Langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie

• bij een klinische kuur: neem het kuurprotocol op iProva altijd volledig door
  
• doe de visite en statusvoering systematisch volgens "het spiekbriefje"
  
  • alle punten zijn links naar onderwerpen in dit document met een beknopte puntsgewijze uitleg
    
  • print geen documenten uit om verouderde documenten te voorkomen
    
• gebruik bij de statusvoering tekstblok <hicstatus F4>
  
• tijdsplanning ambulante patiënten
  
  • 10.30: patiënten komen op de verpleegafdeling voor afname bloedbeeld.
    
  • 11.00: viste door arts-assistent.
    
  • Hierna: patiënt wacht elders (niet op de kurenkamer!).
    
  • 12.20: patiënten komen terug voor arts-assistent: bespreken uitkomst labuitslagen en supervisie
    
  • als supervisie niet voor 12.20 lukt, dan moet de arts-assistent tussendoor bellen met de supervisor voor supervisie!
    
  • bestelling transfusies: voor 13.00
    
• vermeld iedere dag het dagnummer in de status, dag één is:
  
  • bij transplantatie: de dag na de stamcelinfusie
    
  • na chemotherapie zonder transplantatie: de eerste dag van de chemotherapie
    
• een hematologische klinische kuur mag pas gestart worden na:
  
  • volledige anamnese en lichamelijk onderzoek,
    
  • overleg met de supervisor, en
    
  • evt. benodigd laboratoriumonderzoek bekend is.
    

• CONCEPT / DIT GELDT EVT. PAS VANAF SEPTEMBER 2019!
  
• let op: dit geldt niet alleen voor patienten met een langdurige neutropenie!
  
• overleg met d.d. hematoloog
  
  • bij complexe hematologische problemen: arts-assistent overlegt direct met d.d. hematoloog
    
  • dit gebeurt in ieder geval:
    
    • als zorgverlener van buiten het ziekenhuis contact zoekt vanwege hematologisch probleem
      
    • bij een SEH-presentatie vanwege:
      
      • een nieuwe leukemie
        
      • symptomatische hemolyse of trombopenie
        
      • (verdenking) TTP
        
      • sikkelcelziekte/crise
        
    • bij patienten die behandeld worden door een hematoloog
      
    • op verzoek van de internist
      
• weekendvisite
  
  • de arts-assistent loopt visite met de algemeen internist
    
  • de hematoloog loopt visite bij geselecteerde hematologische patienten
    
  • selectie wordt door de zaalsupervisor bepaald, te denken valt aan:
    
    • hematologische patient op de IC
      
    • langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie
      
    • tumorlysis
      
    • TTP
      
    • complicatie van een hematologische behandeling
      
    • infectie bij een hematologische immuundeficientie
      
    • CHEST
      
  • dit wordt aangegeven in weekendoverdracht met VISITE DOOR HEMATOLOOG
    
  • patient wordt toegevoegd aan Overdracht Hemalogie op gedeelde schijf
    
  • hematoloog en d.d. assistent hebben na de visite een overdrachtsmoment
    
  • bij problemen op zaal tijdens de dienst worden deze patienten ook direct met de dienstdoend hematoloog overlegd
    
• opnamen
  
  • patienten met maligne en benigne hematologische aandoeningen (behalve ijzergebrek) worden opgenomen op de verpleegafdeling Hematologie/Oncolgoie
    
  • is de patient hematologisch gezien niet complex dan wordt deze aan de d.d. internist overgedragen
    
• in huis bellen
  
  • mocht de supervisor in huis gebeld moeten worden voor een hematologische patient, vanwege bijv. een acute verslechtering of reanimatie, dan komt de d.d. hematoloog in huis
    
  • is deze niet in de nabijheid van het ziekenhuis, dan komt de d.d. internist in huis met telefonische ondersteuning door d.d. hematoloog
    
  • de d.d. hematoloog kondigt dit persoonlijk aan bij de d.d. internist
    

`

• een langdurig neutropene patient op de SEH leidt tot triage als hoogste urgentie
  
• de patient neemt geen plaats in de wachtkamer maar wordt meteen gezien
  
  • indien dit bij uitzondering niet mogelijk is, wordt alleen als de arts-assistent de patient meteen kan beoordelen de patient direct opgenomen en op zijn kamer op de verpleegafdeling meteen beoordeeld, nadat in overleg met de supervisor het relevante onderzoek via de SEH is ingezet
    

• therapeutisch stappenplan bij misselijkheid na hoge dosis chemotherapie
  
  1. Metoclopramide 3dd 10 mg, evt. op te hogen tot 20 mg per gift. Indien stress mogelijke rol speelt: combineren met lorazepam 4dd 1 mg z.n.
     
