TMA (minus TTP)
Inhoudsopgave
Terug naar beginpagina de-heer.eu.
1 Definities
- MAHA (microangiopathie anemie) = NAIHA (niet-autoimmuun hemolyse) + fragmentocyten
- idiopathische HUS en aHUS verlaten termen: onduidelijk, wisselende betekenis
- TMA (trombotische microangiopathie) = MAHA + trombopenie
2 Onderzoek
- anamnese, o.a.
- koorts en neurologische klachten
- aanwijzingen infectie: k.r.
- alarmsyptomen maligniteit: bij TMA rugpijn / pulmonale klachten
- diarree
- medicatie
- bekende HIV, zwangerschap, auto-immuunziekte, maligniteit, status na transplantatie
- koorts en neurologische klachten
- lichamelijk onderzoek: RR
- algemeen lab plus
- hemolyseparameters
- HIV-test
- evt. zwangerschapstest
- aPTT / PT / D-dimeren
- vitamine B12 / FZ (reti's laag)
- cardiale enzymen (Hawkins et al.)
- ANA/ENA/APS
- hemolyseparameters
- ECG
- PLASMIC score
- DIS-score
- op indicatie
- ADAMTS13 en remmende antistoffen
- CT thorax/abdomen en evt. beenmergonderzoek om maligniteit uit te sluiten
- tekenen infectie: focusonderzoek, o.a. X-thorax, sediment en bloedkweken
- bij buikpijn: amylase
- bij diarree (ook indien bij familieleden): EHEC / Shiga-toxine op feces, evt "rectal swab" bij geen productie
- bij ernstige HT of visusklachten: fundoscopie
- bij neurologische klachten: CT/MRI hersenen
- biopt: typische afwijkingen vaatwand en microvasculaire trombose?
- ADAMTS13 en remmende antistoffen
- stappenplan indien geen evidente diagnose bij presentatie:
- DIS?
- overweeg altijd eerst TTP gezien consequentie van ferese
- diarree sluit diagnose niet uit: micro-infarcten
- indien niet ernstig ziek en lage verdenking: uitstellen PEX
- diarree sluit diagnose niet uit: micro-infarcten
- verdacht voor Shiga-HUS of voor DITMA (beloop in uren / verdachte medicatie)?
- CT en BM-aspiraat: maligniteit?
- zeldzame erfelijke aandoening vitamine B12 metabolisme (MMACHC-gen)
- m.n. bij jongeren: bepalen homocysteine en methylmalonzuur
- of factor betrokken bij hemostase
- m.n. bij jongeren: bepalen homocysteine en methylmalonzuur
- aanwijzingen complement-gemedieerde TMA: C3/C4↓, C3d↑, CH50
- uitlokkend: BLWI, GE-itis, vaccinatie, zwangerschap (met name post-partum)
- uitlokkend: BLWI, GE-itis, vaccinatie, zwangerschap (met name post-partum)
- diagnostiek aHUS
- DIS?
3 DD
- primaire TMA
- secundaire TMA
- ernstige hypertensie (kan oorzaak TMA maar ook gevolg TTP zijn; TTP zelden nierfalen)
- infectie: HIV, endocarditis, CMV, parvo
- autoimmune disorders: SLE, aPS, SSc
- SCT/orgaan transplantatie of afstoting (cave conditionering, immuunsuppressie)
- DIS (met uitgebreide DD)
- ernstige hypertensie (kan oorzaak TMA maar ook gevolg TTP zijn; TTP zelden nierfalen)
- afhankelijk van kliniek
- tijdens zwangerschap
- zwangerschapsgerelateerd: ernstige preeclampsie/HELLP
- ook: TTP, SLE
- met name postpartum (en ernstige NF-stns): complement-gemedieerd –> geen ferese, eculizumab
- verbetering in 3 uur – 3 dagen na partus: zwangerschapsgerelateerd
- zwangerschapsgerelateerd: ernstige preeclampsie/HELLP
- bij nierfunctiestoornis
- acuut beloop: TTP minder waarschijnlijk
- NF-stns echter niet voldoende argument om PEX achter te houden
- chronisch beloop (weken – maanden): sterk verdacht DITMA (of aHUS)
- acuut beloop: TTP minder waarschijnlijk
- tijdens zwangerschap
4 Beleid
- let op, eculizumab dialyseer je uit
- secundaire TMA: in principe onderliggende oorzaak behandelen
6 Andere TMA's
6.1 DITMA
- “incubatietijd” weken
- zie lijst medicijnen
- kan explosief belopen in uren hebben maar ook over maanden
- beleid: stop medicatie, eculizumab te overwegen
- pathofysiologie
- immuungemedieerd: kinine (tonic, bitter lemon!), gemcitabine, oxaliplatin, quetiapine
- toxiciteitgemedieerd:
- cisplatin, gemcitabine, mitomycine, bleomycine, ciclosporine, tacrolimus
- VEGF inhibitors (such as sirolimus and bevacizumab)
- narcotica zoals oxymorphone and cocaine
- IFN-α, OAC, ticlo/clopidogrel
- cisplatin, gemcitabine, mitomycine, bleomycine, ciclosporine, tacrolimus
- immuungemedieerd: kinine (tonic, bitter lemon!), gemcitabine, oxaliplatin, quetiapine
6.2 Shiga-HUS
- toxine geproduceerd door E.coli of Shigella
- kliniek: vaak na buikpijn en bloederige diarree, 70% tijdelijk dialyse nodig
- prognose:
- acute mortaliteit 2-5%
- hematologisch herstel vaak na 1-2 weken
- 25% lange termijn-morbiditeit:
- 2-3% chronische dialyse
- HT
- proteinurie
- NF-stns
- 2-3% chronische dialyse
- acute mortaliteit 2-5%
- sensitiviteit diagnostiek
- serologie (IgM op O-antigeen 0157:H7) van E.coli: beste
- PCR toxine: 50%
- 3x kweken op specifiek MacConkey medium: 30%
- serologie (IgM op O-antigeen 0157:H7) van E.coli: beste
- beleid
- geen plasmawisseling
- antibiotica onduidelijk, mogelijk nuttig
- ondersteunig middels vocht en zouten, bloeddrukregulatie, transfusie
- in principe geen trombocytentransfusie
- geen plasmawisseling
6.3 C-HUS
- erfelijk of verworven
- 1e manifestatie kan op elke leeftijd
- 50% DNA-afwijking in complement-systeem
- kan recidiveren
- prognose: wisselt afhankelijk van mutatie (soms grote kans op overlijden of nierfalen)
- beleid:
- eculizumab / PEX
- vaak plasmaferese in afwachting van uitslagen
- na 4 dagen geen effect en geen andere diagnose: overleg aHUS centrum
- overplaatsing voor eculizumab: Legendre et al
- vaak plasmaferese in afwachting van uitslagen
- uitlokkende factor tegengaan
- agressieve bloeddrukcontrole
- eculizumab / PEX
6.4 SP-HUS
- m.n. bij kinderen
- door S.pneumoniae aangemaakt neuraminidase zorgt voor expressie cryptisch T-antigeen op erytrocyt
- dit reageert met (niet-irregulaire) antistoffen: positieve Coombs
- beeld lijkt op DIS, soms positieve kweek, neuramidase-activiteit