Idiopathische trombocytopenische purpura (ITP)
Inhoudsopgave
Terug naar beginpagina de-heer.eu.
1 Onderzoek
- Urgente analyse bij:
- zieke patient
- zwangerschap
- hemolyse (TMA)
- heparinegebruik
- blasten in diff
- recente transfusie
- zieke patient
- Anders bij asymptomatische geisoleerde trombopenie: eerst herhalen trombocytengetal over
- TR 50-100: 1-2 weken
- TR >100: 1-2 maanden tenzij nieuwe medicatie gestart
- TR 50-100: 1-2 weken
1.1 Verplicht onderzoek bij analyse trombopenie
- anamnese:
- bloedingsneiging
- alarmsymptomen maligniteit
- koorts, infectie of recente tropenreis
- recente trombose of grote bloeding
- zwangerschap
- dieet: kinine-houdende producten: tonic / bitter lemon, vegetarisme, kruiden, alcohol
- medicatie (lijst met verdachte middelen), m.n. nieuwe, cave NSAIDs, OTC
- familie-anamnese: AML / MDS / trombopenie, doofheid (zie DD)
- recente transfusie of vaccinatie
- VG: lymfoom, auto-immuun, ALPS, sct, CVID, leverziekte, beenmergziekte, hartklep, bloedingsziekte, bloedplaatjesziekte, vaatafwijkingen
- bloedingsneiging
- lichamelijk onderzoek
- lymfadenopathie
- splenomegalie
- hemorragische diathese
- lymfadenopathie
- bloedonderzoek
- bloedbeeld met MCV
- uitstrijkje perifeer bloed: dysplasie, maligne lymfocyten, May-Hegglin
- leverproeven
- zeker bij anemie: fragmentocyten, hemolyse, Coombs (TTP, Evans)
- sterk te overwegen: CRP (sepsis), aPTT / PT, vitaminenstatus
- herhalen bloedbeeld: kinetiek?
- eerdere trombocytengetallen: aangeboren?
- bloedbeeld met MCV
- evt.
- zieke patient:
- bloedkweken
- bij geen afwijkingen BM en evt. CT
- bloedkweken
- echo milt indien lichamelijk onderzoek niet goed mogelijk is
- beenmergonderzoek: niet standaard bij geisoleerde tr-penie / werkdiagnose ITP, wel bij
- twijfel diagnose of voor splenectomie
- leeftijd is geen indicatie
- trombopenie geen contra-indicatie voor botbiopt
- twijfel diagnose of voor splenectomie
- geen bloedingsneiging: trombocyten in citraat:
- twijfel diagnose: MAIPA auto-trombocytenantistoffen
- internationaal ook ELISA, immunobead toegepast
- directe MAIPA: sens 49% sensitiviteit, spec 93% (ASH educational, Kelton, 2018)
- indirecte MAIPA: sens 18%, spec 96%
- internationaal ook ELISA, immunobead toegepast
- gebruik heparine: 5xT-score / HIT-antistoffen
- klinische verdenking op APS: LAC / ACA
- afwijkende aPTT / PT: D-dimeren / fibrinogeen
- congenitaal en/of trombopathie: vWF-activiteit, diagnostiek Bernard-Soulier of Glanzman, plaatjesfunctietest > DNA-diagnostiek erfelijke trombopenie
- gewrichtsklachten: LE- en RA-serologie
- leverproefstoornis: HAV, HEV, EBV/CMV
- zieke patient:
1.2 Verplicht onderzoek bij diagnose ITP
- IgA / IgM / IgG / M-proteine (B-celmaligniteit of CVID)
- serologie HBV (gezien evt. rituximab), HCV, HIV
- TSH
- H.pylori-fecestest
1.3 Niet gebruikelijk buiten onderzoek
- miltscan, Indium-gelabelde autologe trombocyten
- non-splenic (both/hepatic) vs splenic: stable response 85% vs. 50% (Sarpatwari, Palandri)
- reticulated platelets | vervanging TPO? (Kurata 2001; Briggs 2004)
- TPO (Porcelijn, Zwierzina, Seiki)
- laag: ITP, leverfalen, gezonden, milde TR-penie
- laag: deel MDS-pt (ook indien TR laag)
- hoog: deel MDS patienten
- laag: ITP, leverfalen, gezonden, milde TR-penie
