TMA (minus TTP)

Inhoudsopgave

Terug naar beginpagina de-heer.eu.

1 Definities

  • MAHA (microangiopathie anemie) = NAIHA (niet-autoimmuun hemolyse) + fragmentocyten
  • idiopathische HUS en aHUS verlaten termen: onduidelijk, wisselende betekenis
  • TMA (trombotische microangiopathie) = MAHA + trombopenie

2 Onderzoek

  • anamnese, o.a.
    • koorts en neurologische klachten
    • aanwijzingen infectie: k.r.
    • alarmsyptomen maligniteit: bij TMA rugpijn / pulmonale klachten
    • diarree
    • medicatie
    • bekende HIV, zwangerschap, auto-immuunziekte, maligniteit, status na transplantatie
  • lichamelijk onderzoek: RR
  • algemeen lab plus
    • hemolyseparameters
    • HIV-test
    • evt. zwangerschapstest
    • aPTT / PT / D-dimeren
    • vitamine B12 / FZ (reti's laag)
    • cardiale enzymen (Hawkins et al.)
    • ANA/ENA/APS
  • ECG
  • PLASMIC score
  • DIS-score
  • op indicatie
    • ADAMTS13 en remmende antistoffen
    • CT thorax/abdomen en evt. beenmergonderzoek om maligniteit uit te sluiten
    • tekenen infectie: focusonderzoek, o.a. X-thorax, sediment en bloedkweken
    • bij buikpijn: amylase
    • bij diarree (ook indien bij familieleden): EHEC / Shiga-toxine op feces, evt "rectal swab" bij geen productie
    • bij ernstige HT of visusklachten: fundoscopie
    • bij neurologische klachten: CT/MRI hersenen
    • biopt: typische afwijkingen vaatwand en microvasculaire trombose?
  • stappenplan indien geen evidente diagnose bij presentatie:
    1. DIS?
    2. overweeg altijd eerst TTP gezien consequentie van ferese
      • diarree sluit diagnose niet uit: micro-infarcten
      • indien niet ernstig ziek en lage verdenking: uitstellen PEX
    3. verdacht voor Shiga-HUS of voor DITMA (beloop in uren / verdachte medicatie)?
    4. CT en BM-aspiraat: maligniteit?
    5. zeldzame erfelijke aandoening vitamine B12 metabolisme (MMACHC-gen)
      • m.n. bij jongeren: bepalen homocysteine en methylmalonzuur
      • of factor betrokken bij hemostase
    6. aanwijzingen complement-gemedieerde TMA: C3/C4↓, C3d↑, CH50
      • uitlokkend: BLWI, GE-itis, vaccinatie, zwangerschap (met name post-partum)
    7. diagnostiek aHUS

3 DD

  • primaire TMA
    • TTP: erfelijk of verworven
    • DITMA
    • Shiga-HUS
    • complement-gemedieerde TMA
    • erfelijke afwijkingen vitamine B12/hemostase
    • SP-HUS: infectie met Streptococcus pneumoniae
  • secundaire TMA
    • ernstige hypertensie (kan oorzaak TMA maar ook gevolg TTP zijn; TTP zelden nierfalen)
    • infectie: HIV, endocarditis, CMV, parvo
    • autoimmune disorders: SLE, aPS, SSc
    • SCT/orgaan transplantatie of afstoting (cave conditionering, immuunsuppressie)
    • DIS (met uitgebreide DD)
  • afhankelijk van kliniek
    • tijdens zwangerschap
      • zwangerschapsgerelateerd: ernstige preeclampsie/HELLP
      • ook: TTP, SLE
      • met name postpartum (en ernstige NF-stns): complement-gemedieerd –> geen ferese, eculizumab
      • verbetering in 3 uur – 3 dagen na partus: zwangerschapsgerelateerd
    • bij nierfunctiestoornis
      • acuut beloop: TTP minder waarschijnlijk
      • NF-stns echter niet voldoende argument om PEX achter te houden
      • chronisch beloop (weken – maanden): sterk verdacht DITMA (of aHUS)

4 Beleid

  • let op, eculizumab dialyseer je uit
  • secundaire TMA: in principe onderliggende oorzaak behandelen

5 TTP

6 Andere TMA's

6.1 DITMA

  • “incubatietijd” weken
  • zie lijst medicijnen
  • kan explosief belopen in uren hebben maar ook over maanden
  • beleid: stop medicatie, eculizumab te overwegen
  • pathofysiologie
    • immuungemedieerd: kinine (tonic, bitter lemon!), gemcitabine, oxaliplatin, quetiapine
    • toxiciteitgemedieerd:
      • cisplatin, gemcitabine, mitomycine, bleomycine, ciclosporine, tacrolimus
      • VEGF inhibitors (such as sirolimus and bevacizumab)
      • narcotica zoals oxymorphone and cocaine
      • IFN-α, OAC, ticlo/clopidogrel

6.2 Shiga-HUS

  • toxine geproduceerd door E.coli of Shigella
  • kliniek: vaak na buikpijn en bloederige diarree, 70% tijdelijk dialyse nodig
  • prognose:
    • acute mortaliteit 2-5%
    • hematologisch herstel vaak na 1-2 weken
    • 25% lange termijn-morbiditeit:
      • 2-3% chronische dialyse
      • HT
      • proteinurie
      • NF-stns
  • sensitiviteit diagnostiek
    • serologie (IgM op O-antigeen 0157:H7) van E.coli: beste
    • PCR toxine: 50%
    • 3x kweken op specifiek MacConkey medium: 30%
  • beleid
    • geen plasmawisseling
    • antibiotica onduidelijk, mogelijk nuttig
    • ondersteunig middels vocht en zouten, bloeddrukregulatie, transfusie
    • in principe geen trombocytentransfusie

6.3 C-HUS

  • erfelijk of verworven
  • 1e manifestatie kan op elke leeftijd
  • 50% DNA-afwijking in complement-systeem
  • kan recidiveren
  • prognose: wisselt afhankelijk van mutatie (soms grote kans op overlijden of nierfalen)
  • beleid:
    • eculizumab / PEX
      • vaak plasmaferese in afwachting van uitslagen
      • na 4 dagen geen effect en geen andere diagnose: overleg aHUS centrum
      • overplaatsing voor eculizumab: Legendre et al
    • uitlokkende factor tegengaan
    • agressieve bloeddrukcontrole

6.4 SP-HUS

  • m.n. bij kinderen
  • door S.pneumoniae aangemaakt neuraminidase zorgt voor expressie cryptisch T-antigeen op erytrocyt
  • dit reageert met (niet-irregulaire) antistoffen: positieve Coombs
  • beeld lijkt op DIS, soms positieve kweek, neuramidase-activiteit

6.5 B12

  • erfelijke afwijking vitamine B12-metabolisme
  • diagnostiek
    • lab: homocysteine verhoogd en methionine verlaagd
    • urine: methylmalonacidurie
  • behandeling: hydroxocobalamine, betaine, folinezuur

6.6 Hemostase

  • erfelijke afwijking betrokken bij hemostase
  • thrombomoduline, plasminogeen, diacylglycerol kinase epsilon

7 Referenties

Auteur: Koen de Heer

Created: 2020-11-23 ma 09:42