  2. Ondansetron 2dd 8 mg, evt. op te hogen tot 3dd.
     
  3. Lorazepam 4dd 1 mg.
     
  4. Dexamethasone 1dd 4 mg, evt. op te hogen tot 2dd.
     
  5. Metoclopramide kan in overleg met patiënt opgehoogd worden tot een continu infuus van 120 en evt. 160 mg / 24 uur.
     
• probeer ieder middel individueel en stop indien het niet werkt
  
• black-box warning tegen gebruik van langer dan 5 dagen metoclopramide (of een dagdosis >30 mg)
  
  • let op extra-piramidale verschijnselen
    
  • kan irreversibel zijn
    

• We volgen een aangepaste vorm van de WHO-ladder voor pijnstilling
  
  • Farmacotherapeutisch kompas
    
  • Pallialine
    
• Stappenplan
  
  • Stap 1. paracetamol 4dd 1000 mg, indien oraal niet mogelijk 4dd 1000 mg i.v.
    
  • Stap 2. fentanylpleister 12 met doorbraakmedicatie, zie verder.
    
  • Stap 3. MS Contin (of oxycodon) langwerkend 2dd 10 mg in combinatie met doorbraakmedicatie.
    
  • Stap 4. morfinepomp i.v., meteen naar deze stap indien:
    
    • behoefte aan snelle instelling op een juiste dosering morfinepomp, of
      
    • onmogelijkheid orale / transdermale toepassing
      
• NSAIDs niet toepassen gezien
  
  • trombopenie, en
    
  • kans op nierfunctiestoornis
    
• Doorbraakpijn
  
  • keuze 1. kortwerkend morfine of oxycodon, 10-15% dagdosis (effect na 20-30 min, maximaal na 60 minuten, houdt ca. 4 uur aan)
    
  • keuze 2. fentanylneusspray 50 ug (effect na 10 min, maximaal na 30 minuten)
    
  • keuze 3. morfine s.c. 5 mg (effect na 15 min, maximaal na 45 minuten)
    
  • keuze 4. bolus morfine i.v. 2,5 mg in 5 minuten (effect na paar min, maximaal na 20)
    
• Morfinomimetica
  
  • bij buikpijn: cave vicieuze cirkel van coprostase gevolgd door dosisverhoging morfinomimeticum!
    
  • combineer daarom altijd met laxans, bijvoorbeeld Movicolon, starten 1dd
    
  • doel dagelijks soepele ontlasting (tenzij geen orale intake)
    
  • kans op obstipatie groter bij orale toediening morfinomimeticum
    
  • daarom voorkeur fentanyl
    
  • bij veel zweten fentanylpleister echter onwerkzaam
    
• Ophogen dosis
  
  • bij onvoldoende pijnstiling 25% verhogen
    
  • bij ondragelijke pijn dosering 50% verhogen
    
• Bij refractaire pijn, denk ook altijd aan:
  
  • optie van rotatie / andere toedieningsweg
    
  • dexamethason bij leverkapselrek of botpijn
    
  • rol van angst: overweeg benzodiazepam
    
  • rol van depressie: overweeg anti-depressivum
    
  • rol van slapeloosheid: overweeg tijdelijke slaapmedicatie
    
  • bij neuropathische pijn: overweeg amtriptyline
    
  • als mogelijke oorzaak van de pijn
    
    • verhoogde hersendruk (radiotherapie)
      
    • zenuwcompressie (zenuwblokkade)
      
  • evt. spinale toediening of chordotomie
    

• definitie - pijn in de mond, slokdarm en/of buik en/of diarree door slijmvliesbeschadiging door chemotherapie
  
• na hoge dosis chemotherapie zoals bij autologe stamceltransplantatie kan een ernstige mucositis optreden, klachten zijn meestal maximaal rond dag 10
  
• belangrijk is adequate pijnstilling, zie 3.2, verder bij
  
• orale mucositis
  
  • belangrijkste preventie/therapie is goede mondverzorging door de verpleegkundige
    
  • denk aan DD herpes en orale candidiasis
    
    • bij orale afwijkingen die kunnen passen bij herpes:
      
      • er bestaat nagenoeg geen resistentie tegen aciclovir
        
      • reeds therapie met aciclovir-variant: neem een PCR op HSV af
        
      • bij geen therapie met aciclovir: neem een PCR af en overweeg behandeling met 2dd 1000 mg valaciclovir tot uitslag PCR negatief blijkt
        
      • bij bewezen herpesinfectie: gedurende 10 dagen 2dd 1000 mg valaciclovir, daarna verder met profylactische dosis
        
    • bij orale afwijkingen die kunnen passen bij een orale mycose:
      
      • er bestaat nagenoeg geen amfotericine-resistentie bij Candida spp.
        
