Myelodysplastisch syndroom (MDS)

Inhoudsopgave

Terug naar overzicht hematologische diagnosen http://de-heer.eu

1 verplicht onderzoek

  • anamnese: B-symptomen, functionele cytopenie, auto-immuunfenomenen
  • laboratoriumonderzoek
    • volledig bloedbeeld inclusief monocyten, reti en MCV
    • algemeen SEH-lab inclusief vitamine B12, foliumzuur, LDH, TSH
    • beenmergonderzoek: aspiraat, biopt, cytogenetica
  • IPSS
  • R-IPSS
  • overweeg erfelijke MDS/AML-predispositie

2 therapie

2.1 algemeen

  • verandering bloedbeeld: beenmergonderzoek herhalen om transformatie uit te sluiten
  • deelname CDK9-studie is mogelijk

2.1.1 trombopenie

  • TR <40-50: stoppen antistolling
  • bij bloedingsneiging:
    • cyklokapron
    • overweeg allogene SCT
  • ernstige bloedingsneiging
    • trombo-suppletie
    • TPO (niet geregistreerd tenzij diagnose concurrente ITP)

2.1.2 neutropenie

  • herhaalde infecties:
    • SDD
    • G-CSF
    • overweeg allogene SCT

2.2 hypocellulaire MDS

  • als AA

2.3 indolente MDS

  • Hb <6,2: EPO/G-CSF
  • RARS:
    • EPO-naief: Commands-studie (VUmc), luspatercept versus EPO
    • transfusie-afhankelijk en na falen op EPO: luspatercept (Fenaux, ASH, 2018)
    • 100 mg 1dd pyridoxine
      • in principe moet er na 2 weken effect optreden
      • veilig te gebruiken gedurende 2 maanden
  • 5q-syndroom: lenalidomide
    • 10 mg 3 weken op en 1 week af
    • pm afbouwen tot 5 mg
    • tot herstel oorspronkelijke hematopoiese 1x/2 weken lab
    • te overwegen elke 6 mnden BM herhalen, incl, cytogenetica en NGS om p53 uit te sluiten

2.4 hoog-risico MDS en/of MDS-EB

  • in principe pas therapie bij symptomatische ziekte
  • opties:
    1. alloSCT
      • <10% blasten: allogene SCT zonder conditionering
    2. AML-therapie, evt. gevolgd door AlloSCT (eis: R-IPSS >4,5)
      • zie AML, prognostische cijfers ook ongeveer gelijk
    3. azacitidine, evt. gevolgd door AlloSCT (blasten >5% en IPSS 1,5 of hoger)
      • +/- 7 dagen achtereen per 28 dagen in ziekenhuis voor injectie
      • winst in overleving 3-6 maanden gemiddeld
      • kans op verergering afwijkingen bloedbeeld en toename problemen

3 IPSS

Prognostische variabele score        
  0 0.5 1.0 1.5 2.0
BM blasten (%) <5 5-10 - 11-20 21-30
Karyotype* Goed Intermediar Slecht    
Cytopenieën
Hb <6,2 / N <1,8 / TR <100
0 of 1 2 of 3      
  • cytogenetica
    • goed: normaal, -Y, del(5q), del(20q)
    • intermediair: anders
    • slecht: complex (≥3 afw), afw 7

4 R-IPSS

Prognostic variable Score            
  0 0.5 1 1.5 2 3 4
Cytogenetics* Very good   Good   Intermediate Poor Very poor
Bone marrow blast (percent) ≤2   >2 to <5   5 to 10 >10  
Hemoglobin (g/dL) ≥10   8 to <10 <8   8 (=5 mmol/L) 10 (=6,2 mmol/L)
Platelets (cells/microL) ≥100 50 to 100 <50        
Absolute neutrophil count (cells/microL) ≥0.8 <0.8          
  • cytogenetica
    • Very good: -Y, del(11q)
    • Good (1 punt): normal, del(5q), del(12p), del(20q), double including del(5q).
    • Interm (2 punt): del(7q), +8, +19, i(17q), any other single/double independent clone
    • Poor (3 punten): -7, inv(3)/t(3q)/del(3q), double including -7/del(7q), complex: 3 abnormalities.
    • Very poor: Complex: >3 abnormalities.
  • referentie met survivalcurve
Risk group IPSS-R score Median overall survival (years) Median time to 25 percent AML evolution (years)
Very low ≤1.5 8.8 >14.5
Low >1.5 to 3.0 5.3 10.8
Intermediate >3 to 4.5 3 3.2
High >4.5 to 6 1.6 1.4
Very high >6 0.8 0.7

5 studies

Table 1: Studies bij MDS
naam Patienten Interventie Controle Outcome measure Outcome n Auteur Jaar
SUPPORT# TR <75 Eltrombo+Aza Aza TR-Tx-vrij tijdens C1-4 16% vs 31% 356 Dickenson 2018
  alle ATG + 2e IST n.v.t. FE-Tx-vrij / RR 30% / 50% 207 Stahl 2018
MEDALIST$ FE-Tx Luspatercept placebo FE-tx onafhankelijkheid 38% vs 13% 229 Fenaux 2020
ASPIRE TR-Tx Eltrombo (open) placebo thrombocytopenic events 54% vs 69% 145 Mittelman 2018
EQoL-MDS# TR <30 Eltrombopag placebo significante TR-stijging 49% vs 3% 90 Oliva 2017
  TR-penie Romiplostim placebo AML / OS gelijk 250 Kantarjian 2018
  5q- en FE-Tx Lena n.v.t. FE-Tx-vrij 67% 148 List 2006
  FE-Tx geen 5q- Lena placebo FE-Tx-vrij 27% vs 3% 239 Santini 2016
  5q- en FE-Tx Lena placebo FE-Tx-vrij 56% vs 42% 205 Fenaux 2011
  high-risk Aza BSC OS mediaan (maanden) 24,5 vs 15 179 Fenaux 2009
  • # Mogelijk meer AML bij gebruik TPO-agonist
  • $ Hypocellulair BM / paarden-ATG en ciclo beste respons

6 brieven

6.1 Terugverwijzing eerste lijn

patiënt heeft een asymptomatische MDS met een R-IPSS score van 1. In historische cohorten ging dit gepaard met een overleving van mediaan bijna 9 jaar. Het zou dus goed kunnen dat patiënt nooit klachten van zijn MDS zal ondervinden. Potentiële complicaties betreffen een toename van de anemie of uitbreiding tot een pancytopenie (met door trombopenie een bloedingsneiging of door leukopenie recidiverende/opportunistische infecties). Ook kunnen er B-symptomen en auto-immuunfenomenen ontstaan. En tot slot kan de ziekte over gaan in acute leukemie. Dit betreft echter een minderheid van de patiënten.

In overleg met patiënt zou ik u willen vragen de controles over te nemen. De halfjaarlijkse controles die ik bij patiënt momenteel uitvoer bestaan uit een anamnese en laboratoriumonderzoek (te weten een bloedbeeld, kreatinine en LDH). Bij progressie zijn er -ook op de leeftijd van patiënt- verschillende therapeutische opties. Derhalve zie ik patiënt dan gaarne indien gewenst retour.

Auteur: "Koen de Heer"

Created: 2020-08-16 zo 18:43