- non-splenic (both/hepatic) vs splenic: stable response 85% vs. 50% (Sarpatwari, Palandri)
2 DD
groep | diagnose |
---|---|
variant van normaal | +/- 2,5% van de populatie |
artefact / pseudo* | EDTA-trombopenie |
onvoldoende antistolling in afnamebuis | |
glycoproteine IIb/IIIa-remmer (abciximab), cave | |
reuzetrombocyten (geteld als leukocyt) | |
afbraak↑ / ITP* | primaire ITP (80%) |
auto-immuunziekte / anti-fosfolipidensyndroom | |
lymfoproliferatieve ziekte | |
ALPS | |
post-stamceltransplantatie | |
geassocieerd met CVID | |
medicatie (DITP) | |
drank met kinine (tonic, bitter lemon, thee, jello shot) | |
sesam/walnoot, Cinchona kruidenthee | |
vaccinatie (BMR) zeldzaam | |
redistributie | leverziekte / splenomegalie |
verdunning (transfusies, infuus) | |
zwangerschap | |
verminderde aanmaak | beenmergziekte, met name MDS |
AA / verworven amegakaryocytaire aplasie | |
PNH | |
alcoholgebruik | |
leverziekte | |
B12-/foliumzuurdeficientie | |
congenitaal* | giant platelet syndrome (MYH9, Bernard-Soulier, Gray platelet) |
May-Hegglin anomalie | |
syndroom: Wiskott-Aldrich, Alport (nefritis), Fanconi, TAR | |
doofheid: DIAPH1-mutatie, MYH9, Alport (1) | |
ziekte van Von Willebrand, type 2B | |
syndroom van Bernard-Soulier (CD42) of Glanzman (CD41, CD61) | |
autosomaal dominant e.c.i. | |
toegenomen verbruik | grote bloeding |
DIS | |
TTP/TMA | |
posttransfusie purpura* | |
HIT* | |
klepprothese | |
vaatmalformatie (aneurysma, reuzenhemangioom, bypass, balonpomp) | |
viraal acuut: EBV, CMV, rubella, etc. | |
viraal chronisch: HIV / HCV | |
tropische: dengue / malaria / bebesiose | |
H. pylori |
poliklinisch, asymptomatisch, geisoleerd | 1. ITP |
2. zwangerschapstrombopenie | |
3. leverziekte, MDS, HIV, congenitaal | |
symptomatisch | 1. ITP |
2. DITP | |
opname/ziek | 1. sepsis/kanker met DIS |
2. deficientie, leverziekte | |
3. medicatie, beenmergziekte | |
4. TMA, APS, hartchirurgie | |
wisselende trombopenie | sepsis / DIC |
medicatie (ook HIT, kinine) | |
met trombose | HIT |
APS | |
DIS | |
TMA | |
PNH | |
met neurologie | TMA |
B12/Cu-deficientie | |
met anemie | IJzergebrek bij bloedverlies |
TMA | |
Evans | |
zwangerschap | zwangerschapstrombopenie (>70, 3e trimester) |
TTP | |
ITP | |
HELLP | |
pre-eclampsie (HT, proteinurie, 3e trimester) | |
DIS door abruptio | |
kanker | TMA |
DITMA | |
chronische DIS | |
beenmergverdringing | |
beenmergsuppressie | |
secundaire MDS | |
infectie | ITP |
verminderde aanmaak | |
DIS | |
verbruik |
3 Criteria
3.1 ITP
- TR <100
- andere cellijnen niet aangedaan
- andere oorzaken trombopenie uitgesloten
- aanvullende aanwijzingen
- auto-antistoffen tegen trombocyten
- respons op prednison/IVIG (of behandeling van onderliggende oorzaak)
- auto-antistoffen tegen trombocyten
- pleit tegen: hoog TPO bij laag trombocytengetal
- dus
- grote kans op foute diagnose (Arnold, Blood Advances, 2016)
- zeker bij TR >20
- geen indicatie therapie of beenmergonderzoek: werkdiagnose ITP en vervolgen
- grote kans op foute diagnose (Arnold, Blood Advances, 2016)
3.2 Zwangerschapstrombopenie
- TR >70
- tijdens 3e trimester
- remissie na bevalling
- geen risico op bloeding of foetale trombopenie
3.3 HELLP
- leverproefstoornis
- herstel binnen 3 dagen na partus