      • neem een kweek op gisten/schimmels af plus resistentie of kijk naar de recente surveillance-kweek
        
      • reeds amfoctericine B: neem een kweek af
        
      • geen amfoctericine B: neem een kweek af en overweeg therapie tot kweken bekend zijn
        
      • start fluconazol 1dd 50 mg of amfotericine B oraal 4dd 500 mg,
        
      • bij bewezen FLZ-resistente symptomatische orale candidiasis: behandeling op geleide van resistentie
        
      • bij bewezen FLZ-resistente asymptomatische orale candidiasis: geen therapie, voorkom het uitselecteren van zeer resistentie stammen
        
• oesofageale mucosits: kijk of er aanwijzingen zijn voor een orale mycose of herpes zoals bij “Pijn in de mond”, beleid als daar beschreven
  
• abdominale mucositis
  
  • dek ook anaeroben bij koorts gezien de kans op translokatie van anaerobe darmflora: metronidazol (of tweede keus clindamycine) tenzij al Augmentin of meropenem gegeven wordt
    
  • diarree: start loperamide tot 6dd 2 mg.
    
  • kweek 1x/week, inclusief Clostridium.
    
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn Mucositis
  

• TPV
  
  • indicatie: te verwachten onvoldoende orale inname >7 dagen en nog minimaal 3 dagen van neutropenie te gaan
    
  • complicaties: leverproefstoornis, darmatrofie met kans op translokatie
    
• sondevoeding
  
  • nadelen: pijn, uitbraken sonde bij misselijkheid, bloeding bij inbrengen sonde, matige opname voeding door diarree
    
  • is echter wel mogelijk ondanks mucositis
    
  • indicatie poging tot sondevoeding: indicatie TPV en TPV niet mogelijk
    
  • tevoren: goede pijnstilling en antiemetica, trombocytentransfusie voor inbrengen bij trombopenie <40
    
  • liefst: duodenumsonde
    
  • zo mogelijk diarree tegengaan middels loperamide en voedingsmaatregelen
    

• definitie - tweemaal T >38,0 of eenmalig >38,5 of koude rillingen.
  
• bij nieuwe koorts:
  
  • onderzoek:
    
    • focusonderzoek middels A, LO, X-thorax en urine-sediment
      
    • geen urinesediment bij neutropenie!
      
    • controleer lange lijn op tekenen van infectie
      
    • 2 setjes kweken uit de lange lijn en perifeer voor start antibiotica
      
    • ook urinekweek en andere kweken indien relevant (huidlesies, etc.)
      
    • herhaal bloedkweken a 48 uur zolang de koorts persisteert
      
  • antibiotica
    
    • start antibiotica o.b.v. surveillancekweken (zoals genoteerd in status)
      
    • bij dentale problemen of mucositis: anaerobe dekking toevoegen
      
    • indien de kweken 48 uur negatief zijn worden de antibiotica weer gestaakt
      
  • indien ernstig ziek, hypotensie of orgaanfalen: verwijder lijn, ook bij nog geen positieve bloedkweek
    
• bij persisterende koorts (ook schommelend)
  
  • bij 48-72 uur koorts zonder reactie op breedspectrum antibiotica HR-CT: aspergillose?
    
  • na 48 uur d.d. longarts op de hoogte brengen
    
  • er kan dus enigszins geschoven worden met de HR-CT, liefst op een ma- of wo-middag
    
• denk aan DD: drug fever en paraneoplastisch bij maligniteit
  
• na verdwijnen van de koorts:
  
  • stop therapeutische antibiotica tenzij er een focus voor de koorts is gevonden
    
  • ernstige mucositis geldt als focus
    
  • hervat profylactische antibiotica
    
• bij een levensbedreigende infectie: Neupogen 5 ug/kg 3x/week
  

• controleer lijn dagelijks op tekenen van evidente poortinfectie
  
• verwijderen CVL:
  
  • indicaties:
    
    • ernstig ziek, hypotensie of orgaanfalen (ook bij [nog] geen positieve bloedkweek)
      
    • evidente poortinfectie
      
    • positieve bloedkweek met verwekker anders dan CNS
      
    • trombose CVL, zie hieronder
      
  • kweken: bij koorts/infectie altijd tip kweken.
    
  • bij trombocyten <10 of natte purpura: eerst een trombocytentransfusie, plasmatische stolling corrigeren en goed afdrukken
    
  • na verwijderen van de CVL antibiotica via perifeer infuus geven
    
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn CVC-infectie
  

• risicofactoren: DLCOc <50%, leeftijd >65, FEV1 <80%
  
• aanvullend onderzoek
  
  • medicatie: infectieprofylaxe, aanvullende immuunsuppressie (in verleden)?
    
  • pretransplantatie serologie (HIV, VZV, HSV, EBV, CMV, toxo)
    
  • mogelijk tuberculose-expositie in verleden?
    
  • algemeen lab plus proBNP
    
  • bloedkweken
    
  • ECG: pericarditis?
    
