Lymfoplasmocellulair lymfoom, LPL / Waldenström

Inhoudsopgave

Terug naar beginpagina de-heer.eu.

1 Onderzoek

  • laboratoriumonderzoek inclusief M-proteine, b2-microglobuline en stolling
  • CT hals t/m abdomen (osteolytische lesies: past niet bij LPL)
  • PET-CT als:
    • curatieve intentie / stadium I-II (non-existent?)
    • verdenking transformatie
      • typisch: stijging LDH, snelle progressie, extranodale lokalisatie, klieren/organomegalie
      • SUV gemiddeld 15 i.p.v. 7
      • cave amyloidose bij afvallen
    • beenmergonderzoek met MyD88, indien negatief, d.d.
  • sediment: als screening amyloidose en cryo's
  • prognose: rIPSS-WM (of www.awmrisk.com bij smouldering LPL)
  • diagnostische criteria
  • evt.
    • cryo's bij
      • atypische klachten: vasculitis/ulcera, neuropathie, nefropathie, Raynaud, acrocyanose, Raynaud
      • hyperviscositeit
    • CAD bij acrocyanose, Raynaud, livedo, ulceratie, koude-intolerantie
    • lichte ketens alleen als: onbegrepen nierfunctietoornis, cryo's of verdenking amyloidose
    • nierbiopt: bij verdenking WM-gerelateerde nefropathie of nefrotisch syndroom (amyloidose, LCDD, cast, cryo's, IgM-deposities)
    • screening hyperviscositeit incl. fundoscopie bij
      • IgM >60
      • bijpassende kliniek: hoofdpijn, visus, verward, dyspnoe, bloedneus, coma
      • zeker bij cryos's (vals-verlaagd IgM bij koude afname)
    • vWF bij bloeding (cave ook ITP/amyloidose)
    • anti-MAG bij polyneuropathie
    • LP en MRI-hersenen bij verdenking Bing-Neel
    • antifosfolipiden (IgM-gerelateerd) bij trombose
    • i.c.c. neurologie bij onbegrepen neurologie (polyneuropathie [amyloidose, cryo's MAG-antistoffen], anti-GM1-antistoffen, antidecorine-myopathie, Bing-Neel)
  • niet:
    • CXCR4 (incidentie 40%)
      • zowel nonsense mutaties en frameshift mutaties
      • bij mutatie: hoger IgM, meer kans op hyperviscositeitssyndroom, minder lymfadenopathie
      • bij nonsense mutatie bij ibrutinib tragere en minder diepe responsen
    • cytogenetica: kan helpen bij d.d. MM (vaak t11;14 en niet hij WM, bij WM bij 40% 6q-)

1.1 klachten

  • klieren/organomegalie: transformatie, amyloidose
  • ijzergebrek: door hoog hepcidine of verlies in tr.digestivus
  • hartfalen: AL amyloidose, LCDD
  • huidproblemen: urticaria/Schnitzler, tumorinfiltratie, amyloidose, CAD, cryo's
  • maagdarmklachten: amyloidose, tumorinfiltratie, IgM depositie

2 Therapie

2.1 Algemeen

  • let op: primary cold agglutinin-associated lymphoproliferative disease valt onder CAD
  • geen gerandomiseerde studies
  • geen consensus volgorde behandelregimes
  • meer dan helft overlijdt (leeftijd >70) aan andere oorzaak dan Waldenström
  • daarom per patient goed te verwachten toxiciteit versus diepte respons afwegen
  • aan concentratie IgM / M-proteine niet absoluut belang hechten bij beoordeling respons
    • laagdrempelig andere responsparameters controleren zoals ook percentage infiltratie bij beenmergonderzoek
    • vanwege (vertraagde) flare op rituximab / lange halfwaardetijd IgM
    • soms nog jaren na staken chemotherapie daling IgM
  • indicatie therapie
    • als laaggradig lymfoom
    • bij IgM >60 uitsluiten hyperviscositeit ook middels fundoscopie
    • indien negatief: nauwlettende monitoring incl. herhaalde fundoscopie
  • plasmaferese bij hyperviscositeit, kan vaak pas na 1-2 cycli snel werkende chemo gestopt worden
  • in principe vincristine vermijden gezien hoge kans op polyneuropathie
  • indicaties internationaal: Hb <6,2 of TR <100 of maximale diameter klier >5 cm of ziektegerelateerde klachten

2.2 Rituximab

  • in principe altijd rituximab toevoegen aan chemotherapie (niet aan ibrutinib): verlengt PFS/OS
  • maar pas geven bij IgM <40 (of lager indien bij lagere waarde hyperviscositeit)
    • flare tot 4 maanden na start mogelijk
    • m.n. bij monotherapie: dan bij 25% ≥25% stijging van het IgM (en bij 50% enige stijging)
    • kan ook snel na start behandeling beginnen (<1 maand) en soms maandenlang aanhouden (meestal tot 4 maanden)
    • alternatief: flare opvangen met plasmaferese
  • geen onderhoudsbehandeling rituximab
  • indien progressie binnen (6-)12 maanden na laatste rituximab: geen rituximab meer toevoegen
  • bij intolerantie
    • herhalen met maximale ondersteuning, zie richtlijn
    • door type I allergische reactie desensitisatie mogelijk