- verschil met TTP: vaak afwijkende stollingstijden, geen neurologische klachten anders dan epilepsie bij eclampsie
3.4 Medicatie-geinduceerde trombopenie
- ontstaat binnen 1-2 weken
- in uren indien reeds geexposeerd
- verdwijnt binnen 7 dagen (maximaal 3 weken)
- zie lijst medicatie
3.5 EDTA-trombopenie
- aggregaten, zelden "platelet satellitism"
- vreemde uitslagen die sterk wisselen
- 0.1% van de populatie
- EDTA-afhankelijke agglutinerende trombocytenantistoffen
- gericht tegen verborgen epitoop op trombocyt (glycoprotein IIb/IIIa) dat door EDTA-geinduceerde dissociatie aan de oppervlakte komt
3.6 Felty
- RA
- splenomegaly
4 Algemene maatregelen
- tranexaminezuur: 4dd 1000 mg, contra-indicatie: hematurie
- lokale applicatie (neusbloeding, mondslijmvliesbloeding)
- bij menstruerende vrouwen evt. onderdrukken menstruatie middels progestageen, bijv. 1dd 5 mg primolut
- antistolling heroverwegen
- behandelen hypertensie
- obstipatie vermijden
- geen NSAID's (en gingko biloba…)
- high-impact sporten vermijden
- invasieve procedures vermijden
- oorzaak behandelen
- bij bloedingsneiging afhankelijk van oorzaak evt. transfusie (niet standaard bij ITP / TTP)
5 Therapie ITP
5.1 Indicaties therapie
- bloedingsneiging en trombo's <50
- dwingende indicatie antistolling en <50
- in eerste lijn: TR <20 (of <30 bij risicofactoren bloeding)
- in tweede lijn: indien TR <20 ter overweging maar er kan ook een lager getal aangehouden worden bij geen risicofactor voor bloeding (nierfalen, HT) of bij sport/werk met grote kans op trauma (UpToDate Nov 22)
5.2 Lijnen therapie
- steroiden: dexamethason 40 mg 4 dagen, te herhalen na 10-14 dagen indien geen TR >30 (Wei, Blood)
- evt derde blokje te overwegen (zie ook Mazzucconi, Blood, 2018)
- maak altijd blokje af maar stop na
- recidief tijdens therapie na CR
- bereiken CR
- recidief tijdens therapie na CR
- respons:
- 80% respons tot 3 weken na start
- 30% langdurig
- zelden eerder dan na 2 dagen
- 80% respons tot 3 weken na start
- alternatief: prednison 1 mg/kg (respons pas na 4 dagen), nadelen:
- toxischer wat betreft glucocorticoide werking maar niet effectiever (Mithoowani. Lancet Haematol. 2016: e489)
- hierdoor soms onnodig langdurig gebruik steroiden en/of langdurige taper (ASH 2018)
- toxischer wat betreft glucocorticoide werking maar niet effectiever (Mithoowani. Lancet Haematol. 2016: e489)
- evt derde blokje te overwegen (zie ook Mazzucconi, Blood, 2018)
- goede opties bij recidief ITP, shared-decision:
- rituximab 4x 375 mg/m2
- indien mogelijk tevoren vaccinaties als nog geen splenectomie verricht is
- contra-indicatie: HIV of immuun-suppressie/deficientie
- specifieke complicaties: HBV-reactivatie, hypogammaglobulinemie, neutropenie zelden beschreven
- overweeg combinatie met dexamethason (3x 4 dagen 28 mg/m2 (max 40 mg) á 2 weken) gezien betere respons
- indien mogelijk tevoren vaccinaties als nog geen splenectomie verricht is
- TPO-agonist
- gezien toedieningsvorm eerste keus: eltrombopag
- zeer grote kans op recidief bij staken (>95%), derhalve chronische therapie
- weinig bekend over lange termijn-effecten
- let op! eltrombopag pas 6 maanden na diagnose en romiplostim pas 12 maanden
- in vergelijking met rituximab: duurder, hogere belasting door langere therapie, respons wel sneller