  • X-thorax
    
    • diffuus: aspiratie, hartfalen, engraftment syndrome, DAH, diffuse alveolaire schade
      
    • focaal / nodulair: bacterieel, schimmel
      
  • op indicatie:
    
    • Legionella- en pneumococcensneltest bij beeld van pneumonie
      
    • serum-galactomannan bij aspergillose passende kliniek (koorts, nodulair, halo, immuunsuppressie)
      
    • CMV-PCR bij bijpassende kliniek
      
    • langzaam progressief beeld: longfunctie en bij afwijkingen HR-CT
      
  • bronchoscopie, indicaties:
    
    • nodulaire afwijkingen indien geen respons op breedspectrum antibiotica
      
    • diffuus of snel progressief longbeeld
      
  • diagnostiek bij BAL: banale kweek, galactomannan, viraal blok, cytologie, evt. immunfenotypering, PA, evt. tuberculose
    
  • bij mogelijke diffuse alveolaire bloeding: overweeg sequentiele lavages
    
  • geen diagnose: overweeg echocardiografie en longbiopt (liefst per VATS)
    
• beleid:
  
  • bij respiratoire insufficientie: NIV of intubatie (kent na AuSCT >80% mortaliteit)
    
  • nodulaire afwijkingen: pro diagnosi kuur empirische antibiotica
    
  • na uitsluiten infectie en overvulling: systemische 1 mg/kg glucocorticoiden en na respons in 1-2 weken afbouwen¹, gezien werkzaamheid bij
    
    • engraftmentsyndroom
      
    • diffuse alveolaire bloeding
      
    • "idiopathisch pneumoniesyndroom"
      
    • medicamenteus
      
    • bestralingspneumonitis
      
• DD
  

@ vroeg is tot dag +28
$ bij eerdere behandeling met steroiden; of nodulaire afwijkingen CT, zeker bij halo
% risicofactoren: HD cyclo, anthracyclinen in voorgeschiedenis, TBI, anemie, infectie

• cave pleuropericarditis met tamponade, bv. na eerdere RT
  

& zie pulmotox, bijv. door inductiechemotherapie of conditionering (m.n. carmustine)

• geeft vlekkig of diffuus reticulair of ground glass beeld, evt. ook hoesten en koorts
  

{ meestal door conditionering, vooral carmustine, vaak asymptomatisch

• erytrocyten en trombocyten dienen boven een streefwaarde te blijven
  
• streefwaarden worden met supervisor vastgesteld en in de status genoteerd
  
• als richtsnoer geldt het volgende:
  
  • voor trombocyten:
    

@ hieronder wordt verstaan o.a. VKA / NOAC / therapeutisch LMWH / dubbele plaatjesaggregatieremming.

• voor erytrocyten:
  

• anticipatoir werken - ga bij de trombocyten anticipatoir te werk gezien de korte halfwaardetijd! Stappenplan:
  
  1. bereken het verlies per dag sinds de vorige bepaling
     
  2. bereken of deze lijn doortrekkend het trombocytengetal onder de streefwaarde zal zakken voor (of op) de dag van de volgende controle
     
  3. zo ja, dan dient een trombocytentransfusie gepland te worden, het liefst zo kort mogelijk voordat verwacht wordt dat het trombocytengetal onder de streefwaarde zakt
     
  4. bij twijfel zo nodig eerder labcontrole plannen; twijfel bijvoorbeeld bij:
     
     • trage daling: komt patient misschien al uit de dip?
       
     • snelle daling trombocyten sinds vorige bepaling
       
     • verdenking antistofvorming tegen trombocyten
       
  5. in principe geen transfusie indien de trombocytenwaarde zich meer dan 10 punten boven de streefwaarde bevindt om het aantal trombocytentransfusies te beperken gezien het relatief hoge risico op antistofvorming
     
• time management - erytrocyten en trombocyten voor 13.00 bestellen
  
  • erytrocytentransfusie in principe altijd voor de volgende dag afspreken: in avond- en nachturen slechts op strikte indicatie!
    
• opbrengst meten - na transfusie van trombocyten opbrengst meten bij
  
  • TR <10 x10⁹/L
    
  • HLA-getypeerde trombocytentransfusie
    
• HLA-compatibele trombocyten (ook wel "aferese-trombocyten") alleen in overleg met supervisor
  
• transfusieklapper - voor meer informatie, zie de transfusieklapper (IE, intranet)
  

• de volgende elektrolytstoornissen kunnen het gevolg zijn van diarree door mucositis
  
• bij alle: cave QT-tijd verlenging en hartritmestoornis!
  
• hypokaliemie
  
  • symptomen, ECG-afwijkingen of K < 2,5 mmol/l: start monitorbewaking
    
  • specifieke DD bij HIC-zorg: alkalose, hypoMg
    
  • suppletie i.v.
    