2.3 Schema's

  1. 6x DRC21 met 1x 1000 mg/m2 cyclofosfamide i.v.
    • beste balans toxiciteit / effectiviteit: 80% PR, PFS 35m; recidief: 70% PR, PFS 32m
    • trage respons: kan tot 4 maanden duren
    • even effectief maar minder myelosuppressief/toxisch dan R-CVP/CHOP
    • bij gebruik vincristine namelijk meer kans op pnp dan normaal
    • DRC ook mogelijk na andere behandeling in eerste lijn?
  2. 6x R-bendamustine (niet vergoed!)
    • laagdrempelig 4 kuren van maken, lijkt effectiviteit nl. niet te verminderen
    • 95% respons, PFS 65m; recidief: 80%, PFS 13-58m
    • snelste en meest effectieve respons wat betreft PFS/diepte
    • wel fysiek zwaarder dan DRC
    • argumenten voor R-benda: hoge tumorload (in beenmerg of klieren), behoefte aan snelle respons / lange PFS, IgM >40
    • op oudere leeftijd dosisreductie: 70 mg/m2
    • indien R-refractair ook effectief zonder R
  3. evt. bij kwetsbare patient
    • rituximab monotherapie 4x q 1 week bij contra-indicatie chemo of geringe tumorload
      • PFS 20m, RR 35%; recidief: PFS-30m 22%
      • trage respons
    • R-bortezomib/dexamethason (niet vergoed!)
      • snelle respons, effectiever dan DRC, RR 70%, PFS 45m; recidief: RR 50%, PFS 15m
      • minder toxisch dan bendamustine
      • maar hoge kans op polyneuropathie: 1x/week toepassen
      • indien R-refractair ook effectief zonder R
    • ibrutinib 420 mg/zanabrutinib (zana niet vergoed!)
      • snelle respons, RR 75%, PFS-2j 85%; recidief: RR 73%, PFS-2j 70% en PFS-5j 80%
      • vergoed in eerste lijn indien niet-fit
      • effectiefst bij geen wt-MyD88 (en geen CXCR4-mutatie)
      • nadeel gebruik tot progressie en hoge kosten: i.p. pas bij R- of chemorefractoriteit
      • let op, met leeftijd grotere kans op: bloeding, AF, HT
      • contra-indicatie: ernstige bloeding in VG en dubbele antistolling
  4. in principe niet
    • R-chloorambucil q 28 dagen tot maximale respons plus 2 kuren
      • respons trager dan bij DRC
      • ORR 50% en PFS 27 maanden
      • relatief veel neutropenie en secundaire maligniteiten
      • geen data over toevoeging R
    • fludara/cladribine
      • effectief
      • toxisch: cytopenie, infectie, secundaire maligniteit, transformatie
    • lenalidomide: leidt tot ernstige anemie
    • thalidomide: veel polyneuropathie
    • alemtuzumab: veel toxiciteit

2.3.1 Recidief

  • zelfde schema's als boven waarbij
    • >3 jaar respons: therapie ook evt. herhalen
    • <1 jaar respons:
      • allo overwegen indien jong/fit
      • indien progressie <12 maanden na laatste rituximab: geen rituximab meer toevoegen
    • autologe stamceltransplantatie
      • bij geselecteerde patienten met een agressief beloop een optie
      • liefst bij 2e recidief of eerder, daarna minder effectief
      • PFS 4 jaar
  • allo
    • beperkte rol
    • bij snel recidief na ibrutinib en immunochemotherapie te overwegen
    • o.h.a. bij derde recidief of later

2.3.2 Transformatie

  • conform behandeling DGBCL (6x R-CHOP + 2x R)
  • overweeg AuSCT
    • in eerstelijns behandeling bij chemosensitieve ziekte en reeds eerder behandeling voor LPL
    • in tweedelijns behandeling
  • bij recidief na AuSCT: overweeg allo

2.3.3 IgM-gerelateerde amyloidose

  • optimale behandeling niet duidelijk
  • gezien doel van diepe remissie in principe zwaardere behandeling dan gebruikelijk bij LPL noodzakelijk
  • consolidatie met AuSCT
  • verder lijkt beeld op non-IgM amyloidose behoudens
    • minder vaak hartfalen
    • meer lymfadenopathie

2.3.4 Bing-Neel

3 Prognose

  • voorkeur:
    • rIPSS-WM
    • www.awmrisk.com bij smouldering LPL
  • zie Castillo, BJH, 2014 met duidelijke curves per leeftijdscategorie
  • LDH ook van prognostische betekenis
Table 1: r-IPSSWM
Leeftijd 66-75 jaar 1
Leeftijd >75 jaar 2
β2-microglobuline >4 mg/l 1
LDH > 250 IU/L 1
Serum albumine < 35 gr/L 1

rIPSSWM.png

Table 2: IPSSWM
leeftijd >65
Hb <11,5 g/dL
TR <100
B2M >3 mg/L
serum IgM >70 g/L

4 Diagnostische criteria

  • IgM MGUS (1,5% kans op progressie per jaar)
    • IgM-proteine <30 g/L
    • percentage LPL-cellen beenmerg <10%
    • klachten (normaal BB, geen B-symptomen of hypervisc, klieren, organomegalie of andere orgaanschade)
      • niet: MGUS
      • wel: IgM-gerelateerde ziekte
  • LPL
    • LPL zonder IgM M-proteine of beenmergbetrokkenheid
      • LPL met IgA/IgG
      • LPL zonder M-proteine of lichte keten-LPL: amper beschreven
    • MW
      • IgM-paraproteine
      • percentage LPL-cellen beenmerg >9%
      • twee vormen
        • asymptomatisch / smouldering (50-60% na 5 jaar progressie)
        • symptomatisch

5 Varia

  • LPL-cellen zijn een verzameling van kleine lyfmocyten, plasmocytoid en plasmacellen
  • CAD lijkt een aparte entiteit ten opzichte van WM/IgM gezien de specifieke morfologische, immunohistochemische en moleculaire opmaak van de B cel cloon in het beenmerg

6 Referenties

Auteur: Koen de Heer

Created: 2022-12-16 vr 16:37