neutropenie zelden beschreven
  3. IVIg 1 gr/kg/dag gedurende twee dagen
    • geen goede tweedelijns therapie: hoge kosten, kans op hyperviscositeit
    • met name voor kortdurend gebruik bedoeld
    • respons
      • al mogelijk na 6 uur
      • gemiddeld na 1-3 dagen
      • rond de 2-7 dagen ligt piek
      • duur van de respons is 2-3 weken
  4. na bovenstaande opties
    • alternatieve TPO-agonist: romiplostim, ook bij geen respons op eltrombopag
    • langdurig low-dose steroiden (7,5 mg 1dd of minder) met incidenteel pulsen
    • azathioprine

5.2.1 Keuzehulp

middel doel methode snelheid duur respons responskans
rituximab (1,2) lange remissie 4 infusen <2 maanden 20% >5 jaar 40-60%, antistof-neg: 20% (1)
splenectomie genezing operatie 1 week 60% curatie (positieve miltscan 85%, negatief 50%) 80%
TPO-agonist levenslange therapie pillen 2 weken zolang behandeling 80%


middel mortaliteit trombose infectie discontinuatie
rituximab (1,2) 3-4% 0% 10% 3%
splenectomie 1% (1,2) 5% (1) 7% n.v.t.
TPO-agonist (1) 0% 5% 10% 5%

5.3 Ernstige bloeding

  • niet bij alleen natte purpura of petechien
  • IVIg met dexamethason 4 dagen 40 mg 1dd
  • bij levensbedreigende bloeding (graad 4 cerebraal/fundus) evt. ook:
    • hoge dosis steroiden i.p.v. dexa: methylprednisolonstootkuur 1000 mg 1dd 3 dagen
    • trombocytentransfusie, liefst tijdens of na inlopen IVIg, dan 1-uurs- en 24-uurs opbrengst bepalen

5.4 Zwangerschap

5.4.1 Indicatie therapie

  • indicatie therapie als buiten zwangerschap en alleen op geleide van trombocytengetal van de moeder
  • dus trombocytengetal >50: geen consequenties, wel frequent vervolgen (via gynecoloog)
  • anders: streven naar trombocyten >50 ten tijde van bevalling
    • bij trombopenie <50 in principe 1 week voor partus starten met dexamethason
    • bij geen geplande partus ongeveer met week 37
    • trombocytentransfusie tijdens partus
      • <30 bij vaginale partus
      • <50 bij sectio
      • timing bij korte opbrengst: postpartum gezien grootste kans op bloeding die periode

5.4.2 Keuze therapie

  • eerste keus therapie
    • glucocorticoid
      • partus niet op korte termijn (<2 weken) verwacht: prednison vanwege geringere steroidexpositie van kind
      • anders dexamethason vanwege voordeel bij foetale longrijping
    • bij noodzaak tot snelle stijging: combinatie dexamethason en IVIG
      • bijv. bij beginnende partus / indicatie epidurale anesthesie
      • bij bloedingsneiging
  • tweede keus: IVIG
  • liever geen rituximab of TPO-agonisten vanwege mogelijk effecten op foetus
  • liever geen splenectomie
    • bij vroege zwangerschap kans op vroeggeboorte
    • later lastige procedure bij grote uterus
    • indien noodzakelijk liefst in 2e trimister
  • sectio is op maternale gronden / trombocytenwaarde is hier geen reden voor

5.4.3 Type bevalling

  • altijd klinische bevalling
  • in principe geen epidurale anesthesie
  • kunstverlossing zoveel mogelijk vermijden; UpToDate: liever forceps dan vaccuum

5.4.4 Postnatale zorg

  • via kinderarts vanwege kans op neonatale trombocytopenie
    • kans circa 12%, tot 1 week postpartum, nadir dag 4
    • kans van 1% op ernstige perinatale bloeding
    • kans is gecorreleerd met maternale splenectomie en ernst trombopenie
    • maar is ook bij normaal maternaal trombocytengetal mogelijk

6 Medicatie

  • hoewel in theorie geen enkel medicament is uitgesloten zijn een aantal medicamenten duidelijk geassocieerd met trombopenie, naar George
Abciximab DITP
Alemtuzumab ITP-like syndrome
Amiodaron DITP
Beta-lactam antibiotica (bv, penicilline, cephalosporine) DITP
Carbamazepine DITP
Ceftriaxon DITP
Daptomycine Bone marrow suppression (dose-dependent)
Eptifibatide DITP
Ethambutol DITP
Fenytoine DITP
Furosemide DITP
Goudverbindingen Bone marrow suppression
Haloperidol DITP
Heparine HIT
Ibuprofen DITP; via metaboliet of stof zelf
Irinotecan DITP
Levofloxacine DITP
Linezolid Bone marrow suppression (dose-dependent)
Mirtazapine DITP
MMR vaccine ITP-like syndrome
Naproxen DITP via metaboliet
Oxaliplatin DITP
Paracetamol DITP; via metaboliet
Piperacilline DITP
Quinidine DITP
Quinine DITP
Ranitidine DITP
Rifampine DITP
Simvastatine DITP
Sulfonamiden DITP
Suramine DITP
Tirofiban DITP
Trimethoprim-sulfamethoxazol DITP; antistoffen tegen sulfamethoxazol
Valproinezuur Bone marrow suppression (dose-dependent)
Vancomycine (orthopedisch cement) DITP

7 Klepprothese

Bij alle aortaklepvervangingen vindt er een daling van het aantal trombo’s plaats, ernstiger bij biokleppen en afhankelijk van het type. Het duurt vaak geruime tijd, enkele maanden, voordat dit bijtrekt. En het komt niet altijd op uitgangsniveau terug.

8 Toekomst

Auteur: Koen de Heer

Created: 2021-01-10 zo 11:31