    • 20-40 mmol KCl per 500 ml in 0,9% (of 0,45% NaCl: K verhoogt toniciteit van infuus)
      
    • glucose verlaagt kalium: vermijd glucose-infuus
      
    • K <2,5: 120-160 mmol/dag
      
    • K 2,5-3,0 mmol/l: 80–160 mmol/dag
      
    • K >3,0 mmol/l: 20–80 mmol/dag
      
• hypomagnesiemie
  
  • specifieke DD bij HIC-zorg: medicatie (o.a. diuretica, aminoglycosiden, amfotericine, cisplatin, PPI)
    
  • suppletie
    
    • hemodynamisch instabiel (hartritmestoornissen): 1-2 gram (4-8 mmol) in 2-15 min
      
    • Mg <0,4 mmol/l en ernstige symptomen: 1-2 gram (4-8 mmol) in 5-60 min
      
    • Mg <0,4 mmol/l zonder symptomen: 4-8 g (16-32 mmol) in 12-24 uur
      
  • preparaat: Mg-sulfaat (1 g = 4 mmol)
    
    • zonder bewaking: toegevoegd aan 0,9% NaCl tot 5 mg/ml
      
    • met bewaking: bij voorkeur via CVL, onverdund als bolus (150 mg/min)
      
  • hoge dosering en/of snelle toediening kan flushing, vasodilatatie en hypotensie veroorzaken
    
• hypocalciemie
  
  • specifieke DD: acute en chronische nierinsufficientie, hypoMg, alkalose, laag D3
    
  • symptomatisch of Ca <1,9 mmol/l
    
    • telemetrie bij QT-verlenging
      
    • i.v. calciumgluconaat of –glubionaat (1 ampul van 10 ml bevat 1g = 2,25 mmol Ca) in 10 min
      
    • overweeg continu infuus met 10-20 mmol calcium/24u in 100-500 ml 0,9% NaCl of 5% glucose
      
    • streefwaarde >2,0 mmol/l, controleer Ca à 4 uur
      
  • asymptomatisch en Ca >= 1,9 mmol/l
    
    • oraal calcium: 1–2 gram/dag (tussen de maaltijden door)
      
    • 1250 mg calciumcarbonaat = 500 mg Ca = 12,5 mmol Ca
      
    • geen infusie van calcium, bicarbonaat en fosfaat via dezelfde i.v.-lijn vanwege neerslagen
      
      • acidose: eerst calcium, dan bicarbonaat (stijging pH = daling Ca)
        
      • hyperfosfatemie: corrigeer eerst fosfaat tot <1,5 mmol/l ter voorkoming van neerslagen
        
• hypofosfatemie suppleren indien <0,63 mmol/L
  
  • specifieke DD: refeeding
    
  • fosfaat ≥0,40 mmol/l: 0,08 – 0,24 mmol/kg in 6 uur (max. 30 mmol)
    
  • fosfaat <0,40 mmol/l: 0,25 – 0,50 mmol/kg in 8-12 uur (max. 80 mmol)
    
  • op te lossen in NaCl of glucose, niet in gebalanceerde vloeistoffen!
    
    • Glycerofosfaat (Glycophos®, ampul 20 ml, bevat per ml: 1 mmol P en 2 mmol Na), of
      
    • K-Na-Fosfaat (Addiphos®, ampul 10 ml, bevat per ml: 2 mmol P, 1,5 mmol K en 1,5 mmol Na)
      
  • bij verminderde nierfunctie dosering halveren
    
• referentie: acute boekje
  

• bij lever- of nierfunctiestoornis alle medicatie controleren of dosisaanpassing of staken noodzakelijk is
  
• voorafgaand aan bestellen van chemotherapie lever- en nierfunctie controleren
  
  • dit is de verantwoordelijkheid van degene:
    
    • die de chemotherapie voorschrijft (de VSO of MS), en
      
    • de zaalassistent (en diens supervisor) die een patiënt opnemen voor de klinische kuur
      
  • leverfunctie: ASAT, ALAT, AF, gGT, en totaal bilirubine
    
  • nierfunctie: kreatininegehalte, eGFR
    
  • de uitslagen zijn (voor stabiele patiënten zonder klachten, cave braken/diarree) maximaal één week geldig
    
  • bij pre-existent afwijkende waardes maximaal 1 dag vóór de kuur bepalen
    
• voor dosisaanpassingen bij chemotherapie, zie het betreffende iProva-protocol
  
• bij twijfel: overleg met de ziekenhuisapotheker
  
• denk bij leverproefstoornis ook aan VOD
  
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn Dosisaanpassing bij gestoorde nierfunctie
  

• synoniemen - ook wel SDD-kweken, PDD-kweken of inventarisatiekweken genoemd
  
• definitie - kweken van keel, neus en rectum, en bij een productieve hoest ook van sputum
  
• deze kweken zijn belang voor twee zaken:
  
  • om rekening te houden met dragerschap van een resistente bacteriestam bij het antibiotisch beleid bij neutropene koorts
    
  • om ineffectieve antibiotische profylaxe aan te passen
    
• zet op maandag surveillance-kweken van keel, neus en rectum in
  
  • bij sputumproductie ook van sputum
    
  • noteer op de aanvraag dat het surveillance-kweken betreffen.
    