- gezien toedieningsvorm eerste keus: eltrombopag
- rituximab 4x 375 mg/m2
- splenectomie, liefst laparoscopisch
- in principe pas vanaf half jaar na diagnose, met name bij jonge patient
- liefst tevoren trombocyten >50 middels overbruggingstherapie
- bv. middels dexa indien eerder kortdurende respons steroiden, IVIg of TPO-agonisten
- anders evt. peroperatieve trombocyten na afklemmen a.lienalis
- bv. middels dexa indien eerder kortdurende respons steroiden, IVIg of TPO-agonisten
- recidieven meestal 1e 6 maanden na chirurgie: cave bijmilt
- overweeg "extended prophylaxis" tegen trombose (Rottenstreich. World J Surg, 2018)
- 5% kans op trombose waarvan helft in 1e 30 dagen
- 5% kans op trombose waarvan helft in 1e 30 dagen
- mogelijke complicatie ook pulmonale hypertensie (Crary, Blood, 2009) en infecties
- overweeg trombocytenscan tevoren
- kans op complicaties groter >60
- in principe pas vanaf half jaar na diagnose, met name bij jonge patient
- IVIg 1 gr/kg/dag gedurende twee dagen
- geen goede tweedelijns therapie: hoge kosten, kans op hyperviscositeit
- met name voor kortdurend gebruik bedoeld
- respons
- al mogelijk na 6 uur
- gemiddeld na 1-3 dagen
- rond de 2-7 dagen ligt piek
- duur van de respons is 2-3 weken
- al mogelijk na 6 uur
- geen goede tweedelijns therapie: hoge kosten, kans op hyperviscositeit
- na bovenstaande opties
- alternatieve TPO-agonist: romiplostim, ook bij geen respons op eltrombopag, in kleine cases series respons van >50% (bewijskracht laag)
- langdurig low-dose steroiden (7,5 mg 1dd of minder) met incidenteel pulsen
- azathioprine
- alternatieve TPO-agonist: romiplostim, ook bij geen respons op eltrombopag, in kleine cases series respons van >50% (bewijskracht laag)
5.2.1 Keuzehulp
middel | doel | methode | snelheid | duur respons | responskans |
---|---|---|---|---|---|
rituximab (1,2) | lange remissie | 4 infusen | <2 maanden | 20% >5 jaar | 40-60%, antistof-neg: 20% (1) |
splenectomie | genezing | operatie | 1 week | 60% curatie (positieve miltscan 85%, negatief 50%) | 80% |
TPO-agonist | levenslange therapie | pillen | 2 weken | zolang behandeling | 80% |
middel | mortaliteit | trombose | infectie | discontinuatie |
---|---|---|---|---|
rituximab (1,2) | 3-4% | 0% | 10% | 3% |
splenectomie | 1% (1,2) | 5% (1) | 7% | n.v.t. |
TPO-agonist (1) | 0% | 5% | 10% | 5% |
5.3 Ernstige bloeding
- niet bij alleen natte purpura of petechien
- IVIg (zie boven) met dexamethason 4 dagen 40 mg 1dd
- bij levensbedreigende bloeding (graad 4 cerebraal/fundus) evt. ook:
- hoge dosis steroiden i.p.v. dexa: methylprednisolonstootkuur 1000 mg 1dd 3 dagen
- trombocytentransfusie, liefst tijdens of na inlopen IVIg, dan 1-uurs- en 24-uurs opbrengst bepalen
- hoge dosis steroiden i.p.v. dexa: methylprednisolonstootkuur 1000 mg 1dd 3 dagen
5.4 Zwangerschap
5.4.1 Indicatie therapie
- indicatie therapie als buiten zwangerschap en alleen op geleide van trombocytengetal van de moeder
- dus trombocytengetal >50: geen consequenties, wel frequent vervolgen (via gynecoloog)
- anders: streven naar trombocyten >50 ten tijde van bevalling
- bij trombopenie <50 in principe 1 week voor partus starten met dexamethason
- bij geen geplande partus ongeveer met week 37
- trombocytentransfusie tijdens partus
- <30 bij vaginale partus