• noteer dagelijks in de status
  
  • de gevonden resistente stammen
    
  • de antibiotische profylaxe
    
  • het beleid bij neutropene koorts
    
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe
  

• er wordt 3x/week labcontrole gedaan, in principe
  
  • op woensdag en vrijdag “klein lab”: bloedbeeld, kruisbloed en Na/K/kreat
    
  • op maandag “groot lab”, klein lab plus:
    
    • MCV/diff, Ca, albumine, glucose, Mg, PT/aPTT,
      
    • ASAT, ALAT, g-GT, AF, bilirubine, LDH
      
  • op indicatie vaker en/of uitgebreider
    
  • gebruik bij het aanvragen de labsets in SAP
    

• volg de ESMO/ASCO guidelines, zie tabellen onder
  
• bij desondanks misselijkheid: escaleer het preventief schema volgens het therapeutisch stappenplan
  

• Referenties
  
  • AMC/AUMC-richtlijn Protocol anti-emetica na autologe stamceltransplantatie
    
  • https://academic.oup.com/annonc/article/27/suppl_5/v119/2237028
    
  • http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.74.4789
    

• patiënten met langdurige chemotherapie-geinduceerde neutropenie liggen in omgekeerde isolatie: door hygiënische maatregelen worden zij beschermd tegen infecties van buitenaf, van belang zijn hierbij:
  
  • strikte handhygiene
    
  • geen gebruik van eigen stethoscoop
    
  • geen ziekenbezoek door zieken (koortslip, verkouden, steenpuist, keelpijn, diarree, etc.)
    
  • bij verkoudheid of keelpijn bij zorgverlener het dragen van een mondmasker
    
  • geen planten of bloemen op de kamer
    
  • geen verbouwing in de nabijheid
    
  • specifieke voeding: “voeding bij verlaagde afweer”
    
• patiënten mogen de kamer verlaten maar dienen kleine drukke ruimten te vermijden (volle lift, recreatieruimte, etc.)
  
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe
  

• onder voorwaarden is het traject "ambulante langdurige neutropenie" mogelijk, zie de checklist "inclusie ambulante SCT traject" die de verpleegkundige naloopt
  
• het verschilt per kuur of patiënten in aanmerking komen: dit mag o.a. na autologe stamceltransplantatie en een 10-daagse decitabinekuur
  
• aanvullende criteria zijn o.a. binnen een uur in het FZ kunnen zijn, geen infuus nodig hebben, 24 uur per dag mantelzorg gewaarborgd hebben, een goede intake, geen koorts, misselijkheid, mucositis of diarree, et cetera
  
• op maandag, woensdag en vrijdag wordt de patient dan gezien op de afdeling gezien door verpleegkundige en zaalarts, zie hier voor de tijdplanning
  
• het beleid is hetzelfde als op de afdeling
  
• tussendoor mag de patient naar huis met dezelfde leefregels als op de afdeling
  
• houdt goed overzicht over deze patiënten die maar kort op de afdeling zijn!
  
• er is altijd plek op de afdeling om weer op te nemen bij problemen
  

• verbouwen / bouwwerkzaamheden / klussen op de afdeling geeft een sterk verhoogde kans op aspergillose
  
• de ruimte waar voor aspergillose vatbare patiënten worden verpleegd dient afgeschermd te worden
  
• de patiënt dient buiten het verbouwingsgebied te blijven
  
• neem contact op met de supervisor of het verpleegkundig hoofd indien je kluswerkzaamheden ziet
  
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn infectieprofylaxe
  

De trombocyten boven de 50 houden, verder hetzelfde beleid als zonder langdurige neutropenie

• synoniem: PERDS (peri-engraftment respiratory distress syndrome)
  
• incidentie: 3-5%
  
• meestal dag +9-16 na AuSCT, sommigen geven aan binnen 5 dagen na herstel neutrofielengetal
  
• kliniek: koorts, hypoxie en maculopapuleuze rash (lijkend op GvHD)
  
  • tevens mogelijk: longdensiteiten, diarree, overvulling/aankomen, hypoalbuminemie, absence of infection
    
  • ongeveer een derde heeft ook DAH
    
• pathofysiologie: onbegrepen toegenomen capillaire permeabiliteit na engraftment
  
• diagnostiek: BAL (om DAH uit te sluiten) toont vaak neutrofilie
  
• prognose: na uitsluiten infectie glucocorticoiden, dan vaak koortsvrij met 1-2 dagen, zie boven
  
• mortaliteit: ongeveer 26%
  

• kliniek: dyspnoe tijdens eerste 2 weken na AuSCT, soms snel progressief, soms hemoptoe
  
• incidentie: 2%
  
• associatie met andere longbeelden (infectie of bijv. engraftmentsyndroom)
  
• pathofysiologie: na AuSCT niet goed begrepen, lijkt niet ten gevolge van bloedingsneiging
  
• risicofactoren: pretransplantie EBRT thorax, nierfunctiestoornis, busulfan/fludarabine of melphalan/fludarabine
  
• aanvullend onderzoek:
  
  • uitsluiten infectie
    
  • X-thorax: één of meerdere vlekkige ground glass gebieden of consolidaties, vaak initieel centraal en in midden/onder-kwab; afwijkingen gaan 1-2 dagen vooraf aan klachten
    
  • BAL: progressief bloederige aliquots of >20% ijzer-bevattende macrofagen
    
  • streef-trombocytengetal 50 en evt. andere stollingsafwijkingen corrigeren
    
• beleid: glucocorticoiden mogelijk nuttig (in een studie overleving 33% in plaats van 9%), bijv. 1dd 0,5 tot 1 gram methylprednisolon, waarna afbouwen in 2 weken, zie boven
  
• mortaliteit: hoog, zeker bij noodzaak tot beademing
  

• kliniek van pneumonie met uitgebreide alveolaire schade, geen infectie
  
• incidentie: 1-5% na AuSCT
  
• mediaan na ongeveer 60 dagen (range: 7-336 dagen)
  
• prognose: beter dan na AlloSCT
  
• beleid: niet duidelijk, vaak worden steroiden gegeven, zie boven bij pulmonale klachten
  

• veno-occlusieve ziekte van de lever (VOD, veno-occlusive disease), ook wel SOS (sinusoïdal obstruction syndrome)
  
• ontstaat binnen maand na transplantatie door schade t.g.v. de conditionering aan de sinusoïdale endotheelcellen van de lever en (later) ook aan de hepatocyten, leidend tot obstructie van de leversinus en later ook van de hepatische venulen
  
• risicofactoren - pre-existente leverschade is de belangrijkste risicofactor naast busulfan en BCNU, maar ook cyclofosfamide en hoge dosis TBI verhogen het risico
  
• klinische verschijnselen
  
  • ontwikkeling in enkele dagen
    
  • onverklaarde gewichtstoename t.g.v. water- en zoutretentie
    
  • leverenzymstijging en hyperbilirubinemie
    
  • pijnlijke leverstreek en soms ook ascites
    
  • vaak ook refractaire (niet op trombocytentransfusie reagerende) trombocytopenie
    
  • nierinsufficiëntie
    
  • soms: multi-orgaanfalen, hepatische encefalopathie
    
• 2 sets klinische criteria beschikbaar
  
  • Seattle criteria, waarbij >1 van de volgende criteria aanwezig moet zijn:
    
    • <20 dagen na stamceltransplantatie
      
    • hyperbilirubinemie > 34 μmol/L
      
    • hepatomegalie of pijn rechter bovenbuik
      
    • gewichtstoename >2% t.o.v. uitgangsgewicht
      
  • Baltimore criteria, waarbij er binnen 21 dagen na SCT een hyperbilirubinemie >34 μmol/L moet zijn plus >1 van de volgende criteria:
    
    • pijnlijke hepatomegalie
      
    • ascites
      
    • gewichtstoename > 5% tov uitgangsgewicht
      
• aanvullende diagnostiek:
  
  • echografie van de lever is zelden behulpzaam
    
    • omkering van de portale flow is een laat verschijnsel
      
    • een verhoogde porto-hepatische veneuze gradiënt heeft een hoge specificiteit en PPV, maar een sensitiviteit van slechts 52%
      
  • een leverbiopt is geassocieerd met hoge kans op bloedingen, middels transjugulaire procedure is dit lager
    
• differentiaal diagnose: cholangitis, virale/fungale hepatitis en medicamenteuze hepatotoxiciteit, na allo: GVHD van de lever
  
• classificatie
  
  • mild: laboratoriumafwijkingen, milde symptomatologie, geen therapeutische interventie nodig (dus geen diuretica, water en zout beperking, geen pijnstilling), mortaliteit: op dag 100 9%.
    
  • matig: uitgesproken symptomatologie, therapeutische interventie, geen multiorgaan falen, mortaliteit 23% op dag 100
    
  • ernstig: multiorgaan falen gedefinieerd als renale, pulmonale en/of centraal zenuwstelsel-dysfunctie, mortaliteit zeer hoog: 98% op dag 100
    
• behandeling
  
  • gezien lage incidentie profylaxe niet aangeraden
    
  • niet-ernstige VOD
    
    • beperken van de intake van water en zout
      
    • eventueel ontwateren m.b.v spironolacton oraal en/of furosemide i.v. op geleide van mate van overvulling
      
    • handhaven van hematocriet >30%
      
  • ernstige VOD: defibrotide mogelijk effectief, kan overwogen worden
    
  • toedieningsprotocol defibrotide:
    