- <50 bij sectio
- timing bij korte opbrengst: postpartum gezien grootste kans op bloeding die periode
- <30 bij vaginale partus
- bij trombopenie <50 in principe 1 week voor partus starten met dexamethason
5.4.2 Keuze therapie
- eerste keus therapie
- glucocorticoid
- partus niet op korte termijn (<2 weken) verwacht: prednison vanwege geringere steroidexpositie van kind
- anders dexamethason vanwege voordeel bij foetale longrijping
- partus niet op korte termijn (<2 weken) verwacht: prednison vanwege geringere steroidexpositie van kind
- bij noodzaak tot snelle stijging: combinatie dexamethason en IVIG
- bijv. bij beginnende partus / indicatie epidurale anesthesie
- bij bloedingsneiging
- bijv. bij beginnende partus / indicatie epidurale anesthesie
- glucocorticoid
- tweede keus: IVIG
- liever geen rituximab of TPO-agonisten vanwege mogelijk effecten op foetus
- liever geen splenectomie
- bij vroege zwangerschap kans op vroeggeboorte
- later lastige procedure bij grote uterus
- indien noodzakelijk liefst in 2e trimister
- bij vroege zwangerschap kans op vroeggeboorte
- sectio is op maternale gronden / trombocytenwaarde is hier geen reden voor
5.4.3 Type bevalling
- altijd klinische bevalling
- in principe geen epidurale anesthesie
- kunstverlossing zoveel mogelijk vermijden; UpToDate: liever forceps dan vaccuum
5.4.4 Postnatale zorg
- via kinderarts vanwege kans op neonatale trombocytopenie
- kans circa 12%, tot 1 week postpartum, nadir dag 4
- kans van 1% op ernstige perinatale bloeding
- kans is gecorreleerd met maternale splenectomie en ernst trombopenie
- maar is ook bij normaal maternaal trombocytengetal mogelijk
- kans circa 12%, tot 1 week postpartum, nadir dag 4
6 Medicatie
- hoewel in theorie geen enkel medicament is uitgesloten zijn een aantal medicamenten duidelijk geassocieerd met trombopenie, naar George
Abciximab | DITP |
Alemtuzumab | ITP-like syndrome |
Amiodaron | DITP |
Beta-lactam antibiotica (bv, penicilline, cephalosporine) | DITP |
Carbamazepine | DITP |
Ceftriaxon | DITP |
Daptomycine | Bone marrow suppression (dose-dependent) |
Eptifibatide | DITP |
Ethambutol | DITP |
Fenytoine | DITP |
Furosemide | DITP |
Goudverbindingen | Bone marrow suppression |
Haloperidol | DITP |
Heparine | HIT |
Ibuprofen | DITP; via metaboliet of stof zelf |
Irinotecan | DITP |
Levofloxacine | DITP |
Linezolid | Bone marrow suppression (dose-dependent) |
Mirtazapine | DITP |
MMR vaccine | ITP-like syndrome |
Naproxen | DITP via metaboliet |
Oxaliplatin | DITP |
Paracetamol | DITP; via metaboliet |
Piperacilline | DITP |
Quinidine | DITP |
Quinine | DITP |
Ranitidine | DITP |
Rifampine | DITP |
Simvastatine | DITP |
Sulfonamiden | DITP |
Suramine | DITP |
Tirofiban | DITP |
Trimethoprim-sulfamethoxazol | DITP; antistoffen tegen sulfamethoxazol |
Valproinezuur | Bone marrow suppression (dose-dependent) |
Vancomycine (orthopedisch cement) | DITP |
7 Klepprothese
Bij alle aortaklepvervangingen vindt er een daling van het aantal trombo’s plaats, ernstiger bij biokleppen en afhankelijk van het type. Het duurt vaak geruime tijd, enkele maanden, voordat dit bijtrekt. En het komt niet altijd op uitgangsniveau terug.
8 Toekomst
- toevoegen TPO aan steroiden: na 6 en 12 mnd CR +17%
- fostamatinib (Bussel, Blood, 2018)