    • startdosis 10 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses, 2 uur per dosis
      
    • dosis na 1 dag ophogen tot 25 mg/kg/dag
      
    • behandelingsduur: in principe 14-21 dagen, tenzij bijwerkingen optreden
      
    • trombocyten minimaal boven 20 houden
      
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn VOD
  

Zie het aparte protocol DIS

• kan optreden na HD cyclofosfamide en ifosfamide door toxische metaboliet acroleine in de blaas
  
• met de huidige protocollen (met o.a. hyperhydratie en profylaxe met uromitexan) wordt deze complicatie bijna niet meer gezien
  
• symptomen: pijnlijke mictie, bloederige urine, koliekpijnen, urineretentie als stolsels obstructie geven
  
• onderzoek:
  
  • urinesediment en kweek: cito gram, banale kweek, virale kweken (HSV, CMV), na allogene SCT: PCR adenovirus en BK virus (urine en perifeer bloed)
    
  • op indicatie naar andere verwekkers zoeken
    
  • volledig bloedbeeld en stollingsstatus (APTT, PTT, fibrinogeen)
    
  • nierfunctie en electrolyten
    
  • echo nieren/blaas
    
  • i.c.c. uroloog voor eventuele cystoscopie en inbrengen spoelcatheter (m.n. bij stolsels)
    
• beleid:
  
  • cyklokapron is gecontraindiceerd
    
  • sluit infecties en ernstige stollingsstoornissen uit (en evt. tumorinfiltratie blaas)
    
  • houd trombocytengetal >30
    
  • bij niet-ernstige hemorrhagische cystitis: hyperhydratie waarbij gestreefd moet worden naar een urineproduktie van 100 ml/uur
    
  • bij ernstige hemorrhagische cystitis: inbrengen van spoelcatheter door de uroloog, blaasspoelen, en overleg met uroloog over andere behandelopties
    
• referentie: AMC/AUMC-richtlijn hemorrhagische cystitis
  

• neurologische complicaties na AuSCT zijn zeldzaam
  
• in een studie hierna was de incidentie 3,2%
  
• de complicaties betroffen o.a.:
  
  • infectie
    
  • hersenbloeding
    
  • delier
    
  • medicamenteuze encefalopathie met epilepsie
    
• referenties:
  
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9885329
    
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6022482/
    

• een aantal cardiale aandoeningen komt vaker voor na AuSCT
  
• hartfalen
  
  • risicofactoren zijn: hypertensie en diabetes
    
  • acute daling LVEF
    
    • binnen maand, vaak reversibel, ook bij pre-existent normale LVEF (Chung, Heart, 2008)
      
    • >10% stijging pro-BNP en troponine bij 30% van de patienten en bij deel klinisch manifest
      
    • wordt ook gezien na mobilisatie middels cyclofosfamide (Zver, Int J Hematol, 2008)
      
  • semi-acuut hartfalen (<30 maanden na AuSCT)
    
    • beschreven bij 8% van de patienten (Gul, Leukemia & Lymphoma, 2015)
      
    • vaak goed behandelbaar
      
    • klein deel kreeg tevoren cyclofosfamide of anthracyclinen
      
  • chronisch hartfalen
    
    • belangrijkste risicofactor: expositie aan anthracyclinen
      
    • 5% met 5 jaar en 10% met 15 jaar (Armenian, Blood, 2011)
      
• atriumfibrilleren
  
  • bij HDM vanwege MM beschreven bij 27% (Sureddi, Ther Adv in Cardiovasc Dis, 2012)
    
  • mediaan: 14 dagen na AuSCT
    
  • risicofactoren: hartfalen, nierfunctiestoornis, HT, atriumdilatatie
    
• zie referenties
  

• kenmerken HLH: cytopenie, koorts, splenomegalie, hemofagocytose, verhoogd ferritine, leverproefstoornis, hypertriglyceridemie
  
• HLH is zeer zeldzaam maar wel beschreven na autologe stamceltransplantatie
  
• voor situatie na SCT specifieke diagnostische criteria beschreven (Takagi, BJH, 2009)
  
  • vereist 1 major criteria en 4 minor criteria
    
    • major
      
      1. engraftment failure, delayed engraftment or secondary engraftment failure after SCT
         
      2. histopathological evidence of hemophagocytosis
         
    • minor: high-grade fever, hepatosplenomegaly, elevated ferritin and elevated serum LDH
      
    • echter gebaseerd op patienten na allogene stamceltransplantatie
      
• specifiek na AuSCT succesvolle behandeling middels IVIg beschreven (Ostronoff, BMT, 2006)
  
• kliniek vaak foudrayant en prognose matig (Ishii, Int J Hematol, 2007)
  
• zie voor meer details de richtlijn HLH
  
• referenties
  
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516033
    
  • http://www.bloodjournal.org/content/128/22/4617?sso-checked=true
    
  • https://www.nature.com/articles/1705329